鹽酸羥考酮聯合丙泊酚用于無痛纖支鏡麻醉的效果*

蔣維香 邱燕 魏小珍 張嬌 李雪寒 韓青兵 王儒蓉

(四川大學華西醫院 1.麻醉科；2.呼吸科,四川 成都 610041)

纖支鏡檢查對肺部疾病具有重要的診斷意義。同時，在所有內窺鏡檢查中，纖支鏡檢查具有較強的刺激，且檢查結束后患者多有咽喉不適和嗆咳反應[1]。無痛纖支鏡的開展既能夠減少患者的傷害性刺激，消除患者的恐懼心理，同時也讓患者能夠很好的耐受操作，使檢查者更易進行操作。既往用于無痛纖支鏡檢查的全麻藥物主要是丙泊酚聯合舒芬太尼[2]，但由于麻醉效果欠佳，患者檢查過程中仍存在躁動和術后劇烈嗆咳甚至導致嚴重的心腦血管事件[1]。羥考酮是一類新型的阿片類激動劑，可以同時激動μ和κ受體，具有起效快，鎮痛作用強的優點[3]。目前羥考酮在無痛纖支鏡中應用的研究報道較少，因此本研究擬探討其在無痛纖支鏡中的麻醉效果，以期能夠提高無痛纖支鏡的麻醉質量，減少患者的不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會同意批準，批準號2020審(1214)號。納入2021年5月～2022年3月到我院行無痛纖支鏡檢查的患者85例。年齡18～65歲，BMI 18～24 kg/m2，美國麻醉醫師協會分級評估(American society of anesthesiologists，ASA) Ⅰ～Ⅱ級。本次研究前6個月未實施過無痛纖支鏡檢查。排除標準：①急性或嚴重支氣管哮喘、支氣管炎等。②器質性心臟疾病、高血壓及心律失常等。③嚴重的肝腎疾病。④顱內占位、顱內動脈瘤或近半年內發生過顱內出血以及器質性腦損害者。⑤通氣困難或插管困難以及明顯呼吸困難者。⑥術前有嚴重的認知功能損害。⑦既往麻醉藥物過敏。⑧既往藥物濫用或酒精成癮者。⑨家族惡性高熱史。⑩拒絕參與試驗者。文化程度較低不能配合調查者。已經參與其他臨床試驗者。受試者的退出標準：①患者試驗過程中出現任何嚴重不良反。②患者或家屬要求退出試驗。本試驗的樣本量計算是以術后咳嗽評分為主要觀察指標，根據文獻報道術后咳嗽評分為1.65分[4]，按照評分降低10%有臨床意義，設置α=0.05且檢驗效能80%來計算樣本量為85例。

1.2 研究方法 通過電腦隨機分組序列號將受試者隨機分至對照組或觀察組。檢查當日，由一名護士記錄受試者的基本資料并根據患者分組情況準備藥物。受試者檢查前至少禁食禁飲8 h，入室后監測生命體征并予以面罩吸氧5 L/min，建立靜脈通道后給予長托寧0.01 mg/kg。對照組受試者予以1.5 mg/kg的丙泊酚和舒芬太尼0.15 μg/kg，觀察組予以1.5 mg/kg的丙泊酚和0.1 mg/kg的羥考酮。兩組受試者入睡后均給予2 mg/kg的司可林，待肌顫結束后放置喉罩連接螺紋管進行機械通氣，呼吸參數設置為Vt 6～8 mL/kg，RR 12～16 bpm(根據呼末二氧化碳調節呼吸參數)，氧流量5 L/min。纖支鏡通過特制的一次性螺紋管接頭進入口腔，經過聲門時采用2%的利多卡因3 mL進行表面麻醉。如檢查未結束患者自主呼吸恢復或喉罩移位，則繼續追加司可林0.5 mg/kg和丙泊酚0.5 mg/kg。如患者出現嗆咳反應，心率和血壓明顯上升，則暫停操作，兩組均追加舒芬太尼0.05 μg/kg后再繼續檢查。如患者術中血壓或心率較入室時增加20%以上但無明顯嗆咳和躁動，給予佩爾地平或艾司洛爾處理。如心率<50 bpm，收縮壓<90 mmHg，則給予阿托品或間羥胺予以對癥處理。當待檢查結束后患者恢復規律自主呼吸后拔除喉罩送麻醉恢復室觀察至少半小時。患者的數據收集由一位麻醉護士完成，術中的麻醉管理和數據分析則由完全不清楚分組的麻醉醫師完成，纖支鏡的檢查則由操作熟練的醫師完成。

