維持性血液透析合并血液灌流對尿毒癥合并高血壓患者毒素清除作用及神經(jīng)內(nèi)分泌激素的影響

王 婷， 李玉芳， 張 麗， 王 順， 焦麗娟， 帕熱旦木·托乎提

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科， 新疆 烏魯木齊 830054)

尿毒癥臨床上又稱慢性腎衰竭，是一種由腎臟功能衰退或消失所導(dǎo)致的一系列病癥和代謝功能紊亂共同作用形成的綜合征，其實際是慢性腎衰竭末期各種癥狀共同影響的綜合體[1]。目前血液透析屬于臨床治療尿毒癥的主要手段，多數(shù)患者會選擇通過長期維持透析方式進行治療尿毒癥，在我國尿毒癥患者選擇血液透析的比例約占90%[2]。尿毒癥患者長期維持性血液透析容易導(dǎo)致合并高血壓的產(chǎn)生，高血壓長期存在則導(dǎo)致患者左心負(fù)荷加重，心負(fù)荷長期存在逐漸引發(fā)心力衰竭，導(dǎo)致心臟死亡的風(fēng)險大大提高，嚴(yán)重影響患者的生命健康。而高血壓的形成可能與患者體內(nèi)產(chǎn)生的大分子毒素不能有效清除有關(guān)，大分子毒素的不斷蓄積，致使心臟血管承受較大壓力的負(fù)荷，形成一個惡性循環(huán)，可能誘發(fā)患者心律失常、心力衰竭等不良反應(yīng)[3]。相關(guān)報道[4]指出，維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)合并血液灌流(Hemoperfusion，HP)可有效清除尿毒癥合并高血壓患者體內(nèi)的毒素，且臨床療效較好。還有研究[5]證實，患者體內(nèi)毒素和患者血液透析后并發(fā)不良反應(yīng)密切相關(guān)，因目前有關(guān)HD合并HP治療尿毒癥合并高血壓患者對于毒素清除作用及神經(jīng)內(nèi)分泌激素影響的報道相對較少，因此本研究選取合并高血壓的尿毒癥患者92例，探討MHD合并HP對患者體內(nèi)毒素清除作用及神經(jīng)內(nèi)分泌激素的影響變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：統(tǒng)計分析我院2018年6月至2020年6月收治的92例合并高血壓的尿毒癥患者的臨床信息資料，采用數(shù)字表法將92例患者簡單隨機分為觀察組(n=46)和對照組(n=46)。對照組男性患者22例，女性患者24例，年齡21～71歲，平均年齡(47.13±9.82)歲，透析齡9～73(27.1±7.5)個月；觀察組男性患者21例，女性患者25例，年齡23～70歲，平均年齡(46.83±8.92)歲，透析齡9～75(28.3±7.8)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>18歲；②高血壓符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[6]和尿毒癥符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[7]相關(guān)診斷；③維持性血液透析時間超過半年，透析時間規(guī)律；④患者知悉研究內(nèi)容目的，簽署相關(guān)知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭、心肌梗塞等心血管系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病；②患者臨床資料不全或丟失者。兩組患者的男女比例、年齡、透析齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法：對照HD組給予維持性血液透析治療，每周透析次數(shù)為3次，透析時長為3-4h，透析設(shè)備采用費森尤斯型透析器；觀察組患者在對照組方案基礎(chǔ)上，加以血液灌流技術(shù)每周1次每次2h，灌流器采用中性樹脂H A 130由珠海麗珠生物醫(yī)用材料公司生產(chǎn)，主要分為兩步：第一步為輔以血液灌流下血液透析2h，其流速一般為180～200mL/min,直至飽和血液灌流系統(tǒng)；第二步為單純常規(guī)血液透析4h，其流速一般為220～300mL/min。兩組透析液均采用碳酸氫鹽，其流速為500mL/min；對照組和觀察組療程均為12個周。

1.3觀察指標(biāo)：兩組患者治療前、治療12周后采血檢測毒素相關(guān)指標(biāo)CRP、Hcy、β2-MG、HA、PTH水平變化，運用放射免疫法檢測β2-MG，其余均利用HPLC-MS聯(lián)用法檢測；兩組患者治療前、治療12周后采血檢測神經(jīng)內(nèi)分泌激素相關(guān)指標(biāo)AngⅡ、PRA、Ald水平，用HPLC-MS；以及兩組患者治療后的不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前毒素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過12周治療后，觀察組患者體內(nèi)相關(guān)毒素CRP、Hcy、β2-MG、HA以及PTH水平經(jīng)過治療后均有一定的降低；且觀察組治療后毒素水平與治療前差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者β2-MG水平降低，CRP、Hcy、HA、PTH均有不同程度的提升；觀察組治療后的毒素水平與對照組對比統(tǒng)計學(xué)差異明顯(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后相關(guān)毒素水平變化

組別HA(mg/L)治療前 治療后PTH(pg/mL)治療前 治療后觀察組35.65±20.1422.76±10.21*304.87±27.92131.76±14.85*對照組34.11±21.0936.32±21.69*301.34±25.98334.12±27.45*t0.3583.8360.6280.532P0.7210.0000.5320.000

