引導式張口訓練操對270例鼻咽癌放療后張口困難的療效分析

汪志美，汪春雨，劉曉宇，唐 正，鄧本敏，周鳳英

（重慶市腫瘤研究所放療科 400030）

鼻咽癌是中國常見的惡性腫瘤之一。放射治療是鼻咽癌的基本治療方法［1］，但放射線在殺傷癌細胞同時，也有不同程度的損傷正常組織和器官［2］，顳頜關節、頸部受照射，后期會發生肌肉關節纖維化，進而發生張口困難、頸部和顳頜關節功能活動受限等不良反應，有研究報道鼻咽癌放射治療后隨訪發現，口干、聽力下降、張口困難的發生率分別高達90.3%、54.0%、12.0%，且無更有效的治療手段，嚴重影響患者的生活質量［3］。為加強專科建設，本科自2009年研究并實施引導式張口功能訓練操，可有效預防或降低這一并發癥的發生，提高患者的生活質量；同時開展鼻咽癌放射治療后引導式張口功能訓練操，一方面是預防鼻咽癌患者張口困難的發生，另一方面可獲得良好的社會效益及經濟效益，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月至2013年1月收治的首診鼻咽癌放射治療患者551例，其中，男371例，女180例，平均（49±2.54）歲，將患者分為常規護理組（對照組）270例和常規護理＋引導式張口訓練組（觀察組）281例。納入標準：為鼻咽癌首診患者；經病理組織學證實為磷癌；無口腔疾病，門齒間距離大于或等于3cm；采用直線加速器6MV放療，鼻咽癌根治劑量：DT 70～76Gy，每周5次，每次2Gy；小學或以上文化，能與醫護人員正常交流溝通的患者。排除標準：精神活動能力異常者、不愿參與本研究、研究者與患者無法正常溝通，以及中斷或減量放療患者。兩組患者性別、年齡、鼻咽癌位置差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護士設置 設專職護士1名，放射治療前向患者及家屬講解張口訓練操的目的、重要性和方法，示范和指導患者操作，并評估患者掌握的情況；放療期間科室每日下午安排專職護士對患者進行集中培訓和現場示范，指導患者正確訓練，出院后1周、每月定期電話隨訪指導，并告訴復診時間，一般分別于放療后1、3、6個月、1年等定期復診，評估檢查家庭訓練效果。并分別于放療前、放療40Gy時、放療結束時、放療后6個月測量張口最大時上、下門齒間距離，并全面負責張口訓練的實施、觀察與記錄等。

1.2.2 訓練的方法 采用本科自創張口訓練操共10節，每日下午固定時間由專人領操引導住院患者集體訓練，時長約15～30min，其余時間指導患者自行練習，每日2次。從放射治療開始至放射治療結束，出院后指導患者繼續堅持做張口訓練操6個月以上。

1.2.3 引導式張口訓練操步驟 （1）預備式：可采用坐式或站立式兩種姿勢。站立式，兩足分開，全身放松，兩手叉腰，為鍛煉做好準備（坐式的方法與站立式相同）；（2）深呼吸運動：用鼻深深吸氣，張口呼氣，做5～10次，以供給身體充足氧氣；（3）點頭運動：頭向前、向后點頭兩下，向左向右點頭兩下為1次，反復練習5～10次，鍛煉頸部肌肉，以促進血液循環；（4）旋轉運動：頭部肌肉充分放松，頭部由前向左、向后、向右旋轉至頭右側，然后沿反方向回復到開始位，同法向另一側旋轉，如此一左一右，反復10次，減輕頸部肌肉纖維化和僵直；（5）深呼吸運動：用鼻深深吸氣，張口呼氣，做5～10次；（6）叩齒：上下齒輕輕叩達（或咬牙），每日3次，每次10～20下左右，最后用舌舔牙周5圈結束，以堅固牙齒，鍛煉咀嚼肌；（7）咽津：做吞咽動作10～20次，可減輕口舌干燥，運動舌頭、牙齒、腮部的肌肉，防止口腔功能退化發生吞咽困難；（8）張口運動：把嘴張至最大限度，左右活動下頜關節10次，防止張口受限；（9）用手輕輕做環行按摩腮部和顳頜關節，由重到輕，由輕到重10～20次，預防顳頜關節及其周圍肌肉組織的纖維化。

