老齡化背景下我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展模式及優(yōu)化路徑研究

李 爽

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038)

世界公認(rèn)的社會(huì)進(jìn)入老齡化狀態(tài)的依據(jù)為：一個(gè)國(guó)家或者地區(qū)60歲以上人口數(shù)量占總?cè)丝跀?shù)量的10%，或者65歲以上人口數(shù)量占總?cè)丝跀?shù)量的7%。目前，中國(guó)也面臨人口老齡化的巨大挑戰(zhàn)。從我國(guó)歷次人口普查得到的數(shù)據(jù)來(lái)看，我國(guó)的老齡人口比重總體一直呈上升趨勢(shì)，第六次人口普查(2010年)時(shí)，按世界公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入了嚴(yán)重老齡化時(shí)期[1]。第七次人口普查數(shù)據(jù)表明，2020年60歲以上人口已達(dá)到總?cè)丝跀?shù)量的18.7%，65歲以上人口已達(dá)到總?cè)丝跀?shù)量的13.5%，可見我國(guó)老齡化程度在進(jìn)一步加重，采取積極措施應(yīng)對(duì)人口老齡化已逐步成為我國(guó)社會(huì)持續(xù)健康發(fā)展的應(yīng)有之義，見圖1。

圖1 歷次人口普查60歲及65歲以上人口比重

我國(guó)人口老齡化帶來(lái)了養(yǎng)老、醫(yī)療和護(hù)理等一系列問題，尤其是高齡老人和失能老人的醫(yī)療和護(hù)理需求加劇，給政府財(cái)政支出造成了巨大的壓力[2]。現(xiàn)有概念普遍認(rèn)為，失能主要指因意外、傷殘、年老、疾病和失智等一系列主客觀原因，造成人喪失了基本生活自理能力或勞動(dòng)能力，目前老年人失能問題尤為嚴(yán)重。為了抵御失能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，世界各國(guó)都采取建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的方式來(lái)解決這一問題，通過社會(huì)共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的方式來(lái)減輕失能人員的護(hù)理需求風(fēng)險(xiǎn)[3]。政府作為社會(huì)公共服務(wù)的主要提供者和承擔(dān)者，通過建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度來(lái)應(yīng)對(duì)高齡老人和失能老人不斷增長(zhǎng)的護(hù)理需求，是有力保障人民群眾權(quán)益，緩解青壯年勞動(dòng)力照料壓力，維護(hù)社會(huì)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要手段。本文基于委托-代理理論分析了我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)有建設(shè)發(fā)展模式和存在問題，并結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)提出了推動(dòng)我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的優(yōu)化路徑，以期為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的完善提供有益借鑒。

1 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

作為一項(xiàng)至關(guān)重要的社會(huì)保障制度，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)于防范高齡老人和失能老人的醫(yī)療和護(hù)理需求風(fēng)險(xiǎn)具有重要的作用，同時(shí)對(duì)于提高人民群眾的社會(huì)保障福利待遇和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有關(guān)鍵作用。因此，除鼓勵(lì)支持商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的多樣化發(fā)展之外，我國(guó)正開始在社會(huì)保險(xiǎn)層面開展相關(guān)試點(diǎn)，探索并逐步建立起可持續(xù)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，意圖構(gòu)建社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)雙層次、多險(xiǎn)種多種類廣發(fā)展的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系。

2016年，我國(guó)人力資源與社會(huì)保障部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào))，將吉林省、長(zhǎng)春市、河北省承德市等15個(gè)城市確立為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)第一批試點(diǎn)城市，啟動(dòng)了我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的探索。2020年5月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部出臺(tái)了《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))，意見指出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)應(yīng)逐步擴(kuò)大試點(diǎn)探索的范圍，在原來(lái)第一批15個(gè)試點(diǎn)城市的基礎(chǔ)上，按照每省設(shè)立1個(gè)試點(diǎn)城市的要求，將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到29個(gè)城市。第二批試點(diǎn)城市的試點(diǎn)期限為2年。至此，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在不斷發(fā)展與完善，對(duì)保障失能老年人的生活質(zhì)量和生命健康發(fā)揮了重要作用。

1.1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的理論基礎(chǔ)：委托-代理關(guān)系理論

