俞驕麗 郭權來 王蘭 劉云濤 李俊 覃小蘭

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510120)

膿毒癥是由于宿主對感染反應失調的同時造成器官功能障礙，使宿主生命受到威脅的疾病[1]，是重癥患者中病死率最高的因素[2]。由于膿毒癥缺乏特定的臨床指征，盡早識別評估病情，及時干預和治療，對改善膿毒癥預后有重要意義。研究表明，動脈血乳酸(Lactic acid,Lac)是預測膿毒癥患者發生多臟器功能障礙和不良健康結局的可靠生物指標[3]。降鈣素原(Procalcitonin,PCT)是評估患者感染狀況的指標。快速序貫器官衰竭評分(Quick sequential organ failure score,qSOFA)可用于急診科膿毒癥床旁篩查[1]。但目前最新膿毒癥治療指南并不推薦單獨使用qSOFA評分來篩查膿毒癥、膿毒癥休克[4]。以往的研究報道顯示，Lac聯合qSOFA評分在膿毒癥早期評估中有很好的效果[5-6],但對于能否結合Lac、PCT和qSOFA評分來評價膿毒癥患者的疾病嚴重程度，國內外研究較少。本研究通過分析膿毒癥患者Lac、PCT聯合qSOFA評分對膿毒癥病情評估的價值，為其臨床應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月～2021年6月在廣州中醫藥大學第二附屬醫院重癥監護病房(ICU)收治的膿毒癥患者，共248例。觀察對象根據入院時的病情嚴重程度分為膿毒癥組(210例)和膿毒癥休克組(38例)。納入標準：年齡≥18歲且住院時間≥14 d，患者符合2016年美國重癥醫學會(ESICM)歐洲危重病醫學會(SCCM)聯合舉辦的“第三次國際膿毒癥及膿毒性休克定義大會”中所制定的sepsis 3.0診斷標準，即實驗室或影像學檢查條件下，滿足感染或可疑感染患者，SOFA評分≥2分[1]。膿毒癥休克為在膿毒癥的基礎上，出現持續性低血壓，在充分容量復蘇后仍需血管活性藥來維持平均動脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)≥65 mmHg，并且血乳酸水平>2 mmol/L。排除標準：①年齡<18歲。②住院時間<14 d。③合并晚期惡性腫瘤。④孕期或哺乳期女性。⑤病歷資料不完整者等。本研究經我院倫理委員會審核批準(批件號：廣東省中醫院倫理委員會YE2021-245-01)

1.2 方法 ①根據病史資料，收集匯總患者的一般信息(性別、年齡、基礎疾病、住院時間)、生命體征(體溫、呼吸頻率、心率、血壓)，監測患者入院時的Lac、PCT、白細胞(WBC)、血小板(PLT)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、SOFA評分、qSOFA評分和英國國家早期預警評分(UK national early warning score,NEWS)[7]。②比較兩組患者相關臨床數據的差異。③利用多因素Logistic回歸分析，篩選可能影響膿毒癥患者病情嚴重程度的獨立危險因素。④通過繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計算Lac、PCT、qSOFA評分及Lac、PCT聯合qSOFA評分曲線下面積(AUC)，比較上述4項指標對膿毒癥病情評估價值的優劣。

1.3 統計學分析 采用SPSS 26.0統計軟件包對數據進行處理，符合正態分布的計量資料用(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的用[M(P25，P75)]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用(%)表示，組間比較選用2檢驗或Fisher’s確切概率法檢驗；對于單因素分析差異有統計學意義的數據，采用Logistic回歸方法進行多因素分析；繪制ROC曲線，計算曲線下面積(AUC)，比較Lac、PCT、qSOFA評分及Lac、PCT聯合qSOFA評分對膿毒癥患者病情嚴重程度的預測能力。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患者在年齡、性別、WBC、住院時間進行比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；膿毒癥休克組的Lac、PCT、紅細胞分布寬度/血小板(RDW/PLT)、SOFA評分、qSOFA評分和NEWS評分均高于膿毒癥組(P<0.05)；膿毒癥休克組GCS評分、高血壓病例數、糖尿病病例數方面低于膿毒癥組(P<0.05)，見表1。

