何青松 唐婕 徐路 陳堅 賈曉燕

(達州市中心醫院 1.急診科;2.護理部，四川 達州 635000)

嚴重多發傷是指在同一致傷因子作用下，引起身體兩處或兩處以上解剖部位或臟器的嚴重創傷，其中至少有一處損傷可危及生命。嚴重多發傷不同于多處傷，前者是兩個以上的解剖部位或臟器遭受嚴重創傷，后者是同一部位或臟器有兩處以上的損傷[1]。液體復蘇作為常用的嚴重多發傷搶救方式，其目的是快速恢復患者的循環血容量，確保各種器官和組織的血液灌注，以便及時進行手術治療[2-3]。然而，臨床實際應用發現，針對創傷性失血性休克患者，活動性出血停止前快速補液會將血液稀釋，降低凝血因子的含量，導致出血加重，使得凝血功能異常[4]。限制性液體復蘇是臨床近年來提出一種新的復蘇理念[5]。臨床實踐證明，限制性液體復蘇能有效控制活動性出血，以維持允許范圍內的血壓，從而確保各種器官和組織的血液供應[6]。損傷控制性復蘇策略是機體有活動性出血的創傷性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個較低水平范圍內，從而完成徹底止血的一種策略。此外，當前臨床關于嚴重多發傷的液體復蘇相關研究主要集中于液體復蘇對患者康復效果的影響，基于此，本文分析了2018年7月～2021年7月我院收治的412例嚴重多發傷患者，采用限制性液體復蘇和損傷性控制復蘇策略對患者采取損傷控制性復蘇后的預后影響因素進行分析，以期為臨床制定或調整后續干預方案提供客觀參考依據，最大程度保證患者的良好轉歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取于2018年7月～2021年7月在本院急診科就診的412例嚴重多發傷患者的臨床資料進行分析，根據干預方案將患者分為對照組和觀察組，各206例。其中對照組采用積極液體復蘇配合損傷控制性手術方式治療，觀察組采用損傷控制性復蘇策略方式治療。納入標準：①符合2013版《多發傷病歷與診斷:專家共識意見》中關于嚴重多發傷相關標準[7]。②收縮壓≤90 mmHg，或剩余堿<-3 mmol/L。③創傷嚴重度評分(ISS)≥16分。④完成3個月隨訪。排除標準:①伴有惡性腫瘤。②存在免疫性疾病。③存在凝血功能障礙。④入院前14 d服用過對凝血功能產生影響的藥物。⑤存在血液病史。⑥研究期間因感染等非多發傷因素死亡者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 入院后，醫師迅速評估損傷情況，為氣道阻塞的患者插管，并迅速建立外周靜脈通路。對照組：積極液體復蘇配合損傷控制性手術。將膠體溶液和晶體溶液按1∶3的比例配制成復蘇液，快速大量輸注，參照患者具體狀況調節輸注速度，將平均動脈壓維持于80～90 mmHg以上，每種膠體溶液的輸注劑量需在前24 h內達到500～1500 mL。濃縮紅細胞和血漿與復蘇液同時輸注。損傷控制手術在復蘇初期決定，患者在初始復蘇后進行手術。操作步驟：在條件允許的情況下，對創傷患者在損傷部位進行保溫處理。到達急診室后，體溫明顯較低者，應靜脈注射溫熱血和液體。術后被送往重癥監護病房(Intensive care unit，ICU)，病情穩定后進行確定性手術。觀察組：采用損傷控制性復蘇策略(限制性液體復蘇+損傷控制性手術+止血性復蘇)。快速輸注乳酸鈉林格氏液進行復蘇，輸注量取決于維持在約80 mmHg的收縮壓。初步復蘇后，通過超聲檢查評估胸腹損傷程度，并在患者血流動力學穩定后進行全身CT掃描。創傷超聲檢查陽性者送往手術室進行損傷控制手術和止血復蘇。損傷控制的手術方法與對照組相同。止血復蘇是在液體復蘇開始注入紅細胞時，輸入新鮮冰凍血漿、血小板和冷沉淀，充分補充凝血因子，然后將患者轉移到ICU繼續止血復蘇，糾正死亡三聯征，即體溫不升(<35℃)、凝血機制紊亂(凝血酶原時間>18 s或纖維蛋白原<1.5 g/L或血小板計數<50×109/L)、代謝性酸中毒(pH值<7.3、HCO3-<14 mmol/ L、剩余堿值<-8)。創傷超聲檢查陽性的患者迅速送往手術室進行損傷性控制手術，以控制大出血，同時進行止血復蘇。所有患者在病情穩定后進行確定性手術。

1.3 觀察指標

1.3.1 凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、剩余堿和乳酸水平 采集兩組治療后外周靜脈血，采用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司提供的BS-600全自動生化分析儀測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、剩余堿(BE)、乳酸(LA)水平。

1.3.2 生存情況 兩組患者隨訪90 d，對出院后10 d內未至醫院復診的患者電話隨訪。終點事件為因嚴重多發傷死亡。其中嚴重多發傷死亡者作為死亡組，未死亡者作為存活組，觀察并統計兩組的生存天數。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料 兩組患者性別、年齡、受傷至控制性手術時間、ISS、 GCS評分、D-二聚體水平、嚴重多發傷損傷類型臨床一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料比較Table 1 Comparison of clinical general data between the two groups

2.2 兩組患者補液量及血漿、紅細胞輸注量比較 觀察組乳酸鈉林格氏液輸注量、血漿輸注量高于對照組，膠體溶液輸注量、濃縮紅細胞輸注量低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者補液量及血漿、紅細胞輸注量比較Table 2 Comparison of rehydration volume, plasma and erythrocyte infusion volume between thetwo groups

