長期護理保險制度參與安寧療護的挑戰與對策研究

胡 芳，韋彥名

(廣西大學經濟學院，廣西 南寧 530004)

第七次全國人口普查結果數據顯示，我國60歲以上人口占18.7%，比第六次人口普查上升5.44個百分點，人口老齡化程度進一步加深[1]。全國老齡工作委員會數據表明，2020年我國60歲以上的失能人員超4200萬，約占60歲以上人口的16%，老年失能風險給我國護理事業帶來新的挑戰[2]。人口老齡化加劇、臨終老人生存質量低帶來的護理挑戰使以提供照護服務為核心內容的安寧療護受到越來越多的關注[3，4]。為應對護理挑戰，提高失能人員的生活質量，自2016年起，國內通過49個試點地區相繼探索適應我國社會主義市場經濟體制的長期護理保險制度。為促進健康老齡化，提高臨終老人生存質量，2017年起，我國通過試點積極探索符合我國醫療體制及文化背景的安寧療護模式。安寧療護的發展與基本醫療保險及長期護理保險(以下簡稱“長護險”)密切相關[5]。2019年國家衛生健康委辦公廳印發的《關于開展第二批安寧療護試點工作的通知》(國衛辦老齡函〔2019〕483號)提出“探索將安寧療護服務費用逐步納入基本醫療保險、長期護理保險及其他補充醫療保險范疇”。安寧療護應屬于長護險的范疇，基本醫療保險(以下簡稱“醫保”)保障安寧療護存在醫保服務時間及項目界定難等問題，套取醫療保險費用、占用床位等現象，可通過有機聯動長護險解決[6]，其發展應得到長護險的支持，其問題也應借助長護險來解決。本文在分析我國長護險制度參與安寧療護的現狀的基礎上，剖析其參與過程中面臨的挑戰，并提出相應的對策，為完善安寧療護的長護險制度參與方式提供參考和借鑒。

1 我國長護險制度參與安寧療護的現狀

本文運用文本分析法，以49個長護險制度及76個安寧療護試點地區人民政府、衛生健康委員會官網搜集的政策文本為基礎，通過對安寧療護給付主體及將安寧療護納入保障項目的長護險制度試點的準入體系、給付項目、服務形式、給付形式及給付標準進行分析，剖析我國長護險制度參與安寧療護的現狀。

1.1 安寧療護及其給付主體概況

WHO將安寧療護定義為幫助病患緩解癥狀、提升生活質量，扶持病患家屬、給予慰藉的過程。2017年國家衛生和計劃生育委員會在對十二屆全國人大五次會議第1356號建議的回復中將臨終關懷、舒緩醫療、姑息治療等統稱為安寧療護[7]。目前我國共有76個安寧療護試點地區，有18個試點地區明確了其給付主體。其中，16個試點地區(昆明、上海、長沙、深圳、德陽、撫州、自貢、淄博、邢臺、杭州、蚌埠、珠海、大連、淮北、攀枝花、嘉興)的給付主體為醫保；福州和成都分別提出“將安寧療護服務與長期護理保險有效銜接”“安寧療護服務費用中符合長期護理保險支付范圍的應由長期護理保險基金支付”等觀點，但均未給出具體的支付標準。

目前我國安寧療護費用主要由醫保基金給付。由醫保保障安寧療護存在保障項目少、給付水平低的問題可通過長護險解決。一方面，醫保給付缺少的生活照護、失能護理等養老服務項目可由長護險彌補。2019年國家衛生健康委、民政部等12部門聯合印發的《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》(國衛老齡發〔2019〕60號)指出“醫保基金只能用于支付符合基本醫療保障范圍的疾病診治、醫療護理、醫療康復等醫療衛生服務費用，不得用于支付生活照護等養老服務費用……實行長期護理保險制度的地區，失能老年人長期護理費用由長護險按規定支付”。國家衛生健康委、民政部、國家中醫藥管理局2020年

制定的《醫養結合機構管理指南(試行)》(國衛辦老齡發〔2020〕15號)將安寧療護列為醫養結合機構的服務項目之一。醫保主要保障在定點機構接受安寧療護所產生的符合規定的藥品、住院及醫療服務費用，護理費用不在醫保報銷范圍內或報銷比例低，且部分養老機構不可使用醫保，在養老機構接受安寧療護報銷難[8]。醫保給付的護理服務不足亟需長護險補充。另一方面，醫保基金不足導致給付水平低可借助長護險提高。目前安寧療護的經費來源主要是慈善募捐及醫保，而我國慈善捐贈少、醫保基金不足，且安寧療護服務項目成本高[9]，資金來源不足導致安寧療護保障水平低亟待長護險提高。

