肝素結合蛋白對急腹癥并發膿毒癥的預測價值*

俞欣 甘磊磊 陳秋星 李吳寒 郭偉 王飛 王高生 趙濤

(1.中國科學技術大學附屬第一醫院·安徽省立醫院南區急診外科，安徽 合肥 230001；2.中國科學技術大學附屬第一醫院·安徽省立醫院 ICU，安徽 合肥 230001)

急腹癥是指腹腔內組織和臟器發生了急劇的病理變化，從而產生以腹部為主要癥狀和體征，同時伴有全身反應的臨床綜合征，具有發病急、進展變化快、病情復雜等特點,診治不及時可危及患者生命。急腹癥并發膿毒癥或感染性休克已經成為急腹癥患者病情加重甚至死亡的主要原因[1]。肝素結合蛋白(Heparin-binding protein, HBP)是一種膿毒癥急性期時相反應蛋白，近年來研究發現，直接參與炎癥反應的維持和發展，其濃度水平與膿毒癥的嚴重程度相關[2]。本研究通過測定急腹癥并發膿毒癥患者C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞計數(WBC)水平和同期HBP水平，探討HBP在急腹癥相關膿毒癥早期預警中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年9月～2021年9月在中國科學技術大學附屬第一醫院南區急診科和ICU診療的88例急腹癥患者的臨床資料，其中急腹癥未并發膿毒癥患者36例(對照組)，其中閉合性腹部損傷9例，不全性腸梗阻8例，急性輕度胰腺炎4例，急性膽囊炎4例，急性單純性闌尾炎4例，消化道出血2例，其他急腹癥5例；急腹癥并發膿毒癥患者36例(膿毒癥組)，其中急性闌尾炎13例，急性膽囊炎5例，急性胰腺炎4例，腸梗阻4例，消化道穿孔4例，闌尾周圍膿腫2例，其他急腹癥4例；急腹癥并發膿毒癥休克患者16例(膿毒癥休克組)，其中消化道穿孔7例，絞窄性腸梗阻3例，急性重度胰腺炎3例，其他急腹癥3例。膿毒癥及膿毒癥休克診斷符合《2014國際嚴重膿毒癥及膿毒癥休克診療指南》中相關診斷標準[3]。排除標準：存在影響生存的嚴重原發疾病，包括未控制多處轉移無法切除的腫瘤、血液病和獲得性免疫缺陷綜合征等。

1.2 方法 抽取急腹癥患者(入院24 h內)空腹血3 mL，1500×g離心10 min，分離血清，分裝血漿儲存于-80℃,分別檢測HBP、PCT、CRP及WBC。用購自杭州中翰盛泰生物技術股份有限公司的HBP試劑盒，運用酶聯免疫吸附試驗法檢測血漿HBP水平，血漿HBP檢測嚴格按照試劑盒生產商提供的說明書進行。降鈣素原試劑盒購自上海貝西生物科技有限公司，按照試劑盒生產商提供的說明書檢測PCT的含量。特種蛋白測定儀購自貝克曼庫爾特有限公司，CRP水平檢測用免疫比濁法測定，WBC水平利用Sysman2100血球儀測定。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 對照組中，男性19例，女性17例，平均(57.78±15.93)歲; 膿毒癥組中，男性26例，女性10例，平均(56.14±19.08)歲；膿毒癥休克組，男性13例，女性3例，平均(60.06±21.11)歲。3組年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 3組HBP、PCT、CRP及WBC水平的比較 對照組與膿毒癥組之間HBP、PCT、CRP和WBC水平比較差異有統計學意義(P<0.05)；膿毒癥組與膿毒癥休克組HBP、PCT、CRP水平比較差異具有統計學意義(P<0.05)，WBC水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組 HBP、PCT、CRP及WBC水平的比較Table 1 Comparison of HBP, PCT, CRP and WBC levels in each group

2.3 HBP、PCT、CRP及WBC對膿毒癥患者的診斷價值比較 建立ROC曲線評價HBP、PCT、CRP及WBC膿毒癥患者的診斷模型，并計算曲線下面積(AUC)，在診斷膿毒癥時，HBP的曲線下面積即AUC的值最大，為0.941，其次是PCT為0.806，再者是CRP為0.802，最后是WBC為0.757。HBP最佳診斷界值為55.7 ng/mL,此時HBP的敏感度為0.972，特異性為0.861；PCT的最佳診斷界值是0.25 ng/mL，此時敏感度為0.667，特異性為0.861；CRP的最佳診斷界值是62.00 mg/L，此時敏感度為0.556，特異性為0.944；WBC的最佳診斷界值是10.16×109/L，此時的敏感度為0.722，特異性為0.833。與另外三個指標相比，HBP在膿毒癥中的檢測價值最高，有較大的曲線面積、較高的敏感度和較好的特異性。見圖1，表2～5。

表2 HBP、PCT、CRP及WBC在膿毒癥中的診斷價值Table 2 Diagnostic value of HBP, PCT, CRP and WBC in sepsis

