加味四子散熱奄包治療結(jié)合ERAS 對(duì)老年髖部骨折術(shù)后康復(fù)影響

陳榆龍 陸文武 成文廣 羅健華

（珠海市斗門(mén)區(qū)僑立中醫(yī)院骨一科，廣東 珠海 519100）

髖部骨折是臨床常見(jiàn)骨科疾病之一，多由間接暴力引起，好發(fā)于骨質(zhì)疏松、高齡、腦卒中后遺癥等人群，且具有臥床時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、預(yù)后較差等特點(diǎn)。近年來(lái)，隨著快速康復(fù)理念（ERAS）在外科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，本研究將其應(yīng)用于髖部骨折，可縮短患者康復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期康復(fù)。但受限于髖部骨折獨(dú)特生理解剖特征、術(shù)后長(zhǎng)期臥床等特點(diǎn)，易出現(xiàn)術(shù)后疼痛、患肢腫脹、關(guān)節(jié)功能減退等問(wèn)題，繼而影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。中藥熱奄包外敷借助中藥和熱熨手法，可加速骨折術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[1]。本研究觀(guān)察了加味四子散熱奄包治療結(jié)合ERAS 應(yīng)用于老年髖部骨折術(shù)后的康復(fù)效果，旨在探討中醫(yī)特色治療對(duì)其患肢大腿周徑、術(shù)后疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能、下床活動(dòng)時(shí)間的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2022 年3 月我院收治的80 例老年髖部骨折患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組各40 例。觀(guān)察組男22 例，女18 例；年齡62～78 歲，平均（70.25±2.13）歲；分型：股骨頸19 例，粗隆間21 例。對(duì)照組男25 例，女15 例；年齡64～79 歲，平均（71.33±2.52）歲；分型：股骨頸17 例，粗隆間23例。兩組基礎(chǔ)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予以ERAS 干預(yù)：（1）術(shù)后待患者麻醉清醒后，且無(wú)嘔吐癥狀，可間斷給予少量溫水，若吞咽無(wú)異常，術(shù)后4h 給予少量流食，6h 后給予易消化的半流質(zhì)食物，術(shù)后24h 恢復(fù)正常飲食。（2）術(shù)后采用預(yù)防性和治療性鎮(zhèn)痛護(hù)理，根據(jù)VAS 疼痛評(píng)分，在鎮(zhèn)痛泵使用基礎(chǔ)上，遵循階梯化疼痛護(hù)理管理，術(shù)后首日疼痛程度VAS≥7 分者，遵醫(yī)囑使用低劑量的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物或強(qiáng)阿片類(lèi)藥物；VAS 4～6 分，給予解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物；VAS 1～3 分，采用轉(zhuǎn)移注意力方式進(jìn)行疼痛管理。（3）術(shù)后24h 協(xié)助患者接受被動(dòng)鍛煉，術(shù)后48h指導(dǎo)進(jìn)行CpM 鍛煉，術(shù)后72h 協(xié)助患者在助行器下進(jìn)行下床活動(dòng)，根據(jù)康復(fù)情況，適度適量進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練；此外，另需叮囑髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，不可劇烈活動(dòng)，不坐低矮凳子，避免過(guò)度負(fù)重。（4）術(shù)后如需引流，根據(jù)引流量于術(shù)后2d 內(nèi)拔出引流管。（5）指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽訓(xùn)練，引導(dǎo)科學(xué)排出痰液，預(yù)防肺部感染；皮下注射低分子肝素鈣，同時(shí)進(jìn)行肢體按摩，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；定期翻身，做好皮膚管理，預(yù)防壓瘡。（6）向患者講解手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)和可能取得的效果，消除患者緊張焦慮心理，提高治療依從性，疏導(dǎo)安撫情緒，增強(qiáng)患者治療信心。

1.2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以加味四子散熱奄包干預(yù)，取藥：紫蘇子、萊菔子、白芥子、吳茱萸各75g，紅花、沒(méi)藥各50g，王不留行、五靈脂40g，加粗鹽250g，炒后將諸藥研成粉末，裝入布袋并扎緊備用。使用時(shí)用微波爐加熱至70℃，待熱庵包溫度適宜后，外敷腫脹部位，20min/次，2 次/d，自術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始外敷，外敷時(shí)注意避開(kāi)切口，待藥袋溫度變涼后撤掉，連續(xù)干預(yù)12d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）腫脹程度觀(guān)察 監(jiān)測(cè)兩組術(shù)后第5d 患肢大腿周徑，測(cè)量部位為膝上20cm 處。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀(guān)察 兩組術(shù)后第5d 抽取外周靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清CRp 水平。（3）下床活動(dòng)時(shí)間觀(guān)察 記錄兩組下床活動(dòng)時(shí)間。（4）疼痛程度觀(guān)察 監(jiān)測(cè)兩組術(shù)后第3d、7d、12d 的疼痛程度。參考《疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）》評(píng)定疼痛程度，總分0～10 分，得分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。（5）髖關(guān)節(jié)功能觀(guān)察監(jiān)測(cè)兩組術(shù)后1w、2w、1 月、2 月的髖關(guān)節(jié)功能。參考《Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表》進(jìn)行評(píng)估，該量表包含7 個(gè)維度，滿(mǎn)分100 分，得分越高提示髖功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SpSS22.0 軟件分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或配對(duì)t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后患肢腫脹程度比較 術(shù)后第5d，觀(guān)察組患肢大腿周徑（42.07±1.75）cm，小于對(duì)照組（47.27±1.63）cm（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后CRp 水平比較 術(shù)后第5d，觀(guān)察組血清CRp 為（6.81±1.27）mg/L，低于對(duì)照組（15.72±1.76）mg/L（P＜0.05）。