1973年，哈維茨最早提出了激勵(lì)相容理論，這一理論一共涉及2個(gè)核心概念：委托-代理關(guān)系、代理人問題，其中，委托-代理關(guān)系廣泛出現(xiàn)于信息經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域之中。這一關(guān)系主要強(qiáng)調(diào)的是在由單級(jí)或多級(jí)委托人和代理人構(gòu)成的一串緊密聯(lián)系中，由于市場(chǎng)之中可能存在的信息不對(duì)稱條件，因此相關(guān)主體由于信息誤差和信息損失很可能導(dǎo)致雙方的目標(biāo)函數(shù)存在一定的偏差，致使最終出現(xiàn)代理人的行為與委托人的預(yù)期目標(biāo)不匹配、不一致的現(xiàn)象，從而影響了委托人的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，由此產(chǎn)生代理人問題。

在我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的試點(diǎn)和實(shí)踐之中，政府部門、保險(xiǎn)公司、養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)和失能人群之間已經(jīng)構(gòu)成了委托代理關(guān)系：在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域，失能人群以繳納保費(fèi)的形式獲取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，委托政府部門購(gòu)買服務(wù)，政府部門作為失能人群的代理人受其委托為其選擇服務(wù)。政府部門以報(bào)銷的形式委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等一系列養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)為失能人群提供照料，養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)作為政府提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的代理人服務(wù)于失能人群；在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域，失能人群以購(gòu)買產(chǎn)品的形式獲取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，與保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，委托保險(xiǎn)公司在相應(yīng)條件下提供相應(yīng)金額補(bǔ)助，保險(xiǎn)公司作為失能人群的代理人受其委托管理保費(fèi)并在相應(yīng)條件下向其給付金額。由于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的服務(wù)質(zhì)量難以評(píng)定、服務(wù)需求多樣復(fù)雜、服務(wù)信息在市場(chǎng)機(jī)制之下獲得難度大、獲得方式復(fù)雜，同樣也存在信息不對(duì)稱條件，由此在實(shí)踐過程之中不可避免地要面臨委托人目標(biāo)與代理人行為結(jié)果不一致的代理人問題。因此，充分考慮長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式之中復(fù)雜的代理關(guān)系、根據(jù)激勵(lì)相容原理建立有效的激勵(lì)機(jī)制，是建立健全我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體制的必然之舉。

1.2 我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的實(shí)踐

1.2.1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)覆蓋人群

作為一項(xiàng)普適性的保險(xiǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)覆蓋到所有年齡段的失能人員，為他們提供相應(yīng)的照料基礎(chǔ)。不過，由于目前其仍處于試點(diǎn)探索階段，因此其在基金籌集、購(gòu)買護(hù)理服務(wù)、開展經(jīng)辦管理等多個(gè)方面的建設(shè)尚且不成熟[4]。目前，現(xiàn)有的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市在選擇險(xiǎn)種覆蓋人群時(shí)，基本都是以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為主要保障對(duì)象。也有部分城市考慮將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋人群面進(jìn)一步拓寬，延伸到城鄉(xiāng)居民這個(gè)更大的群體。

有的試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的覆蓋人群僅包括了城鎮(zhèn)職工，見表1。由于覆蓋人群相對(duì)較窄，因此該類試點(diǎn)城市中，政府用于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付的財(cái)政壓力負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕，且參與保障的人群收獲的待遇相對(duì)較好，且在一定程度上有效節(jié)約了管理成本。但這一做法顯然是受地方政府經(jīng)濟(jì)條件和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)情況制約，沒有達(dá)到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)廣覆蓋的目的。

有的試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的覆蓋人群涵蓋了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，見表1。雖然這些城市在一定程度上進(jìn)一步擴(kuò)大了參保人群的覆蓋范圍，但在實(shí)踐之中也產(chǎn)生了一系列問題：如現(xiàn)有護(hù)理機(jī)構(gòu)設(shè)置主要集中在主城區(qū)，非中心城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展水平滯后，難以全面為領(lǐng)取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的人群提供所需服務(wù)。同時(shí)，在人群覆蓋面拓展后，政府在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方面投入財(cái)政支出的壓力同時(shí)也增大，致使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)分?jǐn)偟絺€(gè)人時(shí)份額較少，難以滿足在勞動(dòng)力市場(chǎng)之中雇傭照料者，或是在照料服務(wù)市場(chǎng)上直接向各類機(jī)構(gòu)購(gòu)買照料服務(wù)的需求。在這一情況之下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的使用效率將大大降低，難以做到長(zhǎng)期可持續(xù)的發(fā)展[5]。