1.2 長護險制度參與安寧療護情況

49個長護險制度試點地區中有22個地區將安寧療護服務列入保障項目。其中，僅有青島、天津、福州、泰安4個試點地區使用“安寧療護”新名稱，余下試點地區仍使用“臨終關懷”及“舒緩治療”舊提法。本文主要對將安寧療護納入保障項目的22個長護險制度試點的準入體系、給付項目、服務形式、給付形式及給付標準劃分依據、異地結算管理進行研究，并結合6個保障心理及精神慰藉的長護險制度試點地區，分析我國長護險制度參與安寧療護的情況。

1.2.1 長護險準入體系

2021年國家醫保局辦公室、民政部辦公廳印發的《長期護理失能等級評估標準(試行)》(醫保辦發〔2021〕37號)為長護險提供了準入評定依據。目前22個試點中僅通化使用這一評估標準，其余試點大多采用自定失能等級評估體系或《日常生活能力評定量表》，見表1。其中，《日常生活能力評定量表》僅考察申請人的日常生活活動能力；國家級評估標準還考察認知能力及感知覺與溝通能力；在使用自定失能評估體系的試點中，青島、淄博、煙臺增加考察智力、精神狀態指標，僅淄博對抑郁癥進行考察。

表1 長護險制度試點地區準入體系

此外，22個將安寧療護納入保障項目的長護險制度試點地區在準入條件上主要呈現2個特點。(1)保障重度失能人員為主。僅有青島、淄博、煙臺將失智人員納入保障范圍；青島、呼和浩特、淄博、煙臺、長春、菏澤、濟南、濰坊、濟寧、泰安、日照、臨沂、德州將中度失能人員納入保障范圍；無試點地區明確指出輕度失能人員可享受長護險待遇。(2)準入要求高。多數試點地區將喪失生活自理能力、失能狀態持續6個月或預計達6個月作為長護險的準入條件之一；濟寧、泰安、日照將條件放寬至連續臥床已達30天以上，且預期持續臥床3個月以上；青島、天津、濰坊及長春的準入要求較低，申請人僅需通過失能評估并達到一定標準即可享受保險待遇。

1.2.2 長護險給付項目

我國長護險的給付項目主要呈現2個特點。(1)輔助性給付少。基本醫療、日常護理所需的輔助設備、器械以及房屋適失能性改造對居家安寧療護者不可缺少。而在22個試點地區中，成都、青島、吉林、通化、荊門、長春、濰坊將輔助器具租賃費、設備使用費納入長護險支付范圍；長春對家庭養老床位進行信息化、適老化改造補貼。(2)心理慰藉服務少。安寧療護需要心理、精神支持等人文關懷，但未將安寧療護納入保障項目的27個長護險制度試點地區僅開封、松原、南通、重慶、廣州、石河子將心理、精神慰藉納入保障范圍，其余21個試點地區并不具備保障安寧療護的基本條件。

1.2.3 長護險服務形式、給付形式及給付標準劃分依據

第一，從長護險服務形式來看，將安寧療護納入保障項目的長護險制度試點多以機構護理及居家上門護理為主，僅青島、淄博、日照提供社區護理服務，呼和浩特、東營、臨沂、北京石景山區的安寧療護服務可由親屬提供，見表2。

表2 長護險制度試點地區服務形式

第二，目前長護險制度試點主要采用由社保機構負責具體經辦服務或由定點機構提供服務，社保機構負責監督檢查的實物給付形式[10]。將安寧療護納入保障項目的長護險制度試點僅呼和浩特、東營、臨沂、北京市石景山區還對家庭護理者提供現金補貼。

第三，將安寧療護納入保障項目的長護險制度試點的給付標準劃分依據主要呈現2個特點。(1)主要保障城鎮職工。在14個將繳費主體作為給付標準劃分依據之一的試點地區中，吉林、青島、長春、濰坊、呼和浩特還保障城鄉居民醫療保險繳費者。(2)按失能等級劃分給付標準的試點少。22個試點地區中，僅呼和浩特、淄博、荊門、煙臺4個試點地區按申請人的失能等級劃分給付標準，還有2個試點對所有申請人實行統一的給付標準，見表3。

