I期三維外固定架系統固定聯合Ⅱ期內固定治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的療效及對功能恢復的影響

楊海東， 陳奇鳴

(廣東省惠州市中心人民醫院手足外科， 廣東 惠州 516000)

脛腓骨開放性骨折是指脛腓骨在壓砸、沖撞、打擊等直接暴力下骨折，且骨折斷端和外界相通，是臨床骨科常見疾病[1]。開放性骨折以GustiloⅢ型最為嚴重，軟組織廣泛損傷，多段骨折，伴血管、神經損傷，且有嚴重污染，臨床治療難度極大[2]。臨床治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折通常采用分期手術，Ⅰ期行清創修復，Ⅱ期行內固定，但GustiloⅢ型骨折創面大，軟組織損傷嚴重，Ⅰ期修復不到位則不利于Ⅱ期內固定治療，影響患者手術結局[3]。研究報道[4]外固定支架對開放性骨折有顯著療效，可以增強固定效果，且利于傷口護理。三維外固定架系統是一種新型技術，在影像學輔助下根據患者具體骨折情況調整骨骼復位精度，并維持肢體穩定。目前三維外固定架系統在脛腓骨開放性骨折中的應用并不多見，基于此，本研究采用I期三維外固定架系統固定聯合Ⅱ期內固定治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折，旨在探究其臨床療效及對功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年4月至2021年4月期間在我院接受手術治療的93例GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折患者，根據入院時間按隨機數字表法簡單隨機分為常規組45例和聯合組48例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：①患者符合開放性骨折診斷標準，確診為GustiloⅢ型，診斷標準：X線示患者脛腓骨斷裂且多段骨折，患肢疼痛、腫脹，骨斷端明顯移位，可見廣泛軟組織損傷，皮膚或皮瓣撕裂，污染嚴重，需進行血管、神經修復[5]；②均在傷后6h內接受手術；③年齡在18～70之間；④患者自愿接受手術治療；⑤無嚴重心腦血管疾病、肝腎疾病、營養不良等，可耐受手術。排除標準：①閉合性骨折；②合并嚴重失血性休克、胸腹部及顱腦損傷；③合并嚴重骨質疏松、惡性腫瘤者；④需急診截肢者；⑤拒絕手術治療，拒絕參與研究；⑥臨床資料缺失。研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法：患者入院后完善血常規、血型、凝血象、傳染性項等術前檢查，拍攝正側位X線片，必要時可采用三維CT重建輔助診療，并進行心肺、腹部及肢體血管檢查。嚴格監測患者生命體征，觀察患肢傷情及污染情況。常規組：行Ⅰ期清創術+Ⅱ期內固定。①Ⅰ期清創術：硬膜外麻醉，仰臥位，使用碘伏稀釋液和生理鹽水反復沖洗創面，消毒鋪巾。清理創面處異物，切除深部污染及壞死組織，盡量保持骨完整性，傷口初步清理完成后使用脈沖式沖洗器用含抗生素的生理鹽水沖掉創口處的細菌、雜質及組織碎屑。取出游離小骨片，若與周圍組織有牽連則保留，大骨片先用活力碘消毒液浸泡5min后再用生理鹽水沖凈，放回原處，可縫合的部分先予以縫合。清創完畢反復沖洗創面，止血縫合，放置負壓引流裝置。②Ⅱ期內固定：10～14d后，患肢創面拆線，行脛腓骨骨折內固定手術。參照術前X線片預備長度適中的接骨板，脛骨遠端作縱向切口，小心剝離骨膜，于骨折斷端處安置鎖定加壓接骨板，根據患者骨折情況以2～3枚空心螺釘固定。C臂機透視骨折復位結果，確認接骨板位置是否正確，沖洗創面，負壓引流，縫合包扎，術畢。聯合組：行I期清創術+三維外固定架+Ⅱ期內固定。在I期清創術后給予三維外固定架系統支持，可根據患者骨折情況選用三維外固定支架系統(半邊式、半環式、全環式)，在骨折近端放置克氏針，避開重要神經、血管及肌腱，經皮進針。根據傷情適當延長切口，直視下低速鉆孔進針，確保與骨干垂直，均衡應力。使用連接桿和夾鉗將鋼針連接起來，完成外固定支架，調整延長桿，確保肢體穩定性，支架針孔每天需消毒處理。C臂機透視骨折對位良好，Ⅱ期內固定在7～10d后進行，步驟同常規組。兩組患者均給予抗感染治療，定期換藥，定期復查X線。愈合良好的患者可在早期進行適當肢體鍛煉，鍛煉順序為床上被動鍛煉、平地主動鍛煉、肌肉訓練、關節活動。

1.3觀察指標：①手術相關指標。比較兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者手術總時間(Ⅰ期+Ⅱ期)、術后消腫時間、術后住院時間。②骨折愈合情況。術后6個月比較兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者Ⅱ期創面愈合時間、骨折愈合時間及臨床療效，臨床療效參考Johner-Wruhs標準評定[6]。分為優、良、差3個等級，患者患肢折斷處無畸形愈合、無短縮，創面愈合良好，行走自如，膝關節活動度超過100度為優；患者患肢折斷處功能對位，無旋轉、成角畸形，短縮未超過1.5cm，創面愈合好，膝關節活動度為60～100度為良；患者患肢折斷處畸形愈合或延遲愈合，短縮超過1.5cm，行走不自如，膝關節活動度未超過60度為差。③下肢功能恢復。與術前及術后6個月通過美國足踝外科協會評分(AOFAS)和美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)評價兩組患者下肢功能，AOFAS評分系統總分100分，包括疼痛、步態、屈伸、內外翻等9個維度，>75分為優良；HSS評分系統總分100分，包括疼痛、肌力、屈曲、穩定性等6個維度，>70分為優良。④術后并發癥。隨訪1年，每2個月復查一次，觀察延遲愈合、畸形愈合、關節僵硬、切口感染、下肢靜脈血栓等并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者手術相關指標比較：聯合組手術總時間、術后住院時間少于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者手術相關指標比較