2.3 兩組下床活動(dòng)時(shí)間比較 觀(guān)察組下床活動(dòng)時(shí)間（5.78±0.82）d，短于對(duì)照組（10.36±1.59）d（P＜0.05）。

2.4 兩組術(shù)后疼痛程度比較 兩組術(shù)后第3d、7d、12d的VAS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀(guān)察組低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1

表1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（，分）

表1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（，分）

2.5 兩組髖功能康復(fù)效果比較 兩組術(shù)后1w、2w、1個(gè)月、2 個(gè)月的Harris 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀(guān)察組高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Harris 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Harris 評(píng)分比較（，分）

3 討論

髖部骨折是老年人群常見(jiàn)損傷之一，臨床主要通過(guò)手術(shù)治療，臨床致死率和致殘率居高。有研究報(bào)道，髖部骨折1 年后死亡率可高達(dá)14%～36%[2]。分析是可能是由于高齡患者身體功能減退，多伴有基礎(chǔ)病，對(duì)手術(shù)耐受度降低；髖關(guān)節(jié)特殊生理解剖特點(diǎn)，骨折后不易愈合，且需長(zhǎng)期臥床休息，致使術(shù)后并發(fā)癥較多；術(shù)后部分肌肉、神經(jīng)損傷或缺如、術(shù)后疼痛、患肢水腫等，會(huì)影響患者主動(dòng)下床活動(dòng)意愿，并易引起患肢活動(dòng)功能障礙；圍術(shù)期身心不良應(yīng)激，降低治療和護(hù)理的依從性[3]。可見(jiàn)，在髖部骨折術(shù)后加強(qiáng)管理，加速康復(fù)速度，改善髖關(guān)節(jié)功能則突顯得尤為重要。

ERAS 理念是指以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的管理理念，在圍術(shù)期采取有效措施，減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，減輕手術(shù)造成的身心應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快患者術(shù)后康復(fù)，最大限度促進(jìn)臨床轉(zhuǎn)歸[4]。本研究采用ERAS管理，讓患者早期恢復(fù)正常飲食，并結(jié)合良好鎮(zhèn)痛管理和早期去除留置管方式，并減少術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)，提高患者治療和護(hù)理的主觀(guān)能動(dòng)性，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，以緩解患肢腫脹，縮短康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者及早下床活動(dòng)，改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能[5]。

中醫(yī)認(rèn)為，髖部骨折后經(jīng)絡(luò)受損，血不循經(jīng)，溢于脈外，瘀滯于肌膚腠理，瘀積不散引起肢體腫脹，此外經(jīng)絡(luò)受損，血瘀阻塞經(jīng)絡(luò)，并阻滯氣機(jī)，而不通則疼。本研究當(dāng)以活血祛瘀、消腫止痛為治法，促使經(jīng)絡(luò)通、氣機(jī)暢，腫痛自消[6]。采用加味四子散熱奄包外敷，組方中的紫蘇子行氣通絡(luò)，散寒祛濕；萊菔子消食除脹，降氣化痰；白芥子疏通經(jīng)絡(luò)，消腫止痛；吳茱萸散寒止痛；紅花、王不留行通經(jīng)活血；沒(méi)藥散瘀定痛，消腫生肌；五靈脂行血止痛；粗鹽具有抗菌消炎、活血化瘀、消腫止痛等功效。將上述諸藥制備成藥包加熱外敷，通過(guò)熱能促進(jìn)藥物中的有效成分滲透進(jìn)腫脹部位，可擴(kuò)張血管，改善局部循環(huán)，促進(jìn)局部新陳代謝，促進(jìn)腫脹消退，緩解疼痛，減輕局部嚴(yán)重反應(yīng)，加速骨折術(shù)后康復(fù)。

CRp 是重要的急性期反應(yīng)蛋白，能反映創(chuàng)傷應(yīng)激程度的炎癥水平和機(jī)體應(yīng)激水平。骨折術(shù)后早期鎮(zhèn)痛可加速康復(fù)，減少疼痛刺激引發(fā)的糖代謝異常、血壓升高、機(jī)體代謝紊亂等問(wèn)題，促使患者早期下床活動(dòng)。Harris 評(píng)分是臨床評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能的有效測(cè)量工具，適用于各種髖關(guān)節(jié)疾患的療效評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)疼痛和功能的重要性。結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后血清CRp、患肢大腿周徑、各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分低于對(duì)照組；下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組；各時(shí)間點(diǎn)Harris 評(píng)分高于對(duì)照組。提示，相較于ERAS 管理，加用加味四子散熱奄包外敷，可促進(jìn)患肢消腫，抑制CRp 表達(dá)，緩解術(shù)后疼痛程度，縮短下床活動(dòng)時(shí)間，改善髖關(guān)節(jié)功能。

綜上，加味四子散熱奄包結(jié)合ERAS 應(yīng)用于老年髖部骨折術(shù)后，能減輕患肢腫脹程度，減輕術(shù)后疼痛，減少應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后下床活動(dòng)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。