表3 長護險制度試點地區給付標準劃分依據

1.2.4 異地結算管理辦法

49個長護險制度試點地區中僅有南寧和上海制定了長護險制度異地結算管理辦法。其中，南寧規定參保人因實際需要長期居住在自治區內南寧市外，且符合長護險享受待遇條件的，在返回參保地接受失能評定后，異地居住的重度失能人員可選擇在居住地接受機構上門護理或入住機構護理；上海規定年滿60周歲以上、在本市已申請老年照護統一需求評估、評估失能等級為二至六級的參保老年人，可以在選擇入住異地連鎖養老機構前先至本市定點養老機構(含長者照護之家)提出相關申請，經登記備案后，老人可在異地連鎖養老機構享受長護險養老機構照護費用的延伸結算。但這2個試點均未將安寧療護納入長護險保障項目，且異地結算存在范圍限制。

2 長護險制度參與安寧療護的挑戰

2.1 長護險準入體系保障安寧療護存在不公平

長護險準入體系存在評定依據不統一、考察指標不全面及準入條件較高的問題，導致安寧療護接受者不能享受公平待遇。(1)目前多數長護險制度試點仍采用《日常生活能力評定量表》或自定失能等級評估體系，準入評定依據未實現全國層面統一。評定依據缺乏統一性不僅阻礙了跨地區互聯互通的實現以及后期統籌層次的提高，而且會出現地區間制度不公平[11]，導致不同地區安寧療護待遇存在差異。(2)目前多數長護險制度試點僅考察申請人的日常生活活動能力，而加入認知能力評定指標會使更多失智但不失能的人納入長護險的保障范圍[12]。準入考察指標不全面會導致安寧療護接受者因評定時的“自立”行為而得分偏高，失能等級偏低，不能享受或享受較低的長護險待遇。(3)目前多數長護險制度試點將失能狀態持續或預計持續6個月以上作為準入條件，與接受安寧療護服務時間不匹配。國際上對安寧療護接受者預期壽命的要求為4周到12個月[13]；我國尚無統一的安寧療護收治標準，各安寧療護試點根據自身情況制定收治標準，一般將患者的預期壽命限于6個月以內。如上海市衛生健康委員會印發的《上海市安寧療護服務規范》規定，經醫療機構執業醫師明確診斷的疾病終末期或老年患者，經評估患者預期生存期在6個月以內，且患者或家屬同意接受服務約定或協議才可成為安寧療護服務對象。長護險較高的準入條件會導致部分符合安寧療護收治標準的患者不能享受長護險待遇。

2.2 長護險未銜接醫保全面保障安寧療護

目前長護險未有效銜接醫保對安寧療護進行全面保障，主要體現在以下3個方面。(1)醫保僅對安寧療護的部分機構護理及居家護理服務項目進行給付，長護險的給付形式也以機構護理及居家上門護理為主。現有的給付形式導致機構護理床位少、費用高，居家護理專業性不強、質量低等問題，且不能滿足老年人在熟悉的環境中接受專業護理服務的需求，需進一步豐富長護險給付解決。(2)醫保作為安寧療護給付主體的試點大多按繳費主體、醫院等級劃分給付標準，劃分依據較為片面，且按失能等級劃分給付標準的長護險制度試點較少，不能對申請人實際護理需求作出準確判斷。安寧療護通過照護讓患者舒適度過余年，對醫療水平的要求并不高，年齡、性別等個人特征，同住人員及人均收入等家庭特征都會導致患者所需護理時間發生變化[12]。因此，僅按繳費主體及醫院等級劃分給付標準并不能反映患者的實際護理需求，容易出現醫療資源及保險給付浪費的情況，需進一步完善長護險給付標準劃分依據。(3)長護險僅保障部分人群、少數項目的安寧療護服務，給付范圍較小。給付對象：目前長護險主要保障城鎮職工的失能風險，仍有較多城鄉居民醫療保險繳費者未能享受由長護險給付的安寧療護待遇。給付項目：醫保將患者自用的保健、按摩、檢查和治療器械，氣功療法、音樂療法等輔助性治療項目及心理、精神服務排除在給付范圍外，需長護險補充保障。但目前將安寧療護納入保障項目的長護險制度試點僅有少數將護理輔助設備租賃費、使用費及環境改造補貼納入給付范圍，未將安寧療護納入保障項目的長護險試點也少有涉及心理疏導、精神慰藉服務。長護險有效銜接醫保全面保障安寧療護接受者的身心健康仍需繼續擴大給付范圍、增加給付對象及項目。