1.2.2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集標(biāo)準(zhǔn)

目前，我國(guó)現(xiàn)有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金籌集的方式和標(biāo)準(zhǔn)共有定額、定比、定額和定比混合[6]3種模式，見表1。

①定額。實(shí)施定額試點(diǎn)的城市依據(jù)參保人員覆蓋面的不同，資金籌集方式和標(biāo)準(zhǔn)都有一定的區(qū)別，現(xiàn)有模式基本可分為2大類：第一類是參保人員僅覆蓋城鎮(zhèn)職工的試點(diǎn)城市。在這一類試點(diǎn)城市之中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)來(lái)源主要由個(gè)人繳納和基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)籌集構(gòu)成。第二類是城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民都納入?yún)⒈７秶某鞘小Ｔ谶@一類試點(diǎn)城市之中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金籌集有不同來(lái)源：城鎮(zhèn)職工的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集方式與前一類類似，而城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)則與基本醫(yī)療保險(xiǎn)捆綁繳納。

②定比。實(shí)施定比繳費(fèi)試點(diǎn)的城市同樣也可依據(jù)參保人員覆蓋面的不同所帶來(lái)的資金籌集方式和標(biāo)準(zhǔn)的差異而分為2大類：僅覆蓋城鎮(zhèn)職工的試點(diǎn)城市為承德市和成都市。承德市繳納標(biāo)準(zhǔn)為上一年度工資總額的0.4%，成都市在開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金籌集時(shí)則根據(jù)參保群體不同而調(diào)整了收繳的比例；上海市和荊門市進(jìn)一步將覆蓋人群擴(kuò)展到了城鄉(xiāng)居民，但兩者參考的標(biāo)準(zhǔn)各不相同：上海市主要參考醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，而荊門市主要參考上年度居民人均可支配收入。

③定額和定比混合。實(shí)施定額和定比的混合模式繳費(fèi)的試點(diǎn)城市為青島市和長(zhǎng)春市。長(zhǎng)春市在進(jìn)行城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)主要參考醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行定比劃轉(zhuǎn)，城鄉(xiāng)居民則采取定額繳費(fèi)方式，按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)繳納；青島市城鎮(zhèn)職工資金籌集主要為混合方式，按比例從統(tǒng)籌賬戶、個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金，同時(shí)政府將給予一定的定額補(bǔ)貼。城鄉(xiāng)居民主要從醫(yī)保結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)全部金額，但劃轉(zhuǎn)額度有一定限制，現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)為不超過當(dāng)年居民醫(yī)保籌資總額的10%。

就現(xiàn)有模式來(lái)看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集主要來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)以及醫(yī)保結(jié)余劃轉(zhuǎn)。但這一結(jié)構(gòu)目前仍然重度依賴醫(yī)保結(jié)余，且來(lái)源結(jié)構(gòu)較為單一，在一定程度上加劇了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，不利于實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量支付，也很難保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)高質(zhì)量滿足需求，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。由此可知，建立起多元化的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資渠道成為了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)長(zhǎng)期建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展的保障。

表1 我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市實(shí)踐情況

1.2.3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付條件

在醫(yī)保給付的各項(xiàng)措施之中，由于臨床護(hù)理需求和臨床護(hù)理級(jí)別均有成熟的科學(xué)依據(jù)，因此政府部門可以依據(jù)大數(shù)據(jù)、臨床護(hù)理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判醫(yī)療需求和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、質(zhì)量，設(shè)計(jì)相應(yīng)的機(jī)制。但長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不同于醫(yī)療保險(xiǎn)，其所涉及的領(lǐng)域有其特殊性。針對(duì)的不是有臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)依據(jù)可考的醫(yī)療服務(wù)，而是復(fù)雜的交叉領(lǐng)域，涵蓋基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理，且由于個(gè)體之間對(duì)護(hù)理的需求具有差異性，由此為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定和規(guī)范的制定帶來(lái)了一定的困難，因此這一險(xiǎn)種目前在我國(guó)目前尚且缺乏統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、等級(jí)規(guī)范和認(rèn)定機(jī)構(gòu)。

