慢性心力衰竭專科護理門診的構建與效果評價

王林霞，葉 琴，耿 麗，胡 柳

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下[1]。大多數急性期癥狀緩解的病人出院后，由于無法得到專業的延續護理，遵醫依從性降低，心力衰竭危險因素控制能力減弱，從而導致心力衰竭癥狀反復發作，多次住院、生活質量降低，社會、家庭經濟負擔增加[2]。專科護理門診在很大程度上可以滿足出院病人的延續護理，提高慢性病管理效果，因此自1997年以來我國各種專科護理門診也得到了較快的發展[3]。2017年《中國護理管理》研究調查全國330家三級醫院開設護理專科門診排名前5位的是：經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、傷口/造口、糖尿病、圍生期、腹膜透析門診[4]。心血管護理門診未根據心血管病種進行專科劃分[5]。本院于2018年6月開設心力衰竭專科護理門診，以期解決慢性心力衰竭病人的延續護理需求，減少病人再次住院率，提高病人生活質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月在本院治療后出院的慢性心力衰竭病人為研究對象，采用便利抽樣的方法將2019年1月—2019年6月治療后出院的200例病人作為對照組，2019年7月—2019年12月治療后出院的 200例病人作為觀察組。納入標準：①符合“2016ESC慢性心力衰竭診斷標準和治療指南”診斷標準的慢性心力衰竭病人；②具備正常的認知功能；③年齡18～75歲；④自愿參與本研究。排除標準：①存在其他嚴重疾病(如癌癥晚期)的病人；②同時合并可能導致反復入院的其他系統疾病者；③不能堅持，主動提出退出者；④有精神異常或癡呆者。研究對象均簽署知情同意書，并通過醫院倫理委員會批準。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 方法 對照組病人出院前由主管醫生預約門診復診時間，復診頻率為每月1次。責任護士告知復診要求、目的和出院后自我管理注意事項。觀察組出院后在心力衰竭專科門診復診的基礎上實施專科護理門診服務。具體內容如下。

1.2.1 成立心力衰竭專科護理門診小組 由心力衰竭治療中心病房護士長、門診護士長和2名心力衰竭專科護理門診護士組成，制定專科護理門診職責、工作制度和工作流程，每季度召開小組會議。

1.2.2 心力衰竭專科護理門診護士的選拔 ①基本條件：本科及以上學歷，副主任護師，N3級護士及以上，心血管專科工作15年以上，心力衰竭病房工作5年以上，取得院內心力衰竭專科護士資質證書。②考核：由心力衰竭中心主任、心力衰竭專科小組組長、門診護士長組成小組面試；通過心力衰竭專科門診護士理論及實踐考核，考核合格后頒發心力衰竭專科護理門診護士證書。

1.2.3 心力衰竭專科護理門診工作模式 由2名心力衰竭專科護理門診護士每周二、周三全天輪流出診，上午與心力衰竭門診專家一起出診，下午獨立出診。

1.2.4 心力衰竭專科護理門診工作流程(見圖1)

圖1 心力衰竭專科護理門診工作流程

1.2.5 心力衰竭專科護理門診工作內容

1.2.5.1 專科評估 根據《成人急性心力衰竭護理實踐指南》制定心力衰竭門診病人專科評估表[6]，評估病人心力衰竭癥狀、體征及誘發因素。

1.2.5.2 自我管理技能指導 使用郭金玉等[7]編制的心力衰竭病人自我管理量表評估病人及家屬對心力衰竭疾病知識掌握程度和居家自我管理能力。發放心力衰竭管理手冊、個性化藥物指導單、運動康復指導單、飲食營養指導單。指導病人及家屬自我管理方法和技能，正確測量血壓、心率、體重，并記錄在心力衰竭管理手冊上。教會病人評估心力衰竭加重預警癥狀和體征。根據就診和評估結果發放。

1.2.5.3 線上和線下健康教育 線下健康教育形式為在門診會議室集中授課，頻率為每周1次。線上健康教育形式以在微信群進行騰訊會議直播、發送心力衰竭疾病知識和自我管理方法科普為主，每周由心力衰竭治療中心醫生和心力衰竭護理門診護士以騰訊會議的形式舉行線上的心力衰竭課堂。健康宣教內容包括藥物、飲食、容量管理、運動、康復、心理等。

1.2.5.4 建立健康檔案 在“中國心力衰竭中心數據填報平臺”錄入數據，并在本院心力衰竭病人管理系統建立病人檔案。 對未按時復診隨訪的病人進行電話提醒。本市病人復診時間為出院后3個月內每2周1次，此后6個月、1年、2年門診復診；市外病人復診時間為出院后6個月內每月1次，此后1年、2年門診隨訪。

1.2.5.5 質量評價 制定“心力衰竭專科護理門診質量評價標準”，護理部每月對護理門診和專科護士的工作質量和服務進行督導并評價，包括工作內容完成情況和病人滿意度，納入專科護士的績效；針對問題進行分析并持續改進。

1.3 觀察指標

1.3.1 心力衰竭病人生活質量 對兩組病人在出院前和出院6個月后進行明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷調查。明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷(Minnesoda Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)由Rector等開發,具有良好的信度和效度[8],是針對心力衰竭的研究工具,使用0～5分Likert 6級評分法,有3個維度:癥狀維度8個條目，身體活動維度8個條目，情感維度5個條目。分值越低表明生活質量越高。

