改良經肛括約肌間切開術與經括約肌間瘺管結扎術治療高位單純性肛瘺的療效分析

劉瀏榮

（鹽城市第三人民醫院肛腸科，江蘇 鹽城 224001）

高位單純性肛瘺（simple anal fistula，SAF）作為一種肛腸外科病癥，患者發病后自愈難度大，以手術為主要治療方式，手術目的在于不損傷肛門功能的情況下治愈病癥，減少并發癥及復發[1-2]。高位SAF 治愈的關鍵在于解決治愈率與大便失禁、保留括約肌的矛盾。傳統掛線法作為一種常用方式，雖有一定療效，但對肛門解剖結構與功能無法提供有效保障，預后較差，因此臨床應用受限[3-4]。現階段，隨著微創理念及術式的不斷發展，改良經肛括約肌間切開術（Transanal opening of intersphincteric space，TROPIS 術）、經括約肌間瘺管結扎術（Ligation of Intersphincter Fistula Tract，LIFT 術）在高位SAF 治療中的應用受到了廣泛關注，主要在于微創術式可有效保護患者肛門功能，但它的療效還有一定的爭議。本研究觀察對象為74例高位SAF 患者，對比分析改良TROPIS 術與LIFT術的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020 年1 月至2021 年1 月我院收治74 例高位SAF 患者納入研究，根據手術方式分為對照組與研究組各37 例。對照組男26 例，女11例；年齡18～65（42.25±8.57）歲；病程1～19（10.28±4.35）個月。研究組男27 例，女10 例；年齡19～66（42.39±8.64）歲；病程1～19（10.23±4.38）個月。兩組患者資料無差異，可比較（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組LIFT 術治療，即：術前12h 禁食，術前4h 禁水，予以清潔灌腸處理，給予連續硬膜外阻滯麻醉及取膀胱截石位，由外口輸注過氧化氫溶液，對內口予以顯露，選取電刀于括約肌間溝作長度為1.5～2.0cm 的弧形切口，潛行分離括約肌間間隙，探針從外口探入，由內口穿出，分離處理肌間瘺管，對肌間瘺管外口側與內口側予以鉗夾處理，外口側瘺管結扎完成后向外對瘺管進行牽拉，盡可能與內口側相接近，牽拉后結扎內口側瘺管，由外口對過氧化氫溶液予以輸注，內口無氣泡向外溢出代表結扎良好。于內口側位置切斷肌間瘺管，由外口對過氧化氫溶液予以輸注，殘端無氣泡向外溢出代表結扎良好，由外口搔刮瘺管中已經壞死的組織，直至外括約肌外側壁，確定無出血狀況后沖洗創面，縫合切口，于外口開放引流。

1.2.2 研究組 改良TROPIS 術治療，即：術前12h 禁食，術前4h 禁水，予以清潔灌腸處理，給予連續硬膜外阻滯麻醉及取膀胱截石位，使用電刀于內口相應下方括約肌間溝位置作一弧形切口，長度為2.5cm，沿括約肌間間隙選取彎血管鉗向上予以游離處理，充分打開這一間隙，以達肛管直腸環水平為準，通過間隙置入探針，由內口穿出，切開探針上方位置的組織，對兩側黏膜予以結扎處理；將外口作為中心作一直徑1.5cm 左右的圓形口，提起外口，沿瘺管隧道式剝離至外括約肌外側壁，對經外括約肌瘺管予以搔刮處理，確定無出血狀況后沖洗并包扎創面。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術前后疼痛評分、并發癥（切口感染、鎖眼樣畸形、漏氣漏液、尿潴留）發生率。療效評估 （1）治愈：切口愈合，肛門腫痛、流膿等癥狀消失；（2）顯效：切口愈合，肛門腫痛、流膿等癥狀改善明顯；（3）有效：切口未完全愈合，肛門腫痛、流膿等癥狀有所改善；（4）無效。切口未愈合，肛門腫痛、流膿等癥狀無改變。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0 軟件分析，由均數±標準差（）、率（%）或構成比分別表示計量及計數資料，分別予以t、χ2檢驗，P＜0.05 即差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛程度比較 研究組術后各時間點疼痛評分較對照組更低，差異有顯著性（P＜0.05）。見表1