1.3 效果評價 分別于放療前、放療40Gy時、放療結束時、放療后6個月測量患者張口最大時上、下門齒間距離，比較倆組發生張口困難的程度和例數，參照SOMA標準［4］確定：Ⅰ級：張口受限，門齒距2.0～3.0cm；Ⅱ級：進干食困難，門齒距1.1～2.0cm；Ⅲ級：進軟食困難，門齒距0.5～1.0cm；Ⅳ級：進流質，門齒距小于0.5cm。

2 結 果

觀察組與對照組發生張口困難分級比較，觀察組發生張口困難的人數顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組張口困難統計表［n（%）］

3 討 論

引導式張口訓練操是有效的預防鼻咽癌放射治療后張口困難的重要措施，對患者預后具有重要的意義；鼻咽癌根治的有效方法是放療。文獻［5］報道：早期鼻咽癌放療后5年生成率為70%～90%，中晚期鼻咽放療后5年生成率為20%～30%，張口困難是鼻咽癌根治放療的一種晚期損傷，是鼻咽癌根治放療的后遺 癥 之 一［6－7］，發 生 率 為 58.5%［8］，會 嚴 重 影 響患者進食，進而營養不良，重者危及生命。本科根據這一情況，研究出一套張口訓練操，進行臨床實施及觀察提示：觀察組，放療40Gy時張口受限5例，放療結束時4例、放療后6個月時有3例；放療后1年1例；而對照組同期分別有：15、20、14、4例。兩組比較，觀察組張口困難顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），引導式張口訓練操能有效的預防放射治療后張口困難。

本研究表明，傳統的張口訓練，只由責任護士做相關預防張口困難的宣教，患者不能直觀的了解訓練的具體步驟及細節，導致鍛煉部位局限、單調，預防效果不佳；本科自創了張口訓練操，由專人引導，更方便患者記憶及掌握，患者接受程度高；同時，每日的集體訓練，能給予患者專門的訓練環境，能促進患者之間的交流，互相鼓勵，提高了訓練的依從性。通過集體的張口訓練，在一定程度上可穩定患者情緒，克服恐懼心理，切實感受治療的希望，積極配合治療，提高患者治愈率。

引導式張口訓練操的實施，證實了鼻咽癌患者放射治療后張口困難的療效，得到了醫院倫理規范組的肯定，已在本科全面推廣。值得注意的是指導患者掌握好訓練技巧和活動的力度。動作輕柔、緩慢，以牽拉不引起不能耐受的疼痛為宜，循序漸進，進度適中，防止活動過度，造成損傷。同時觀察患者的表情，以便控制好活動度。在放療中凡有口腔潰瘍Ⅱ級或皮膚反應Ⅱ度情況者張口訓練應延遲，對出院的患者定期隨訪，使張口訓練操繼續落實。

隨著醫療技術條件的改善及人們健康意識的提高，癌癥患者對疾病的治療不再滿足于延長生存時間，醫務人員及患者更多的是關注如何提高患者放療后生存質量。張口訓練操反映鼻咽癌患者放療后生存質量的測評表，患者通過在住院期間的張口訓練操的訓練，達到熟練掌握，出院后也能自覺鍛煉，患者張口不受限，進食不受影響，增強了抵抗力，在患者心理、身體、社會等多方面的健康起到促進作用。

［1］胡雁，陸箴琦.實用腫瘤護理［M］.上海：科學技術出版社，2007：212－217.

［2］蒙如闖，熊朝京.鼻咽癌放療的護理體會［J］.右江民族醫學院學報，2011，12（6）：883－884.

［3］許容芳，陸勤美.58例鼻咽癌調強放療期間的護理干預及效果評價［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，13（4）：13－15.

［4］張惠爛，陳榮秀.腫瘤護理學［M］.天津：天津科學技術出版，1999：144－147.

［5］郜瑞紅.鼻咽癌放療護理與健康指導［J］.中國實用醫藥，2010，11（31）：215－216.

［6］Yeh SA，Tang Y，Lui CC，et al.Treatment outcomes and late complications of 849patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy alone［J］.Int Radiat Oncol Biol Phys，2005：62（3）：672－679.

［7］Yi JL，Gao L，Huang XD，et al.Nasopharyngeal carcinoma treated by radical radiotherapy alone！ten－year experience of a single in situation［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006：65（1）：161－168.

［8］張艷花.早期系統功能鍛煉預防鼻咽癌放療后張口困難效果 觀察［J］.護理研究，2008：22（12）：3256－3257.