基于乳腺癌為例的按病種收付費不合理費用控制研究

□李景濤 戴軍霞 何其慧 侯慧玉 王亞珍

近年來，醫保部門積極推動醫保支付方式改革，醫保支付方式改革對于規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長、減輕參保人員就醫負擔發揮著重要的作用。2018年12月，河北省醫保經辦機構下發《關于在省本級開展基本醫療保險按病種收付費試點工作的通知》，開展按病種收付費工作。目前，已有相關研究對其它地區的按病種付費實施效果進行評價，結果表明，按病種付費對住院患者的費用控制有明顯的效果[1～4]。收費合理性一直是重中之重，國家開展飛行檢查、制定基金監管條例，目的就是要保證醫保基金使用安全。現將某三級綜合醫院2019～2020年開展乳腺癌病種收付費的科室患者住院不合理費用情況進行分析，為減輕患者經濟負擔，控制醫療費用不合理增長提供參考依據。

一、基本情況簡介

該院執行乳腺癌按病種收付費方式有姑息治療、術后輔助治療、術前新輔助治療，費用標準分別為20,550元、22,720元、26,860元；該院開展乳腺癌此三種收付費方式的科室有6個，分別為腺體外科、腫瘤一科至腫瘤五科。

二、主要做法

(一)完善體系制度。為貫徹落實河北省醫療保險事業管理局《關于在省本級開展基本醫療保險按病種收付費試點工作的通知》要求，切實保證工作順利進行，為醫保支付方式改革打下堅實基礎，該院加強組織領導，成立推進醫保按病種收付費領導小組，制定工作職責且分工明確。

(二)多種形式宣講政策。要想把政策和策略變為現實，提高臨床醫務人員對政策執行的依從性，就要把每項政策理解透、把握好。作為醫保管理部門，通過下臨床科室宣講、微信群宣傳等多種方式，將文件政策精神傳達到每一個臨床科處室，使人人掌握政策、執行政策、落實政策。

(三)控制醫保目錄外藥品、耗材比例。強調優先使用醫保目錄內項目，控制醫保目錄外項目使用，必需使用的，提前告知患者或家屬，簽署自費知情同意書。該院根據歷年數據結合科室實際，制定每個科室的醫保目錄外藥品、耗材費用比例，每月對科室使用的醫保目錄外藥品和耗材進行統計分析，并向科室反饋、分析超控制比例的原因，對無理由超控制比例的科室進行績效考核，控制不合理費用，確保減輕患者負擔，達到按病種收付費的效果，保證醫保基金安全。

(四)建立完善合理收費審計系統。根據省、市醫保政策規則不斷更新以及相關政府部門的監管力度不斷加大，為進一步規范臨床、醫技科室合理診療、合理用藥，發現違規收費問題、排查疑似違規情況、監控醫保關鍵指標，減少相關政府監管部門的扣款，在信息處的大力支持下，2020年建立完善合理收費審計系統，實行運行過程的實時監控、預警，精確定位問題源頭，精細化管理。該系統在全省范圍內率先實現住院科室不合理費用出院阻斷功能，真正實現了對醫保費用的“事前提醒、事中監控、事后分析”的閉環管理。

2020年不合理費用較2019年同比下降59.47%，涉及乳腺癌按病種付費的5個科室的2019～2020年不合理費用及分類對比見表1、表2。其中，腫瘤一、五科2020年不合理費用較2019年較高，主要原因是藥品未按醫保限制條件使用，直接按藥品說明書使用。國家醫保局發布的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》會對部分藥品限定支付范圍，對符合限定支付范圍使用該藥品所發生的費用可以按規定報銷，否則醫保基金不予支付該筆費用，由醫療機構承擔全部責任[5]。

表1 乳腺癌按病種付費科室的醫保不合理費用2019～2020年同比

表2 乳腺癌按病種付費科室的

備注：“0.00%”的表示2019～2020年均無此分類不合理費用；“-100%”的表示2020年無此分類不合理費用；“/”的表示2019年無此分類不合理費用。

(五)落實績效考核杠桿作用。醫保績效考核是對醫務人員醫保服務質量建立的明確的衡量尺度，將考核結果與收入掛鉤，目的是促進醫護人員在診療過程中遵循醫保的各項政策規定，最終提高醫保服務質量，促進醫保基金安全。2020年較2019年腺體外科、腫瘤二科、腫瘤三科、腫瘤四科績效考核扣罰費用分別下降72.4%、67.22%、93.53%、85.36%，腫瘤一科、腫瘤五科略有升高。

三、討論

按病種收付費的主要目標之一是控制醫療費用，因此以費用作為效果指標探討按病種付費實施的效果具有重要意義[6]。根據本研究結果，實施按病種收付費之后，涉及乳腺癌治療的六個科室的不合理費用總體有明顯下降趨勢。不合理費用的下降在一定程度上證明了按病種收付費對控制醫療費用具有一定作用，研究的結果和胡星宇[7]、于青[8]的結果相一致。

對于臨床醫生在診療過程中因超醫保限制范圍用藥產生的不合理費用，一部分原因是醫師對醫保的支付限定范圍不熟悉，部分臨床醫師習慣于按照經驗用藥，對醫保目錄的限制范圍不熟悉，未去關注醫生工作站給出的用藥提示。而醫保目錄對藥品給予支付限定時更傾向于將其限制于明確主治疾病[9]，因此，醫院通過宣教、信息化手段、績效考核等多種形式加強對超醫保限制范圍用藥的監管很有必要。

河北省此次實施的按病種收付費還存在不足，具有局限性，該院涉及病種只有61種。因為患者個體具有差異性和醫療行為的復雜性，所以病種覆蓋的疾病種類非常有限，即使是同一個病種，就可能因為有并發癥而不能覆蓋[6]。

隨著基本醫療保險按病種付費為主的多元化復合式醫保支付方式改革工作的不斷深化，按疾病診斷相關分組付費(DRG)模式和按病種分值付費(DIP)模式已成不可逆轉的態勢。DRG與DIP“預付費”實行“超支不補、結余留用”，倒逼醫療服務行為改變，促使醫院因病施治，控制過度用藥、過度檢查等行為，醫療服務更加規范。