ACS患者T波峰-末間期在心率減速力和連續心率減速力危險分層的意義*

林曉明 楊希立 賴玉瓊 高耀銘 劉宇清

(佛山市第一人民醫院，廣東 佛山 528000)

近年來由于心電生理、心肌細胞電生理的研究發展，對T波的形成機制有了進一步的認識，由以往認為的溫度壓力學說到目前的心室跨壁復極離散度學說，T波峰-末間期(Tpeak-Tend interval,Tpe)作為反映跨壁復極離散度的指標而引起國內外學者的關注[1]。心率減速力(Deceleration capacity of rate,DC)和連續心率減速力(Heart rate deceleration runs,DRs)是近年由德國Genrg Schmidt提出的檢測迷走神經張力的新技術[2-3]，能定量檢測心源性猝死的高低危患者，而Tpe可以預測惡性室性心律失常的發生，對患者的危險分層有一定的輔助作用。DC、DRs和Tpe分別從自主神經和跨壁復極離散度的不同角度分析危險程度而形成互補，兩者聯合應用可提高急性冠脈綜合征(Acute coronary syndroms,ACS)患者的危險識別。因此，本研究我們通過對ACS患者的Tpe、DC和DRs進行檢測，旨在探討Tpe在DC和DRs危險分層的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年6月～2021年11月在我院心內科住院的ACS患者275例進行24 h動態心電圖監測和十二導聯心電圖檢查，其中急性心肌梗死(AMI組)患者173例(ST段抬高型心肌梗死138例和非ST段抬高型心肌梗死35例)；不穩定型心絞痛(UAP組)患者102例；另選取健康者100例(健康對照組)。AMI診斷標準：所有患者均符合2007年ESC/ACC/AHA/EHS/WHO聯合頒布指南中的AMI診斷標準。UAP診斷標準：符合《不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]診斷標準。排除標準：①心房顫動、心房撲動和植入起搏器患者。②心肌病、心肌炎、心包炎、心臟瓣膜病等器質性心臟病患者。③病竇綜合征及房室傳導阻滯患者。④嚴重肝、腎疾病及電解質紊亂患者。⑤甲狀腺功能亢進患者。⑥接受膽堿能受體阻滯治療患者等。本研究經醫院倫理委員會審查，其內容符合醫學倫理規范和要求。

1.2 研究方法

1.2.2 DC和DRs檢測方法 采用深圳博英BI9900系列動態心電圖工作站進行24 h動態心電圖監測，經專門軟件脫機分析，用適宜頻率對各通道進行采樣，通過自動分析計算得出DC及DRs值。記錄DRs中的DR2、DR4、DR8。DR2為在連續3個心動周期中相對第1個心動周期后2個心動周期連續發生心率減速情況；DR4為在連續5個心動周期中后4個心動周期連續發生心率減速情況；DR8為在連續9個心動周期中后8個心動周期連續發生心率減速情況。DC測量值見圖1。制成不同DRs值的順序圖見圖2。

圖1 以心動周期RR值為縱坐標的DC值測量圖Figure 1 DC value measurement graph with cardiac cycle RR value as ordinate

圖2 以心動周期RR值為縱坐標的心動周期排序Figure 2 The cardiac cycle was sorted with the cardiac cycle RR as the ordinate注：A.各個RR間期的數值；B.以心動周期RR值為縱坐標的DRs值順序圖

1.3 分組及危險分層

1.3.1 根據DC危險分層分組 根據高危DC≤2.5 ms，中危DC=2.6～4.5 ms，低危DC>4.5 ms將AMI組和UAP組分為高危組、中危組和低危亞組。

1.3.2 根據DRs危險分層分組 根據DR4 相對值≤0.05%的患者為高危；DR4>0.05%，且 DR2≤5.4%或DR8≤0.005%的患者為中危；DR2>5.4%，且 DR4>0.05%，DR8>0.005%的患者為低危將AMI組和UAP組分為高危組、中危組和低危組。