2.2 單因素Logistic回歸分析結果 以病情嚴重程度為因變量，對表1中兩組患者臨床數據顯示有統計學差異的危險因素進行單因素Logistic回歸分析結果顯示，Lac、PCT、GCS評分、SOFA評分、qSOFA評分、NEWS評分、高血壓、糖尿病均與患者的病情嚴重程度相關(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床數據比較[M(P25，P75)，n(×10-2)]Table1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 單因素Logistic回歸分析膿毒癥休克獨立的高危預警因素Table 2 Single factor regression logistical analysis of independent risk warning factors for sepsis shock

2.3 多因素Logistic回歸分析結果 以病情嚴重程度為因變量，以上述單因素Logistic回歸分析中具有統計學意義的指標Lac、PCT、GCS評分、SOFA評分、qSOFA評分、NEWS評分、高血壓、糖尿病為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果分析提示回歸模型中Lac、PCT、qSOFA評分和糖尿病病史是評價膿毒癥休克獨立的高危預警因素(均P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析膿毒癥休克獨立的高危預警因素Table 3 Mulitiple factor regression logistical analysis of independent risk warning factors for sepsis shock

2.4 比較各項指標對膿毒癥休克患者的預測價值 單一指標：以Lac 2.45 mmol/L為界值,靈敏度和特異度分別為86.8%和71.9%；以PCT 6.99 ng/mL為界值，靈敏度和特異度分別為63.2%和68.6%；以qSOFA評分1.5為界值，靈敏度和特異度分別為76.3% 和72.4%；兩兩聯合：Lac聯合PCT的靈敏度和特異度分別為89.5%和64.8%；Lac聯合qSOFA評分的靈敏度和特異度分別為84.2%和81.9%；PCT聯合qSOFA評分的靈敏度和特異度分別為81.6%和76.7%；三者聯合：Lac、PCT聯合qSOFA評分靈敏度和特異度分別為84.2%和86.2%。見表4和圖1。

表4 各項指標對膿毒癥休克患者的預測價值Table 4 Predictive value of various indicators in patients with sepsis shock

圖1 各項指標預測膿毒癥休克的ROC曲線Figure 1 The ROC curve of various indicators in predicting sepsis shock

3 討論

膿毒癥是機體對感染免疫反應失調引起的一系列臨床綜合征，是ICU患者死亡的主要原因之一，其發病快，病情進展迅速。膿毒癥越嚴重，血流動力學不穩定越明顯，甚至會發展成膿毒癥休克，引起器官功能衰竭[8]。據調查，中國每年因膿毒癥死亡的人數約100萬，占膿毒癥患者總數的1/5[9]。盡管目前膿毒癥的診治已有所改善[10]，但膿毒癥休克的發病率仍高達40%～50%，且嚴重膿毒癥病死率高達25%～30%[11]。另據研究，重癥膿毒癥患者一旦在ICU發生膿毒癥休克，病死率可增至20%～30%[12]。因此，早期發現識別膿毒癥、早期評估、診斷和及時治療，對降低重癥膿毒癥休克的發病率和病死率有重大意義。目前在對膿毒癥患者病情評估中，主要評估辦法包括CRP、PCT等實驗室指標，及急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分、SOFA評分等，這些指標在臨床應用過程中都存在一定的局限性，單獨使用某種指標預測難以實現整體性評估效果[13-14]。

Lac是體內糖無氧酵解的終產物，健康人體內其含量較低，如果血乳酸含量升高，機體微循環可能出現受阻，進而導致全身組織器官的缺氧、缺血。當人體內Lac大量升高時，易引起器官功能障礙，加速器官衰竭，嚴重危及患者生命安全。而乳酸水平與膿毒癥休克的相關性更高，并與死亡率有關[3]。因此，及時檢測和清除Lac對恢復血液供氧、改善微循環失調具有重要意義。本研究結果顯示，膿毒癥休克組乳酸較膿毒癥組乳酸明顯升高(P<0.05)，經Logistic回歸分析提示Lac是評價膿毒癥休克獨立的高危預警因素，這一結論與前人的研究結果相符合。