1.3 觀察指標 記錄患者檢查前(T0)、纖支鏡經過聲門(T1)、經過氣管隆突或狹窄處(T2)以及退出纖支鏡(T3)和檢查結束后半小時(T4)的生命體征，包括心率(Heart rate，HR)、平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)和氧飽和度(Pulse oxygen saturation，SPO2)，其中血壓的監測采用無創連續測壓法以保證在各時間點實時記錄平均動脈壓；記錄術中追加舒芬太尼的例數和劑量以及患者的檢查時間和蘇醒時間(檢查結束到患者清醒拔除喉罩的時間，表現為可以遵囑進行肢體活動和睜眼、張口伸舌)；分別記錄患者術中、蘇醒即刻和檢查結束后半小時的咳嗽評分(1分：無咳嗽；2分：輕微咳嗽，不超過兩次以上的連續咳嗽，3分：中度咳嗽，3～5次的連續咳嗽；4分：嚴重咳嗽，5次以上的連續咳嗽。躁動評分(1分：無反應；2分：面部輕微扭曲；3分：面部嚴重扭曲；4分：張口抗議；5分：頭部或肢體扭動)。分別記錄患者蘇醒即刻和檢查結束后半小時的疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)評分(0分：無痛，1～3分：輕度疼痛，4～6分，中度疼痛，7～9重度疼痛，10分：難以忍受的疼痛即劇痛)和Ramsay評分(1分：患者焦慮、不安或煩躁；2分：患者合作、定向力良好或安靜；3分：患者僅對命令有反應；4分：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷；5分：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍；6分：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反應)。記錄術后不良事件的發生情況，包括術后呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈、嗆咳及出血等。隨訪患者和術者對麻醉效果的滿意度，如滿意且愿意下次麻醉繼續采用本次麻醉方式記錄為1，否則記錄為0。

2 結果

2.1 一般資料 本研究納入85例患者，無患者中途退出試驗，對照組男性26例，女性16例；觀察組男性29例，女性14例。兩組受試者在性別比例、年齡及體重方面比較差異無統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of baseline between the two groups

2.2 患者麻醉藥量及檢查時間和蘇醒時間的比較 兩組患者的纖支鏡檢查時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組的麻醉蘇醒時間較對照組明顯延長(P<0.01)；兩組患者使用的丙泊酚總量和追加舒芬太尼患者的平均追加劑量差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組追加舒芬太尼的例數明顯少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉藥用量及檢查時間和蘇醒時間的比較Table 2 Comparison of anesthetics dosage, examination time and recovery time between the two groups

2.3 患者圍術期血流動力學的比較 兩組患者在檢查前的HR、MAP和SPO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。纖支鏡檢查均導致兩組患者不同程度的HR和MAP升高，且在經過氣管隆突或狹窄處時(T2)升高最為顯著(P<0.05)。此外，對照組在T2時間點的HR和MAP也顯著高于觀察組(P<0.05)，且在檢查結束后(T3)的MAP仍顯著高于觀察組(P<0.05)。雖然對照組的SPO2有所降低，但與觀察組相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者檢查過程中的生命體征變化Table 3 Changes of vital signs in the two groups during examination

2.4 患者圍術期咳嗽、躁動、鎮靜及疼痛評分的比較 兩組患者術前的咳嗽評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術中的咳嗽評分和躁動評分均顯著低于對照組(P<0.05)。檢查結束后蘇醒即刻兩組患者的躁動評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組的咳嗽評分、Ramsay評分和VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，且術后半小時的VAS評分仍顯著低于對照組(P<0.05)。而其他評分在術后半小時比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者蘇醒即刻的躁動評分和咳嗽評分顯著低于其他時刻，而Ramsay評分顯著高于術后半小時(P<0.05)，但VAS評分在各時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)。此外，對照組患者蘇醒即刻的咳嗽評分顯著高于術后半小時，而躁動評分顯著低于術中(P<0.05)，但Ramsay評分在各時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者各時間點的咳嗽、躁動、鎮靜及疼痛評分比較分)Table 4 Comparison of the incidence of cough and restlessness, sedation and pain scores between the two groups at each time point