2 結果

表1 各組治療前后比較Table 1 Comparison of DC, DRs, Tpe, and before and after treatment in each group

表2 AMI組和UAP組中室性心律失常組與非室性心律失常組各指標比較Table 2 Comparison of indicators with the ventricular arrhythmia group and non- the ventricular arrhythmia group in the AMI group and the UAP group

表3 根據DC危險分層AMI組和UAP組各組參數比較Table 3 Comparison of the paramenters with the AMI group and the UAP group according to DC in the risk stratification

表4 根據DRs危險分層AMI組、UAP組各組參數比較Table 4 Comparison of the paramenters with the AMI group and the UAP group according to DRs in the risk stratification

2.5 根據Pearson分析法計算出AMI組DC與Tpe的相關性 DC與Tpe呈顯著負相關(r=-0.784，P<0.01)；DR2、DR4、 DR8 與Tpe呈顯著負相關(r分別為-0.647、-0.763、-0.796，均P<0.01)。DC與Tpe呈顯著負相關(r=-0.728，P<0.01)；DR2、DR4、 DR8 與Tpe呈顯著負相關(r分別為-0.628、-0.736、-0.765，均P<0.01)。

3 討論

臨床研究已證實迷走神經損傷與循環系統疾病的發生、發展及疾病轉歸密切相關[5]。24 h動態心電圖檢測ACS患者危險分層已經運用很多年，通過對各參數的評估能檢測心臟自主神經功能，尤其對心肌梗死患者發生心臟性猝死有著重要的預測價值[6]。DC是一種定量評估受檢者迷走神經張力高低的新的心電學指標[7]，通過提取和檢測心動周期中的調節痕跡，分析測定24 h心率整體趨向性和減速能力，從而進行危險分層篩選心臟性猝死的高?；颊遊8]，而DRs則反映了多個心動周期的連續減速，是竇性心律在短時間內受迷走神經調節的具體表現，前后兩者形成了互補[9]，DC和DRs減弱提示患者心源性猝死的風險增高。Tpe指T波頂峰至T波終末之間的一段時期，可以反映跨壁復極離散度，是預測室性心律失常的一項重要指標[1]，Tpe延長與室性心律失常呈正相關[10]。Tpe是從跨壁復極離散度與惡性室性心律失常相關性進行分析，而DC和DRs則從自主神經與心血管事件的相關性進行研究，兩者聯合應用可提高ACS患者的風險識別度。

心室肌由心外膜細胞、心內膜細胞和中層M細胞組成，M細胞動作電位時程最長，其次是心內膜細胞，心外膜細胞動作電位時程最短，從而形成不同心肌細胞動作電位的差異而形成跨壁復極離散度，其形成機制與迷走神經功能狀態有關[17]。有關學者研究[18]發現在心肌缺血時心肌細胞復極紊亂，心肌細胞間出現電位差，跨壁復極離散度增大，如果刺激交感神經容易觸發室性心律失常，然而此時刺激迷走神經卻不會增加跨壁復極離散度，不會引起心律失常，說明迷走神經能穩定缺血區域的電活動，抑制室性心律失常的發生，提示Tpe增大迷走神經張力低下。本研究結果顯示，Tpe與DC、DRs呈負相關，說明跨壁復極離散度與迷走神經張力呈負性關系，迷走神經張力越低，跨壁復極離散度越大，心電越不穩定，室性心律失常發生率越高，與以上學者的研究試驗一致。

4 結論

ACS患者在DC、DRs危險分層中DC、DRs越小，迷走神經張力越低，患者越高危，Tpe越大，跨壁復極離散度越大，心血管事件發生率越高。DC、DRs與Tpe呈顯著負相關，可形成互補，聯合應用可提高ACS高?；颊叩淖R別度；DC、DRs和Tpe是ACS高?；颊叩念A測因子。