在實(shí)踐之中，各地區(qū)針對(duì)給付條件的評(píng)定有不同條件，其中，大部分試點(diǎn)城市都將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的給付條件確立為中重度失能人員。Barthel指數(shù)評(píng)定量表成為絕大多數(shù)城市對(duì)受保者進(jìn)行評(píng)估的重要參考量表。青島市、長(zhǎng)春市、廣州市和南通市根據(jù)這一量表將給付條件確立為中重度失能人員，其余利用該量表的城市將標(biāo)準(zhǔn)確立為重度失能人員。雖然Barthel指數(shù)評(píng)定量表應(yīng)用于日常生活質(zhì)量的相關(guān)評(píng)定較為廣泛，但其仍然存在一定的局限性：一是這一量表不能很好地反映受試者的情感狀態(tài)、認(rèn)知功能，對(duì)于有精神障礙、失智的失能人群來(lái)說(shuō)具有一定的局限性[7]；二是這一量表的評(píng)分項(xiàng)目以5分為一檔，易受主觀因素的影響，不同評(píng)估人員對(duì)于同一失能老人評(píng)估的結(jié)果不同，從而導(dǎo)致評(píng)定的結(jié)果不準(zhǔn)確[8]。

同時(shí)，也有部分城市依據(jù)本市失能人員的具體情況開發(fā)了相應(yīng)的失能評(píng)定量表對(duì)給付條件進(jìn)行評(píng)定。蘇州市使用自行開發(fā)量表，將給付標(biāo)準(zhǔn)確定為經(jīng)量表評(píng)估為中重度的失能人員；上海市的給付條件則更為復(fù)雜，首先需滿足年滿60周歲，其次需經(jīng)上海市自行開發(fā)的相關(guān)量表檢驗(yàn)確認(rèn)失能等級(jí)達(dá)到2～6級(jí)的人員；成都市將給付條件確立為連續(xù)參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)間達(dá)到2年以上，且經(jīng)成都市自行開發(fā)的量表評(píng)估確認(rèn)為重度失能的人員。

1.2.4 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)

為了保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)長(zhǎng)期健康可持續(xù)發(fā)展，各試點(diǎn)城市根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部辦公廳下發(fā)的《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào))確認(rèn)了多元化的服務(wù)模式，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理、定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)居家護(hù)理、居家護(hù)理等。這一系列自主開發(fā)的特色模式能夠從不同層次上滿足不同人群的需求，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的進(jìn)一步推廣創(chuàng)造條件。但由于各地區(qū)在財(cái)政情況、醫(yī)保結(jié)余、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等條件存在差異，因此各試點(diǎn)地區(qū)都根據(jù)自身的實(shí)際情況在待遇支付上采取了符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的做法。

目前，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)行給付標(biāo)準(zhǔn)大致有3類：服務(wù)類型支付、參保人群支付和協(xié)議支付。由于失能老人在失能等級(jí)、失能類型和護(hù)理需求等多個(gè)方面都存在一定的個(gè)體化差異，為降低管理成本的同時(shí)，使得失能老人能夠根據(jù)自身需求選擇相應(yīng)的服務(wù)，大部分地區(qū)都采取了按服務(wù)類型支付的方式。

現(xiàn)行的按服務(wù)類型給付的標(biāo)準(zhǔn)基本有2種支付方式：對(duì)于機(jī)構(gòu)護(hù)理而言，目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付的保險(xiǎn)金額為每人每月1500元；對(duì)于居家護(hù)理而言，由于各試點(diǎn)城市照料服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格存在較大差異，因此長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供的給付標(biāo)準(zhǔn)也有一定差異，如承德市、寧波市給付金額僅為每月每人450元，按照目前市場(chǎng)上購(gòu)買照料服務(wù)的價(jià)格來(lái)看，這一補(bǔ)貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足失能人員的護(hù)理需求。除此之外，機(jī)構(gòu)護(hù)理與居家護(hù)理之間存在的較大的金額差距可能通過價(jià)格機(jī)制在一定程度上致使失能人群只能被動(dòng)地選擇參與機(jī)構(gòu)護(hù)理，由此導(dǎo)致居家護(hù)理等其他形式(如社區(qū)護(hù)理)為失能老人提供的一系列更加貼近老年人生理和心理需求的高質(zhì)量資源無(wú)法得到高效利用。