2.2治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌激素變化：兩組患者治療前神經(jīng)內(nèi)分泌激素AngⅡ、PRA、Ald水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，12周治療后，觀察組患者的AngⅡ、PRA、Ald均有一定的下降，且觀察組治療后毒素水平與治療前差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者治療后AngⅡ、PRA、Ald水平也有一定的下降；兩組患者治療后較治療前的下降值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌激素變化

2.3兩組治療后兩組不良反應(yīng)對比：兩組患者治療后，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率(17.39%)明顯低于對照組患者(36.96%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療后兩組不良癥狀對比

3 討 論

尿毒癥患者代謝紊亂以及相關(guān)并發(fā)癥均可加劇患者病情，提高治療難度，威脅患者生命健康。尿毒癥毒素主要分為3類：蛋白質(zhì)結(jié)合類毒素、中大分子毒素以及小分子毒素，蛋白質(zhì)結(jié)合類如CRP、Hcy、PCS等，中大分子為β2-MG、PTH等，小分子毒素主要以尿酸、肌酐為代表[8]。血液透析主要作用于降低血液中的小分子毒素，并不能有效清除血液內(nèi)的蛋白結(jié)合類毒素和中大分子毒素，因此患者體內(nèi)此類毒素形成嚴(yán)重堆積，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的形成，嚴(yán)重影響患者的生命健康[9]。而血液灌流技術(shù)則彌補了這一缺陷，可以有效清除血液內(nèi)的蛋白質(zhì)結(jié)合類和大分子類毒素，但是由于單一血液灌流不能除去多余水分從而不能調(diào)節(jié)血液內(nèi)電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，且血液體外的溫度循環(huán)也很難保持恒定，對于灌流器的血液極易造成破壞或血凝的風(fēng)險[10]。一般情況下，蛋白質(zhì)結(jié)合類毒素主要由腸道細菌氨基酸分解形成，然后隨尿液排出。然而對于MHD患者來說，蛋白質(zhì)結(jié)合類毒素由于多種因素難易排出，在體內(nèi)逐漸積聚，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量嚴(yán)重下降。蛋白質(zhì)結(jié)合類毒素的異常升高會導(dǎo)致患者動脈粥樣硬化、感染性疾病發(fā)生的風(fēng)險增高[11]。PTH由甲狀旁腺形成的內(nèi)分泌激素，在調(diào)節(jié)鈣、磷代謝的過程中有非常重要的作用，而體內(nèi)PTH過多積聚同樣形成嚴(yán)重的毒副作用，導(dǎo)致相關(guān)代謝紊亂以及組織損傷，同時由于PTH具有抑制紅細胞的作用，可以導(dǎo)致尿毒癥患者誘發(fā)貧血癥狀[12]。PTH同樣致病作用廣泛，例如糖尿病腎病、早老性癡呆、動脈粥樣硬化等。Hcy是一種蛋白質(zhì)結(jié)合類毒素，是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素，同時與心腦血管系統(tǒng)疾病有密切的聯(lián)系，另外Hcy水平升高會增加患者抑郁癥、癡呆誘發(fā)的風(fēng)險[13]。尿毒癥患者體內(nèi)極易形成并積聚的大分子毒素之一就是β2-MG，高β2-MG血癥可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)、骨、肌腱、腎、韌帶、心等壞死病變，嚴(yán)重可以威脅患者生命。CRP與腎性貧血、動脈粥樣硬化以及營養(yǎng)不良的發(fā)生密切相關(guān)，另外在心肌梗死、動脈周圍疾病以及中風(fēng)的形成有直接或間接的聯(lián)系。

長期接受MHD治療的患者極易誘發(fā)頑固性高血壓，也是尿毒癥患者比較常見的并發(fā)癥之一，長久MHD治療患者神經(jīng)內(nèi)分泌狀態(tài)紊亂，可能會造成患者血壓異常上升，且同時會影響各種心血管疾病的形成。MHD患者體內(nèi)一般會激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)，RASS激活后會形成并輸出神經(jīng)內(nèi)分泌激素AngⅡ、PRA、Ald，患者由于透析水分減少，腎小球動脈細胞激活，增加分泌PRA，進而誘導(dǎo)Ald、AngⅡ不斷釋放，縮血管效應(yīng)進而增強，導(dǎo)致患者血壓升高。AngⅡ過分釋放會損傷血管內(nèi)皮細胞，同時與血栓形成以及動脈粥樣硬化右密切的聯(lián)系[14]。因此，分析HD合并HP對尿毒癥合并高血壓患者毒素清除作用及神經(jīng)內(nèi)分泌激素的影響有重要的臨床價值。

綜上所述，MHD合并HP可以有效清除尿毒癥合并高血壓患者毒素，以及降低相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，減少不良癥狀的發(fā)生，然而本研究的樣本量有限，結(jié)果可能會存在一定差異，今后研究中可能需要進一步擴大樣本量用以證實本次研究結(jié)果。