表3 HBP、PCT在膿毒癥中的診斷價值Table 3 Diagnostic value of HBP and PCT in sepsis

表4 HBP、CRP在膿毒癥中的診斷價值Table 4 Diagnostic value of HBP and CRP in sepsis

表5 HBP、WBC在膿毒癥中的診斷價值Table 5 Diagnostic value of HBP and WBC in sepsis

2.4 HBP水平與CRP、PCT、WBC等指標水平的相關性分析 HBP水平與CRP、PCT、WBC等指標水平的相關性分析，結果顯示血清HBP水平與PCT、CRP、WBC無相關性(P>0.05)，見表6。

表6 急腹癥HBP和PCT、CRP、WBC的相關性分析Table 6 Correlation analysis of HBP, PCT, CRP and WBC in acute abdomen

3 討論

急腹癥引起的腹腔臟器急性炎癥，臨床上較為常見，包括細菌感染或化學性刺激，如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰液的外漏以及內臟破裂出血等引起的病變，包括腹腔內臟器急性化膿性炎癥和特殊原因引起的非化膿性炎癥，表現出不同程度的膿毒癥癥狀[4]。急腹癥患者的預后，因膿毒癥嚴重程度及干預的是否準確及時而不同[5-6]。因此對急腹癥伴隨的膿毒癥進行快速準確評估，從而進行精準治療，對急腹癥轉歸極為重要。臨床上用于判斷感染的炎癥指標很多，其升高不一定能準確反映感染的嚴重程度。

C反應蛋白是較早發現的炎癥指標，是人體血清中常見的非抗體蛋白質。研究表明，CRP對膿毒癥診斷特異性較低，細菌感染可使其血清水平升高，同時呼吸系統疾病、泌尿系統疾病、排異反應及創傷等均可使其血清水平升高[7]。PCT是細菌毒素和炎性細胞因子刺激下產生的一種糖蛋白，作為炎性指標，其具有較高的敏感性和特異性，因而廣泛應用于感染性疾病的診斷和評估。PCT作為急重癥膿毒癥的重要診斷指標，已得到共識[8-11]。然而部分非感染因素如手術創傷、應用白細胞介素、心源性休克和長時間的灌注異常等也導致PCT水平升高，因此僅靠PCT單一指標來鑒別膿毒癥和非感染性SIRS尚存在不足，需結合其他指標以提高診斷的準確性[12-13]。

HBP又名為天青殺素，是激活的中性粒細胞產生的一種具有強大的趨化殺菌作用和調節炎癥反應特性的蛋白，可激活單核/巨噬細胞，從而導致膿毒癥休克及器官功能衰竭[14-17]。研究發現，HBP早期應用于重癥膿毒癥診斷中，也可用于急性細菌感染性腦膜炎、急性腎盂腎炎和呼吸系統感染等感染性疾病的評估，效果良好[18]。研究證實，HBP可以較準確地評估膿毒癥的嚴重程度，因而動態監測HBP水平有助于膿毒癥準確評估和早期干預，從而提高膿毒癥治愈率，降低死亡率，具有重要意義[2,19]。本研究發現，急腹癥并發膿毒癥患者血漿HBP高于急腹癥未并發膿毒癥患者，提示HBP對于急腹癥并發膿毒癥有預警作用。HBP可激活血管內皮細胞，細胞間隙增大，從而增加細胞間滲透性，其水平與膿毒癥嚴重程度成正相關[20]。本研究顯示，膿毒癥休克組較膿毒癥組，HBP升高更為顯著，可能是急腹癥并發膿毒癥患者已存在血管滲漏，而膿毒性休克患者血管滲漏更為嚴重，因此HBP對急腹癥膿毒性休克有較好的指示作用。這與其他研究者的研究結果一致[14,21-22]。

本次研究發現對照組與膿毒癥組HBP、PCT、CRP和WBC水平比較差異均具有統計學意義(P<0.05)，表明四項指標在鑒別急腹癥是否并發膿毒癥方面均有意義；膿毒癥組與膿毒癥休克組HBP、PCT和CRP水平比較差異具有統計學意義(P<0.05)，WBC水平差異無統計學意義(P>0.05)，表明HBP、PCT和CRP在區分急腹癥并發癥膿毒癥的嚴重程度具有指示作用。然而，在對急腹癥并發膿毒癥預測價方面， ROC曲線下面積即AUC值最大，為0.941，HBP的敏感度為0.972，特異性為0.861，敏感度高于PCT、CRP和WBC，較其他三種指標價值更高。推測HBP對急腹癥相關膿毒癥預測具有較優性能，在急腹癥并發膿毒癥臨床診斷和急腹癥膿毒性休克的早期識別中具有一定臨床價值。本研究還分析了急腹癥相關膿毒癥患者血漿HBP水平與CRP、PCT和WBC水平的相關性，結果顯示急腹癥膿毒癥患者血清HBP水平與PCT、CRP和WBC無相關性，與既往文獻報道不一致[2]，可能系本組病例樣本量較少，存在一定偏倚。HBP聯合其他炎性指標可能提高對急腹癥并發膿毒癥的預測能力[23]。本研究的不足之處：病例數相對較少，各參數結果在一定程度上受到某些治療因素的干擾，可能存在一定偏倚，因此，該結論仍需要更大樣本、多中心研究來證實。

4 結論

HBP在急腹癥并發膿毒癥早期診斷及臨床分級方面優于PCT、CRP及WBC，可能具有較好的臨床應用價值。