2 我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的實(shí)踐

目前我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)處于試點(diǎn)探索階段，雖然發(fā)展相對(duì)不夠成熟，但在有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)推進(jìn)過程時(shí)，也具有商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)設(shè)計(jì)和發(fā)展。商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)立事實(shí)上對(duì)于滿足失能老人的長(zhǎng)期護(hù)理需求，減輕失能人群經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障人民群眾權(quán)益和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定同樣具有關(guān)鍵性作用。

目前國(guó)內(nèi)已有不同公司針對(duì)失能人群提供了不同的商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，較為典型的有4種，見表2。這4種保險(xiǎn)產(chǎn)品在投保年齡上和受益年齡上，針對(duì)的基本都是失能老人這一特定群體，且從保障內(nèi)容和服務(wù)上看給付方式相對(duì)單一，保障范圍相對(duì)狹窄，相應(yīng)發(fā)展還不夠成熟。

表2 我國(guó)商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品

3 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展模式存在的問題

自2016年我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)探索以來(lái)，各試點(diǎn)城市不斷積極探索，率先建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和失能老年人養(yǎng)老、醫(yī)療及照護(hù)體系，探索取得了明顯的成效，但仍存在一些問題。

3.1 老年護(hù)理資源供需不平衡和護(hù)理服務(wù)供需矛盾

長(zhǎng)期護(hù)理制度的建立需要大量的專業(yè)護(hù)理人員提供專業(yè)化、個(gè)性化、符合需求的服務(wù)，為照料機(jī)構(gòu)配備具有專業(yè)資格的護(hù)理人員是為失能人群實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理的重要基礎(chǔ)，但是我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理領(lǐng)域一直存在護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員資質(zhì)和數(shù)量都相對(duì)缺乏的情況。目前，我國(guó)每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師為1.94人，每千人護(hù)士為1.74人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)家的平均水平[9]。面對(duì)高齡老年人和失能老年人的長(zhǎng)期護(hù)理需求不斷增加，老年護(hù)理資源的缺乏和護(hù)理服務(wù)的嚴(yán)重不足都給長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)峻，面對(duì)龐大的失能老年人群，存在老年護(hù)理資源供需不平衡[10]和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)供需矛盾[11]的問題。

3.2 資金籌集和待遇給付困難

長(zhǎng)期護(hù)理照料離不開家庭和社會(huì)提供人力、物力和財(cái)力的支持，考慮如何籌集資金是建立和發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)亟須解決的關(guān)鍵性問題。我國(guó)目前對(duì)于資金籌集和待遇給付等制度安排都處于試點(diǎn)階段，并未有明確的政策和制度規(guī)定。同時(shí)，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度起步和發(fā)展時(shí)間較晚，對(duì)于給付的標(biāo)準(zhǔn)還不夠明確。同時(shí)，在待遇給付上，存在服務(wù)給付和現(xiàn)金補(bǔ)貼不符合實(shí)際需求，服務(wù)給付界定不夠明確，給付水平較低等問題[12]。

3.3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品形式單一

目前，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)有的種類比較單一，與國(guó)外現(xiàn)有的商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的產(chǎn)品相比較，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品在形式、投保年齡、給付標(biāo)準(zhǔn)、給予標(biāo)準(zhǔn)和通脹條款等多個(gè)方面都與之存在一定的差距，不能滿足高齡老年人和失能老年人對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的多元化需求。

4 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展模式的優(yōu)化路徑

4.1 創(chuàng)立豐富多樣的籌資模式和給付形式

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展需要資金的支持，要發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)就必須構(gòu)建形成多元化的籌資模式。一方面，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資模式由政府、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)，政府應(yīng)加大財(cái)政支持和政策支持，對(duì)積極參與到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資過程之中的企業(yè)、個(gè)人給予一定優(yōu)惠和補(bǔ)貼，建立并加固長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度穩(wěn)定多樣的籌資渠道。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度要發(fā)展和完善，必須依靠政府的財(cái)政支持。如英國(guó)政府對(duì)養(yǎng)老院和護(hù)理院等提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)給予財(cái)政補(bǔ)貼和政策支持，用以促進(jìn)社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，同時(shí)還設(shè)立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展基金，用于對(duì)老年人長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的直接支付。在我國(guó)，政府同樣也要不斷加強(qiáng)財(cái)政投入力度，可以借鑒南通模式，建立起政府補(bǔ)助+個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)+醫(yī)保統(tǒng)籌基金+福利公益金的多元化動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，保障長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展[13]。