PCT是降鈣素的初級代謝產物，在細菌感染、膿毒癥、嚴重創傷刺激下全身各種組織的多種類型細胞都可誘導釋放PCT[15]，且其升高幅度與不同疾病的病情嚴重程度有良好的正相關性。研究表明，膿毒癥診斷標準由Sepsis 1變為Sepsis 3，PCT的診斷效能有所下降，但對膿毒癥休克的診斷效能無變化[16]。膿毒癥患者血清PCT水平的動態變化與疾病嚴重程度的變化趨勢相關，血清PCT水平隨病情加重而增加,隨病情好轉而減少[17-18]。本研究結果顯示，PCT對膿毒癥休克患者的預測ROC曲線下面積低于Lac和qSOFA評分，預測效能偏低。因此，有專家共識指出，雖然PCT與膿毒癥的嚴重性之間存在一定的關系，但是初期的PCT對膿毒癥的評價作用不大，在臨床上動態監測PCT的價值更大。

qSOFA評分參數包括意識狀態的改變、收縮壓及呼吸頻率，參數收集相對簡單。相關研究表明，qSOFA評分可用于預測肺炎和膿毒癥的病死率及重癥監護的可能性[19-20]。本研究發現兩組的qSOFA評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)，經Logistic回歸分析后也證實了其可作為膿毒癥休克的高危預警因素的價值。為了提高qSOFA評分的臨床利用價值，近年來，研究者不斷嘗試引入與膿毒癥預后相關的指標，尤其是臨床上易于獲得的指標，改進qSOFA評分系統，從而提高其預測效果。根據qSOFA評分法，將PCT>0.5 ng/mL記為1分，得到改進后的PqSOFA評分。相關研究[21]表明，“PqSOFA”評分可獨立預測高危膿毒癥患者短期預后不良，預測價值顯著高于qSOFA評分，且該評分簡單、快速、準確，與APACHE Ⅱ評分或SOFA評分相當，可用于評估膿毒癥患者病情及預后。本研究在此基礎上，再納入Lac指標以期進一步提高其預測效果，結果顯示，三者聯合預測膿毒癥休克的預測效能又優于PCT聯合qSOFA評分的預測效能，靈敏度和特異度也均得到改善。

既往研究也證實了糖尿病并發膿毒癥有較高死亡率[22]，糖尿病合并膿毒癥患者血清糖化血紅蛋白檢測可預測ICU內器官功能障礙和病死率[23-24]。本研究Logistic結果還顯示，糖尿病病史也能作為評價膿毒癥休克的獨立高危預警因素。推測原因一方面由于代謝紊亂、免疫力下降或血管病變，糖尿病患者可能攜帶更高侵襲性病原體，這會對膿毒癥患者的臨床預后產生影響。另一方面，糖尿病的發生發展過程中伴隨著輕微的慢性炎癥，使其更容易產生細胞因子風暴，從而導致機體器官功能衰竭。

綜上所述，高Lac水平、高PCT水平、高qSOFA評分及糖尿病病史均是膿毒癥休克的獨立高危預警因素，而且，Lac、PCT聯合qSOFA評分的ROC曲線下面積AUC明顯高于Lac、PCT及qSOFA評分單獨的的ROC曲線下面積AUC(0.859、0.689、0.792)，三者聯合AUC也高于任意兩兩組合AUC，且三者聯合模型的特異性最高，說明相較于單一指標和兩兩聯合，Lac、PCT及qSOFA評分三者聯用能夠更好的預測膿毒癥患者的病情。

由于本研究樣本量小，且受單中心回顧性研究限制，研究可能存在偏移性。在未來的研究中，可進一步開展大規模、多中心、前瞻性實驗來探究Lac、PCT聯合qSOFA評分在評估膿毒癥患者疾病嚴重程度中的價值。

4 結論

Lac、PCT聯合qSOFA評分預測膿毒癥休克的預測效能優于單一指標和兩兩聯合，三項指標聯合使用能夠提高臨床實踐中對膿毒癥患者病情嚴重程度的評估能力，對指導膿毒癥治療有一定的積極作用。