1.3.2 心力衰竭病人自我護理能力 對兩組病人在出院前和出院6個月后自我護理指數量表(Self-Care of Heart Failure Index,SCHFI v6.2)進行評分。SCHFI v 6.2自評量表是由Riegeld等[9]于2004年由自我管理量表(Self-Management of Heart Failure)發展而來，2012年由北京護理學院郭金玉等[7]進行漢化并進行信效度評價，其Cronbach′s α系數為0.836，用于評估心力衰竭病人自我護理狀況，采用Likert 5級評分法，分別計0～4分。包括3個亞量表：①自我護理維持，包括治療依從性和癥狀監測共10個條目；②自我護理管理，包括癥狀識別、癥狀處理、處理后評價共6個條目；③自我護理信心，包括自我護理維持信心及自我護理管理信心共6個條目。分數越高說明病人的自我護理能力越強。

1.3.3 再住院率 統計病人出院后3個月、6個月內因心力衰竭急性發作再住院(1次及以上)的例數。再住院率通過隨訪及病案信息查詢獲取。再住院率=因心力衰竭急性發作再次住院的例數/總例數×100%。

1.3.4 滿意度 對兩組病人出院后6個月進行滿意度調查。滿意度調查表參照戴霞等[10]研制的“護理服務滿意度調查表”結合心力衰竭護理門診制定。內容包括服務態度、病情評估能力、溝通方式、幫助解答的及時性、責任心、健康教育的內容、健康教育信息符合需求程度、專業知識技能、服務便捷程度、工作效率共10個條目，每個問題采用5級評分，很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意分別賦予5分、4分、3分、2分、1分，總分50分為非常滿意，40～49分為滿意，30～39分為一般，29分以下為不滿意。

1.4 統計學方法 采用SAS 9.4統計軟件進行數據分析，行t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準α=0．05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3 討論

3.1 開展心力衰竭專科護理門診滿足了心力衰竭病人延續護理的需求，提高了病人生活質量 2018版心力衰竭診療指南強調心力衰竭服務的重點向慢性病預防、診斷、糾正不良生活習慣、篩選危險因素、提高疾病自我管理能力等方面轉移[1]。有文獻報道，醫護協作型心力衰竭護理門診可改善病人生活質量[11]。本研究通過心力衰竭專科護理門診一對一地對病人進行評估、教育、指導，督促病人每天做好自我監測記錄，為心力衰竭專科醫生提供依據，使治療方案最優化，進而提高臨床療效，心功能得到改善。從表2可見，觀察組生活質量提高，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.01)。本研究結果也與Knox等[12]對33個研究進行薈萃分析得出通過醫療管理可以改善心力衰竭病人生活質量的結論較為一致。

表2 兩組病人干預前后生活質量評分比較 單位：分

3.2 開展心力衰竭專科護理門診提高了病人自我護理能力，降低了再住院率 有文獻報道通過規范、持續的出院后隨訪管理、護理支持，可以促進病人健康相關行為形成，提高病人的治療依從性和疾病管理能力[13]。心力衰竭病人在醫院內完成診斷治療護理服務，癥狀能較快緩解和控制。出院后疾病管理責任轉移到自身或家屬，讓病人在住院期間掌握自我管理是一件不容易的事情。而心血管專科醫療門診量大，心力衰竭病人出院后得不到充分的評估指導。心力衰竭專科護理門診可促使病人與專科門診護士保持長期的聯系，提供專業指導和健康咨詢、運用各種有效方式提醒和督促執行醫囑，是提高病人治療依從性、疾病自我護理能力的重要措施[14]。本研究中專科護理門診護士通過評估病人自我護理能力，分析病人自我護理弱點并進行健康教育，發放心力衰竭管理手冊，從藥物、飲食、運動、心理、戒煙等全方位制定疾病自我管理處方[15]，提升了病人自我護理能力。從表3可見，觀察組病人自我護理能力更高(P<0.01)。而自我護理能力提高，心力衰竭癥狀得到有效控制，使病人認識到良好的自我監測、自我管理是生活質量提高的保證，因此形成良性循環。從表4可見，觀察組出院后3個月、6個月內再住院人數較對照組明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，與胡蕾等[11，16]研究結果類似，也達到國家心力衰竭中心的要求[17]，對預防或延緩心力衰竭的發生、發展，減輕病人的痛苦和經濟負擔有積極作用。

表3 兩組病人干預前后自我護理能力評分比較 單位：分

表4 兩組病人出院后3個月、6個月再住院率比較 單位：例(%)

3.3 開展心力衰竭專科護理門診提高了病人滿意度 開展心力衰竭專科護理門診滿足了心力衰竭病人出院后延續護理的需要，表5顯示，實施心力衰竭專科護理門診后病人滿意度高于實施前，差異有統計學意義(P<0.05)。這主要是因為病人若未能在預約時間到心力衰竭門診復診，心力衰竭護理門診護士可通過心力衰竭管理系統篩查到所有未如期隨訪的病人信息，進而電話提醒病人按時復診。通過一對一健康評估、咨詢、門診課堂、微信群、騰訊課堂等多種方式教育，為病人提供細致全面的護理方案，減少病人出院后無法與專業醫護人員取得聯系的顧慮，縮短了住院時間、降低了住院費用[18]。還由于在康復指導中給予病人較多的無償服務，提高了病人對治療建議的依從性，降低了病人的就醫成本，提高了病人滿意度[19]。

表5 兩組病人滿意情況比較 單位：例(%)

4 小結

專科護理門診是保證出院后延續護理的一種必要形式。實踐證明，心力衰竭專科護理門診在提高病人生活質量、疾病自我護理能力和病人滿意度，降低再住院率等方面取得了明顯效果。但也受到了地域的局限性，為了使市外的心力衰竭病人能得到更便捷的護理服務，我們已初步依托互聯網技術，結合目前的經驗開發線上護理門診，使更多的心力衰竭病人享受全面、便捷、優質的延續護理服務，為實現健康中國戰略目標發揮作用[3]。