穿線氣腹針代鉤針在腹腔鏡膽囊切除手術中的應用

陳志宏 許 莉 王云霞

（哈爾濱市第四醫院，黑龍江 哈爾濱 150026）

隨著微創外科手術廣泛應用于臨床，腹腔鏡手術的范圍不斷擴大，數量不斷增多，許多在開放手術中很少出現的合并癥也不斷出現，成為許多外科醫生需要面對的問題。腹腔鏡穿刺孔一般口徑較小，不易縫合，經常會有出血、感染、穿刺孔疝等并發癥出現。2018 年1 月至2022 年6 月，我院應用穿線氣腹針代鉤針在180 例腹腔鏡膽囊切除手術中縫合腹壁穿刺孔，療效良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本組180 病例，其中男性97 例，女性83 例；年齡35～83 歲，平均58 歲；體重52～96kg，平均68.3kg。患者術前行MRI 檢查及彩超檢查，診斷膽囊急、慢性炎126 例，單純膽囊結石38 例，其他膽囊良性疾病16 例（膽囊息肉13 例、膽囊腺肌癥3例）。膽囊結石病例中，合并膽總管結石6 例。

1.2 方法

1.2.1 材料及代鉤針的制作。選擇一次性氣腹針建立氣腹成功后，經氣腹針進氣孔放置一根未沾水的縫合線，自出氣孔將線拔出，線頭線尾打結形成閉環，將做好的器械用碘伏溶液潤滑后待用。

1.2.2 穿線氣腹針代鉤針的使用方法。建立氣腹成功后，分別在臍下緣和劍突下切開皮膚置入10mmTrocar，在腋前線右肋下緣置入5mmTrocar。所有180 例腹腔鏡膽囊切除術中，174 例行以上三孔腹腔鏡膽囊切除術，6 例于右肋下緣鎖骨中線放置第四枚Trocar，行腹腔鏡膽囊切除、膽總管經膽道鏡探查、膽道鏡取石術。膽囊經劍突下穿刺孔取出176 例，4 例從臍觀察孔取出，其中未經延長穿刺孔切口92 例，延長穿刺孔切口88 例，合并有明顯出血創口26 例。腹腔內手術完成后，氣腹壓維持在11～13 mmHg，用穿線氣腹針代鉤針法縫10mm 的穿刺孔，自操作孔向腹腔內欲縫合切口下方放入約15cm 長2～0 或3～0 可吸收縫線。將穿線氣腹針代鉤針在Trocar 旁開5mm 皮下層進針，緩慢進入腹腔，可用分離鉗輔助。將腹腔內縫線的一端放入氣腹針閉環線圈內，即氣腹針和穿線之間，在體外由操作者將閉環線拉緊，然后自腹腔內將氣腹針及縫線一并拉出，完成一側腹壁的縫合。用相同的方法，將腹腔內縫線的另一端置入穿線氣腹針代鉤針的閉環內，完成穿線氣腹針對腹壁的縫合。如需縫合其他穿刺孔，可以變換體位，不拔出Trocar。調整腹腔鏡視角，相同方法縫合其他穿刺孔，待縫確切后關閉氣腹，將縫線打結，以能將穿刺孔兩邊組織牢固對合為宜，不宜過松過緊，影響日后愈合。

2 結果

180 例腹腔鏡膽囊切除手術中，用此法縫合225個穿刺孔。4 例進入腹腔困難，自臍部逐層切開進入腹腔建立氣腹，其余均由臍部氣腹針穿刺完成氣腹。由于取膽困難，將穿刺孔擴大至15～18mm 后經劍突下取膽45 例；8 個穿刺孔繼發感染，術后二期愈合；26 個穿刺孔有不同程度出血，經該法縫合后出血得到有效控制。經隨訪6～15 個月（平均10 個月），180 例患者均未出現穿刺孔疝。