2.3 兩組患者的PT、APTT、BE、LA水平比較 治療后觀察組PT、APTT、LA水平均低于對照組(P<0.05)，BE水平高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的PT、APTT、BE、LA水平比較Table 3 Comparison of Pt, APTT, be and La levels between the two groups

2.4 兩組患者的生存情況分析 經3個月的隨訪，觀察組患者共死亡4人，平均生存時間為(40.16±5.23)d；對照組患者共死亡8人，平均生存時間為(30.26±2.06)d。觀察組患者生存情況優于對照組，生存時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者的Kaplan-Meier生存曲線Figure 1 Kaplan Meier survival curve of two groups

2.5 影響嚴重多發傷患者預后生存的單因素分析 不同年齡、受傷至控制性手術時間、ISS評分、輸血量、補液量、是否休克的生存患者和死亡患者的比例比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 影響嚴重多發傷患者預后生存的單因素Table 4 Single factor affecting the prognosis and survival of patients with multiple injuries

2.6 影響嚴重多發傷患者預后生存的多因素Logistic回歸分析 定義預后生存(“生存組”=1，“死亡組”=2)，將單因素分析結果中存在差異的變量年齡、受傷至控制性手術時間、ISS、補液量、輸血量、是否休克的生存時間納入Logistic回歸分析模型，結果顯示，年齡、受傷至控制性手術時間、ISS評分、是否休克、補液量、輸血量為嚴重多發傷患者預后生存的獨立影響因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響嚴重多發傷患者預后生存的多因素logistic回歸分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of prognosis and survival in patients with multiple injuries

3 討論

研究報道指出，超過50%的嚴重多發傷患者會出現失血性休克，導致代謝紊亂和組織缺氧；超過10%的創傷性死亡是由失血性休克引起的[8]。嚴重多發傷患者通常會伴有凝血功能異常和代謝性酸中毒，改善凝血功能異常是患者復蘇的難點[9]。對于嚴重多發傷患者的治療，傳統方法是快速、大量補充液體，積極進行液體復蘇，恢復有效循環血容量，使患者生命體征迅速恢復或接近正常，以確保各器官的血液灌注[10]。盡管積極液體復蘇在此類患者的臨床搶救中有一定效果，但對于出血控制不住的患者，早期大量補液可能導致血管收縮，血栓移位，增加出血、凝血功能下降和代謝紊亂的風險，提高患者死亡率。此外，大量補液也會導致血液稀釋，影響止血效果[11]。

損傷控制性復蘇的概念最早由國外研究者提出，在損傷控制性手術理念的指導下，對嚴重腹部創傷患者分期手術，療效顯著[12]。后來，一些學者以嚴重創傷患者為研究對象，基于損傷控制性手術復蘇的理念，強調對低體溫、酸中毒及凝血病等致死三要素及時控制和處理，其中，以凝血病的控制和處理尤為重要，通過采用“簡化手術-限制性液體及止血性復蘇-確定性手術”三階段救治模式，有效對患者凝血指標的進行處理與控制，從而提高患者的存活率，改善患者預后[13]。目前，損傷控制性復蘇在臨床中廣泛應用且取得了良好的應用效果。本文研究結果顯示，相較于對照組，觀察組PT、APT、TT、LA水平均明顯更低，BE水平明顯更高，生存時間明顯更長。這與茅文斌等[14]相關報道結果基本一致。提示損傷控制性復蘇策略可有效改善嚴重多發傷患者的凝血功能，減少對患者內環境的干擾，提高患者的急救成功率，降低患者的病死率，改善了患者預后。分析原因，可能與損傷控制性復蘇理念中通過限制性液體復蘇、止血復蘇和損傷控制性手術等，縮短了術前時間間隔，使患者復蘇后能及時送往手術室，在嚴重多發傷患者出現凝血功能異常和代謝性酸中毒之前完成了復蘇和簡化手術[15]。

多發性損傷患者因多部位損傷，可繼發出血和休克，且患者術后并發癥越多，治療難度越大，死亡率越高[16]。ISS是損傷的常用評估方法，評分為0～75分，評分越高，損傷越嚴重[17]。臨床研究表明，除急救時間、急救措施外，嚴重多發傷患者的預后與患者年齡、ISS、是否休克、輸血量、進入ICU時的體溫及術后并發癥等因素存在密切相關性[18-19]。本研究在既往研究基礎上，對嚴重多發傷患者經損傷控制性復蘇干預后的預后相關影響因素進行分析，經Logistic回歸分析結果顯示，年齡、受傷至控制性手術時間、ISS、是否休克、補液量、輸血量為嚴重多發傷患者預后生存的獨立影響因素(P<0.05)，與徐朝暉[20]相關報道結果一致。分析原因主要在于年齡較大者多合并糖尿病、高血壓等，臟器功能發生退化，免疫功能較差，若發生創傷，則會顯著增加疾病治療難度；創傷至入院時間也是影響嚴重多發傷患者預后轉歸的影響因素，主要是因創傷后至入院時間越短，則可保證患者及早得到有效干預，控制機體炎癥應激反應程度、穩定機體生命體征。機體發生創傷并合并臟器損傷時，易發生低體溫、休克、低血壓等，增加治療及轉歸難度，因此上述結果可證實，在嚴重多發傷患者實際救治過程中應結合影響患者生存預后的因素進行相應的檢查、診斷和治療，排除危險因素，從而有利于提高患者救治成功率及改善預后。

4 結論

損傷控制性復蘇策略可有效改善嚴重多發傷患者的凝血功能，減少對患者內環境的干擾，改善患者預后；年齡、受傷至控制性手術時間、ISS、是否休克、補液量、輸血量為嚴重多發傷患者預后生存的獨立影響因素，臨床應結合上述因素及時進行診治，以降低死亡率，改善預后。