2.5 患者不良事件及患者和術者滿意度的比較 兩組患者均未發生氣胸。對照組患者圍術期出血和支氣管痙攣的發生率比觀察組高，而觀察組頭暈和呼吸抑制的發生率高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。此外，無論是患者還是操作者都對觀察組的麻醉方式更滿意，滿意度評分均高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者圍術期不良事件及術后滿意度比較Table 5 Comparison of perioperative adverse events and postoperative satisfaction between the two groups

3 討論

隨著呼吸系統疾病的發生率逐年增加，行纖支鏡檢查的患者也隨之增加。最初的纖支鏡檢查是通過霧化吸入利多卡因在局麻下完成，這種方式更耗時且霧化效果受患者的吸入深度和吸入時間等影響可能導致局麻效果不明顯，因此對黏膜下的組織活檢和檢查時間延長可能導致患者因嗆咳和疼痛而難以配合檢查[5]。單純的鎮靜藥物可能導致患者出現呼吸抑制和氧飽和度降低，且對疼痛刺激不能耐受[2,6]。因此，目前臨床上纖支鏡檢查多采用靜脈麻醉的方式[7]，且指南推薦采用阿片類藥物聯合鎮靜藥物的麻醉方案[8]，但多種麻醉藥物聯合應用均未取得良好的效果，術中仍有不同程度的咳嗽和躁動甚至中斷檢查[9-10]。因此如何保證患者的麻醉深度的同時又讓患者能夠在短時間內快速蘇醒是亟待解決的問題。

雖然舒芬太尼的鎮痛效價比羥考酮更強[11]，但相較舒芬太尼只單純激動μ受體，羥考酮是一種半合成的μ和κ阿片受體激動劑，對軀體痛和內臟痛都具有良好的鎮痛作用[12]。羥基酮不僅可以激活中樞神經系統突觸前神經末梢的μ受體發揮廣泛的鎮痛作用[13]，還可通過作用于氣管支氣管上的κ受體，有效減輕內臟痛[14]，因此術后的VAS評分顯著降低。女性患者、操作時間延長以及氣管內活檢是導致患者疼痛和強烈咳嗽的關鍵因素[15-17]。肺泡灌洗和組織活檢比普通檢查耗時更長，且纖支鏡在經過隆突或氣管狹窄處對患者刺激較大，尤其是支氣管結核的患者氣管內多發肉芽腫需多處活檢，疼痛刺激更大[1,15]。兩組患者性別、檢查類型和疾病類型比較無差異，研究結果也證實在T2時間點的血流動力學指標較術前明顯升高，且對照組比觀察組明顯升高。雖然兩組患者都有追加舒芬太尼，但觀察組的追加例數和平均劑量都顯著少于對照組，說明羥考酮在纖支鏡檢查中發揮了更好的鎮痛作用，明顯抑制了纖支鏡檢查引起的血流動力學波動。

文獻報道纖支鏡檢查中嗆咳發生率約5.3%[1]，嚴重的嗆咳不僅影響術者的操作，甚至可能導致支氣管平滑肌收縮痙攣和氣管內創面出血等嚴重不良后果。同時，過度咳嗽也會增加其他系統的并發癥包括心腦血管意外等[18]，而羥考酮可以作用于延髓的咳嗽中樞從而起到鎮咳作用[19]。觀察組患者術中及術后的咳嗽評分明顯低于對照組。舒芬太尼作用時間較短，但起效快[20]，術中藥物追加均采用舒芬太尼能夠快速抑制患者的疼痛刺激并減少躁動。同既往研究結果一致[21]，觀察組患者蘇醒時間較對照組明顯延長，但本試驗采用0.1 mg/kg的試驗劑量，患者的蘇醒時間為2.5 min左右，因此并無顯著的臨床意義。Tao等[22]發現羥考酮較舒芬太尼術后惡心嘔吐的發生率減少了13.5%，但在本研究中兩組患者的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。此外，由于本研究的樣本量計算并不是基于不良事件發生率，因此對照組術后的出血和喉痙攣/支氣管痙攣等不良事件發生率雖在數字上高于觀察組，但兩組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)，這需擴大樣本量進行進一步的臨床試驗。

4 結論

鹽酸羥考酮聯合丙泊酚用于無痛纖支鏡麻醉具有更好的的鎮痛效果，血流動力學更穩定，顯著減少了患者術中的躁動和咳嗽以及術中追加麻醉藥用量，明顯提高了患者和術者的滿意度。