2.3 長護險跨地區保障安寧療護難

目前僅有2個試點出臺了長護險異地結算管理辦法，且長護險試點的政策各不相同，跨地區保障安寧療護存在困難。(1)長護險異地結算不普及。目前僅南寧和上海制定了長護險異地結算管理規則，且跨地區享受保險待遇有范圍上的限制，安寧療護接受者未能在全國范圍內跨地區享受長護險待遇。(2)長護險制度試點政策不統一。長護險基金在地市級層面統籌，各地市基金來源及繳費標準不同，地市間沒有共同的結算平臺，基金管理碎片化；且各試點在失能評定依據、保障范圍、服務形式、服務質量、給付標準等方面都存在差異，安寧療護接受者難以在異地享受公平的長護險待遇。

3 對策

3.1 政府層面

3.1.1 加快立法進程，推動安寧療護納入長護險范疇

針對目前由醫保作為主要給付主體導致給付標準劃分不合理、給付對象及項目不全，難以確保安寧療護待遇公平性的問題，可以通過完善頂層設計，加快政策法制化進程，推動安寧療護納入長護險范疇來解決。

第一，增加長護險保障對象及項目。德國有法律規定安寧療護由長護險保障[14]，其長護險制度基本實現全民覆蓋，且對護理所需的技術設備、器械及房屋改造進行補貼[15]。我國可以通過立法規定由長護險保障安寧療護，長護險制度試點政府應進一步增加保障對象及項目。保障對象上，應將城鄉居民醫療保險繳費者納入保障范圍。保障項目上，已保障安寧療護的長護險制度試點可以通過政府購買醫療、養老、醫養結合機構的服務增加與患者身心健康有關的保障項目，如可為患者提供免費的輪椅、拐杖、防褥瘡用具等專業護理設備使用服務，部分給付的升降床、坐便器、浴缸等大型輔助器械租賃與購買服務以及居住環境改造服務，且應在核實情況后增加對親屬護理者及因客觀原因未能接受機構護理者的現金補貼；未將安寧療護納入保障范圍的長護險制度試點也應增加心理疏導、精神慰藉服務，打下保障安寧療護的基礎。

第二，完善長護險準入體系及給付標準劃分依據。德國和日本長護險較為全面的護理等級評定項目、按護理等級劃分給付標準的形式保障了對申請人實際護理需求判定的準確性，確保了保險給付的科學性與公平性[16]。我國可以通過立法降低長護險準入條件、補充長護險失能等級考察指標與給付標準劃分依據解決安寧療護接受者因長護險準入體系及給付標準劃分依據不合理未能享受公平待遇的問題。準入體系上，一方面，長護險試點應充分考慮安寧療護接受者的特殊性，適當放寬準入條件，尤其是失能時間上的限制。另一方面，長護險失能等級評定可增加對申請人行為障礙及抑郁癥等精神疾病指標的考察，形成日常生活活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力、行為表現、精神疾病全覆蓋的指標體系。給付標準劃分依據上，給付等級的劃分應充分考慮被保險人的實際護理需求，按評定的失能等級劃分給付標準，并進一步將被保險人的年齡、性別、婚姻狀況、學歷、家庭人均收入、有無家庭護理者、家庭護理者身體狀況等社會條件納入劃分依據中。