3 討論

腹腔鏡手術具有視野清晰、腹壁創傷輕微、術后恢復速度快、外形美觀等諸多優勢[1]，近年來受到越來越多醫患的歡迎和關注。隨著腹腔鏡應用范圍的拓展，越來越多的膽道手術已經由過去的開腹手術逐漸被腹腔鏡手術替代。

腹腔鏡手術雖然具有許多優點，但手術醫生經常會忽視穿刺孔縫合不佳帶來的并發癥，常見穿刺孔并發癥為穿刺孔疝、感染、出血等。盡管穿刺孔疝經常發生于較大孔徑的穿刺孔（孔徑≥1cm），也有報道穿刺孔直徑5mm 的穿刺孔疝[2]。穿刺孔疝的發生與穿刺孔大小、手術時間長短、操作的復雜程度和患者的身體條件有關，如能在手術結束前關閉縫合孔徑較大穿刺孔的筋膜層，將會最大限度地減少穿刺孔疝的出現[3]。有效縫合深筋膜對下腹部及臍部≥10mm 的穿刺孔非常重要[4]，但有時筋膜的關閉并不容易，用普通縫針縫合穿刺孔時，由于受到視野及角度限制，尤其是深而小的穿刺孔，操作起來實屬不易，常不能有效完成筋膜和肌鞘的縫合。另外，穿刺孔出血也是較常見的合并癥，國內文獻[5]報道，腹腔鏡完成的婦科手術中，因穿刺導致的發生率為0.12%；腹腔鏡外科手術中腹壁嚴重出血發生率為0.85%。腹壁血管損傷大部分與Trocar 和氣腹針穿刺操作有關[6]。美國婦科腹腔鏡醫師協會[7]報道，由Trocar 和輔助Trocar 造成的腹腔鏡手術血管損傷各占全部血管損傷并發癥的32%。腹壁出血發生的原因并不復雜，常為Trocar 穿刺腹壁過程中損傷了肌肉或腹壁的血管引起，多見于穿刺孔局部。腹壁淺動脈、腹壁下動靜脈、腹壁上動靜脈是腹壁的主要血管。腹壁下動脈自髂外動脈分出，腹壁上動脈自乳內動脈分出，這些血管都有可能在輔助Trocar 穿刺時受到損傷。腹壁血管損傷主要表現為沿穿刺Trocar 流下的活動性出血，腹腔鏡可見腹膜下以穿刺孔為中心逐漸擴大的血腫，有時可對手術操作和術后恢復造成影響，甚至有穿刺孔失血性休克導致二次手術的報道。腹壁穿刺孔出血的處理，通常采用延長腹壁穿刺孔，找到出血點后進行縫合止血。除此之外，外科醫生有時會選擇從腹壁外直接縫合止血，如果腹壁較薄這種方法通常會有效。但如果腹壁較厚，麻醉效果減弱造成腹壁緊張，將對縫合造成困難，難以準確找到出血點進行有效縫合，不但會影響外觀，而且會有傷及腹腔內臟器的危險。

本研究顯示，我院采用穿線氣腹針代鉤針縫合穿刺孔，氣腹針為腹腔鏡手術必需使用的器械，隨手可取。氣腹針穿線代替了其他自制器械的回鉤，足夠完成將腹腔內縫線帶出腹壁的功能，不用特意使用其他自制器械，降低醫療成本，避免了各種自制鉤針帶來的醫療風險。單根氣腹針即可完成，操作簡便實用，止血確切。經實踐證明，該方法處理后，穿刺孔愈合較為理想，隨訪過程中無穿刺孔疝出現。該方法主要適用于孔徑10～20mm 的穿刺孔縫合。我院采用穿線氣腹針代鉤針縫合，可以不受腹壁厚薄的影響，對肥胖患者的腹壁縫合有較大優勢。除膽囊、膽道手術外，我院將該方法應用于切口疝、臍疝、闌尾切除、結腸腫瘤等手術過程中，均取得了滿意效果，值得在臨床中進一步推廣。