表1 兩組疼痛程度比較（，分）

表1 兩組疼痛程度比較（，分）

2.2 兩組療效比較 研究組較對照組總有效率更高，差異有顯著性（P＜0.05）。見表2

表2 兩組療效比較（n，%）

2.3 兩組并發癥發生率比較 研究組較對照組術后并發癥發生率更低，差異有顯著性（P＜0.05）。見表3

表3 兩組患者并發癥發生率比較（n，%）

3 討論

高位SAF 是一種肛腸病癥，以手術為主要治法，治愈關鍵在于清除括約肌間后深間隙原發感染灶，打開括約肌間后深間隙的路徑主要有經括約肌間溝（肌間）入路、經肛門切開內括約肌（經肛）入路及坐骨直腸窩切開外括約肌（肌外）入路，其中肌外入路手術切口較大，極易對外括約肌造成傷害，經肛入路手術過程中需對部分內括約肌予以切開處理，操作空間相對狹窄，導致操作難度增大，而肌間入路作為正常的解剖間隙，手術過程中無需對括約肌予以切開處理，手術過程中創面相對較小，不會破壞括約肌原本的完整性，因此手術治療以肌間入路為主[5]。

以往治療高位SAF 多選用LIFT 術，其具有創傷小，對括約肌無損傷，幾乎無大便失禁風險等優勢。本研究顯示，研究組術后1d、3d、1w 疼痛評分較對照組更低，差異有顯著性（P＜0.05）。提示改良TROPIS 術用于高位SAF 治療中的效果顯著，相較于LIFT 術對患者機體產生的損傷更小，可降低其術后疼痛程度。關鍵在于LIFT 術操作過程中對括約肌間切口予以縫合之后，切口引流長時間不通暢與肌間持續性感染，可進一步增大對括約肌復合體產生的刺激。而改良TROPIS 術治療中為開放性創面，引流通暢，可減少炎性刺激，疼痛更為輕微[6]。

本研究中，研究組手術療效更高，并發癥更少，差異有顯著性（P＜0.05）。提示改良TROPIS 術用于高位SAF 治療中的療效較LIFT 術更為顯著。關鍵在于LIFT 術治療過程中結扎肌間瘺管時可能發生斷裂、脫落等不良狀況，肌間瘺管扎閉操作一旦不成功則需進行多次結扎處理，造成異物大量遺留，極易引起繼發性感染。對外括約肌外側瘺管單一進行搔刮處理無法將上皮化組織徹底清除，增大瘺管愈合難度，甚至導致瘺管愈合失敗，對于瘺管相對較差患者，復發風險非常大。而改良TROPIS 術操作期間將括約肌間后深間隙打開至肛管直腸環水平，切開齒狀線下方位置的組織部分，并對兩側黏膜予以結扎處理后可保持切口開放，確保引流充分，徹底清除殘留物，由外口位置開始做隧道式剝離至外括約肌外側壁，可完全清除外括約肌外側瘺管內上皮化組織，確保引流通暢，保持外括約肌內側與外側清潔，直至切口愈合[7]。研究組相對于對照組，術后的并發癥發生率更低，差異有顯著性（P＜0.05），說明改良TROPIS 術的手術并發癥少。究其原因主要在于這一術式手術切口能自然的敞開，有利于引流過程的持續性通暢，且對藥物進行更換時能夠完全清洗干凈，防止感染。

綜上，高位SAF 治療中改良TROPIS 術療效明顯優于LIFT 術，可降低患者疼痛程度與并發癥發生風險，提升治愈率。因本研究在觀察對象選擇方面的主觀性較強，且受觀察對象人數少等因素限制，結果有待驗證。