3.1.2 完善長護險異地結算系統，跨地區保障安寧療護

日本鄰近的市町村之間聯合組成事務辦理機構，共同成為長護險的保險者，且有全國層面的異地給付規定，為參保人在異地接受護理服務提供了便利。我國長護險異地保障安寧療護難的問題可以通過構建“國家-省-試點-市或縣”長護險異地給付模式來解決，見圖1。各長護險試點一方面應完善跨地區給付的政策，規定申請人在接受全國統一失能等級評定并達到一定標準后可跨地區享受保險待遇；另一方面可通過前期鄰近試點合作構建定點機構費用結算平臺，后期“試點-試點”的“輻射”作用及試點的帶動作用實現每一市、縣至少有1個定點機構能夠進行跨地區保險給付。各省一方面應當對省內試點的繳費及給付標準進行統一管理，實現長護險基金全省統籌統收統支，便于各統籌區之間更有效地協調合作；另一方面可參照醫保異地結算的方式，運用“互聯網+長護險”搜集并及時更新定點機構信息及參保人電子健康檔案，并運用信息技術改造異地結算系統對接端口，及時更新參保人接受異地護理記錄及費用結算情況，實現異地給付線上化。國家可建立全國統一的長護險信息管理平臺，收錄各省搜集的定點機構信息及個人電子健康檔案，實現信息公開透明。

圖1 長護險異地給付模式

3.2 保險公司層面

我國長護險制度采用政商合作模式，保險公司參與長護險實際經營管理工作，壽險公司開發創新涵蓋康復服務、日托服務以及精神服務等的長護險產品能推動安寧療護等養老產業的發展[17]。因此，保險公司能在一定程度上促進長護險制度參與安寧療護。

3.2.1 構建社區綜合護理體系，提供高效護理服務

住院醫療資源短缺、費用較高，居家護理是合理利用衛生服務資源、控制護理費用增長的關鍵[18]。機構上門護理存在的不便捷以及居家親屬護理存在的不專業、照顧壓力大等問題可以通過構建社區綜合護理體系來解決。日本構建了在長護險基礎上衍生的社區綜合護理體系，將機構及居家護理有機融合，提供醫療、護理、康復、老年照料一體化服務，滿足老年群體物質精神需要，提升其生活質量[19]，使老年人能在熟悉的環境中接受由專業機構及親屬共同照料的安寧療護服務。我國保險公司可以與非營利組織及醫療衛生、養老、社區發展、無障礙服務等社會機構合作，拓寬信息來源渠道，運用非營利組織及社會機構可深入具體社區的特點，實現對參保人實際被護理需求的準確識別。并進一步促進醫療、養老、醫養結合等護理機構在社區設立服務站點、專業人員駐地，在社會志愿者及社會企事業員工的幫助下共同構建以社區為中心的綜合護理體系。在社區綜合護理體系中，服務項目方面，保險公司可以組織護理機構開展專業護理培訓、講座，提高居家非正式護理服務的質量；護理機構通過設計個性化護理方案，提供日托、短期寄宿、心理咨詢服務、舉辦信息交流會等方式保障被護理者及家庭護理者的身心健康。服務模式方面，實行輕癥患者專人定期巡查，高齡重癥患者24小時“多對一”應答的模式，形成以社區為中心，機構醫療與居家養護融合的安寧療護服務圈，為患者提供專業、及時、有效、便捷、高質量的服務。

3.2.2 提供輔助性服務，增加社會支持

針對目前長護險缺少人文關懷服務項目及生活便捷、環境舒適改造費用給付，導致對安寧療護接受者身心健康保障不全面的問題，可以通過增加與身心健康有關的護理服務及給付項目解決。身體護理方面，對于患者日常使用的專業護理設備如輪椅、步行拐杖、預防褥瘡用具等，保險公司可以在與長護險參保人簽訂愛護協議后為其提供免費使用服務；升降床、坐便器、浴缸等大型輔助器械的租賃與購買可以采用由長護險基金及患者共擔費用的方式讓患者僅需支付小部分的錢就能得到使用權。保險公司還應當對接受居家護理的患者房屋、居住環境提供改造服務。安寧療護接受者或其代辦人提交房屋環境改造申請后，保險公司應安排有資格的護理師、建筑師、長護險福利改造專員對申請人的情況進行實地考察，并給出具體的改造方案，采取直接派專業機構上門改造，或申請人自行讓符合條件的機構改造，先墊付費用后由長護險基金報銷的方式為患者提供改造服務。心理健康方面，除一般的心靈撫慰外，保險公司可以通過組織醫療機構、養老院、社區護理服務站點開展專業護理培訓、講座、信息交流會等方式讓患者及其家屬獲取更多與安寧療護有關的信息，增強生活信心；還可以通過組織志愿者慰問的方式舉辦心愿實現等活動增加患者生活滿足感，讓患者在得到專業護理的同時也能感受到社會的支持，提高患者的生活及生命質量。