發(fā)展多元化的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付形式更能適應(yīng)不同人群的不同需求。如新加坡根據(jù)照護(hù)者身體情況的不同，分別設(shè)立中期和長(zhǎng)期的護(hù)理計(jì)劃，并建立儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)、樂齡保健計(jì)劃等多樣化機(jī)制，全方位保障不同老年人群體的照護(hù)需求。因此，我國(guó)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推進(jìn)建立健全多層次的給付模式，以法律法規(guī)形式明確相關(guān)給付標(biāo)準(zhǔn)，并由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參與者根據(jù)自身需求自行進(jìn)行個(gè)性化選擇、組合，建立起滿足需求、協(xié)調(diào)有效的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

4.2 建立多元支付激勵(lì)機(jī)制和科學(xué)的護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)行之中面臨的“籌資難”困境，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展必須要建立起多元支付激勵(lì)機(jī)制。由此可以借鑒英國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)體制建設(shè)的做法，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)需求等一系列條件靈活協(xié)調(diào)，制定有針對(duì)性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)激勵(lì)制度和相關(guān)政策，完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的多元化給付激勵(lì)機(jī)制。同時(shí)，考慮到不同高齡老年人和失能老年人各有所需的長(zhǎng)期護(hù)理要求，政府根據(jù)不同程度的護(hù)理需求和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，建立多元化的評(píng)估等級(jí)和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)參保人的自理能力和失能程度進(jìn)行綜合評(píng)估。例如德國(guó)根據(jù)申請(qǐng)人類型的不同，由德國(guó)醫(yī)療評(píng)審委員會(huì)和醫(yī)療審查有限公司兩大機(jī)構(gòu)分別評(píng)定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保險(xiǎn)人申請(qǐng)資格，并從移動(dòng)協(xié)助(ADLs)和家務(wù)協(xié)助(IADLs)兩大項(xiàng)目之中選擇4種衛(wèi)生護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)膳食、個(gè)人移動(dòng)與家務(wù)勞動(dòng)4大典型項(xiàng)目作為評(píng)估個(gè)人照護(hù)需求程度的標(biāo)準(zhǔn)[14]。我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也可以參考德國(guó)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，采取分級(jí)管理與分類評(píng)估相結(jié)合的評(píng)估手段，具體參照醫(yī)院的病例診斷并結(jié)合護(hù)理機(jī)構(gòu)給予的專業(yè)意見來(lái)確保護(hù)理等級(jí)評(píng)估的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

4.3 建立政府干預(yù)機(jī)制，加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)的法律法規(guī)制定

政府應(yīng)積極發(fā)揮主體作用，承擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主導(dǎo)者、保障者責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展的干預(yù)，積極采取行政和法律手段，不斷加強(qiáng)護(hù)理照料服務(wù)人員培養(yǎng)和護(hù)理機(jī)構(gòu)建設(shè)，滿足社會(huì)公眾對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理人員和護(hù)理機(jī)構(gòu)的需求。同時(shí)，加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)法律法規(guī)的制定，以法律法規(guī)的形式將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資方式、給付形式、給付標(biāo)準(zhǔn)和等級(jí)評(píng)估進(jìn)行明確的規(guī)定。目前，已建立成熟長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式的國(guó)家都有相關(guān)的法律法規(guī)體系保障落實(shí)。如日本實(shí)行了《老年介護(hù)保險(xiǎn)法》作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)行的保障；美國(guó)推出了《聯(lián)邦健康保險(xiǎn)可轉(zhuǎn)移與說(shuō)明責(zé)任法案》《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)示范法案》，確立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施的細(xì)則和參考標(biāo)準(zhǔn)等；德國(guó)通過社會(huì)保障立法將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為法定社會(huì)保險(xiǎn)的一種，使得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)具有很強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和社會(huì)共濟(jì)能力。由此可知，確保我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展有法可依和有規(guī)可循，力爭(zhēng)在公開透明、規(guī)則清晰的法治體系之下逐步完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)綜合治理服務(wù)機(jī)制，是促進(jìn)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的應(yīng)有之義[15]。