2.2兩組Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折患者骨折愈合情況比較：聯合組骨折愈合時間少于常規組(P<0.05)，臨床療效等級比較優于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者骨折愈合情況比較

2.3兩組Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折患者下肢功能恢復比較：術前，兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者AOFAS評分、HSS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組患者AOFAS評分、HSS評分均升高，聯合組差值高于常規組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者下肢功能恢復比較

2.4兩組Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折患者術后并發癥比較：聯合組并發癥中位發生時間為(4.37±0.69)個月，短于常規組的(5.63±0.84)個月(P<0.05)，聯合組總并發癥發生率為14.58%，低于常規組的35.56%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者術后并發癥比較n(%)

2.5典型病例:患者，男，48歲，車禍致GustiloⅢ型脛腓骨骨折，皮膚、瓣膜撕裂，軟組織嚴重損傷(圖1A)，正側位脛腓骨X線片示脛腓骨骨折(圖1B)；I期行清創和三維外固定架系統固定(圖2A)，Ⅱ期行內固定，術后X線片示脛腓骨復位良好(圖2B)。

圖1 術前GustiloⅢ型脛腓骨骨折圖像

圖2 術后GustiloⅢ型脛腓骨骨折圖像

3 討 論

脛腓骨骨折在全身骨折中發生率最高，其中GustiloⅢ型脛腓骨骨折損傷最嚴重，還伴有皮膚撕裂及高度污染，手術難度極大[7]。嚴重的軟組織創傷和深部污染增加了組織壞死、感染幾率，臨床應遵循迅速清創復位、有效固定及減少軟組織再損傷的治療原則，采取階梯化治療方案，即分期手術，分期手術可以有效提高治療成功率并降低手術風險。徐建強等[8]采用分期手術治療25例Gustilo Ⅲ型小腿開放性骨折患者，其中23例達到骨性愈合，術后均無感染，取得滿意效果。本研究采取分期手術治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折，聯合組I期使用三維外固定架系統，對照組I期采用常規清創復位，Ⅱ期均行內固定，探究兩組臨床療效。

本研究結果發現聯合組手術總時間、術后住院時間、Ⅱ期創面愈合時間、骨折愈合時間均少于常規組，整體臨床療效優于常規組，提示了I期三維外固定架系統固定聯合Ⅱ期內固定可以減少GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者手術時間和住院時間，加快骨折愈合，提高臨床療效，與賀杰等[9]研究結果相似。分析原因，三維外固定架由系統完整的固定單元組成，固定合理，安裝簡單，不依賴于醫師的經驗，而是通過影像學保證骨折斷端應力均衡，復位更精確，并且I期手術中應用三維外固定架可以加強對骨折端的牽引復位作用，減輕Ⅱ期手術的操作難度；而對照組I期僅采用手動復位，內固定難度增大，增加了Ⅱ期手術的內固定時間，從而增加了手術總時間、術后住院及骨折愈合時間。研究結果還表示，術后6個月，兩組患者AOFAS評分、HSS評分均升高，但聯合組高于常規組。AOFAS、HSS評分是臨床對骨折患者踝、膝功能的常用評分系統，評分越高，踝、膝功能越好，研究提示I期三維外固定架系統固定聯合Ⅱ期內固定治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折可以提高AOFAS、HSS評分，踝、膝功能恢復更好。究其原因，主要是I期三維外固定架對GustiloⅢ型脛腓骨骨折的復位更精確、固定更良好，I期固定三維外固定架時為Ⅱ期內固定預留了手術切口，Ⅱ期手術時沿預留切口進入，不會額外破壞局部血運，直接促進了骨斷端對位愈合，也利于后續鍛煉活動，因此患者踝、膝功能恢復更好。

由于GustiloⅢ型脛腓骨骨折病情嚴重，其術后并發癥也更易發生，常見并發癥包括延遲愈合、畸形愈合、關節僵硬、切口感染、下肢靜脈血栓等，本研究中聯合組術后并發癥發生率高于常規組，提示了I期三維外固定架系統固定聯合Ⅱ期內固定可以減少GustiloⅢ型脛腓骨骨折術后并發癥，與張勇華等[10]研究結果相似。常規組切口感染最多，分析原因，內固定手術需要完全顯露出骨斷端，骨膜剝離更廣泛，導致創面暴露過多，增加感染風險，加上I期清創術后換藥及肢體搬運會刺激軟組織及周圍皮膚，也會進一步增加感染風險；而三維外固定架維持下肢力線穩定，避免了肢體挪動對骨折處和軟組織的影響，因此切口感染更少。

綜上所述，對于GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折，I期三維外固定架系統固定聯合Ⅱ期內固定既能減少手術時間、住院時間和骨折愈合時間，還能提高臨床療效，減少術后并發癥的發生，是一種值得考慮的臨床治療方案。研究不足之處在于本研究僅以GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者為研究對象，臨床應用具有局限性，且樣本量較少，來源單一，后續會驗證結果并擴大樣本納入范圍尋找不同脛腓骨開放性骨折的治療方案。