快速康復外科理念下出院準備管理方案在肝癌術(shù)后患者中的應用

王艷暉 岳仙 鄭瑞雙 董鳳齊

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院肝膽腫瘤科 國家惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

我國為肝癌高發(fā)國家，據(jù)研究[1]統(tǒng)計,全世界50%的肝癌發(fā)生在中國。肝癌的首選治療方式為外科手術(shù)，外科手術(shù)雖然難度大、操作復雜，但在快速康復外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)下的肝癌手術(shù)能夠快速幫助肝癌患者減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后功能恢復、縮短住院時間，提高了肝癌術(shù)后患者生活質(zhì)量。相應地，對ERAS肝癌術(shù)后患者在出院準備方面也提出了更高需求[2-4]。ERAS肝癌術(shù)后患者存在復發(fā)率高、5年生存率低及大多需長期服用抗病毒藥物等方面的特異性，其出院準備需求不同于其他ERAS術(shù)后患者[5]。對符合出院指征的患者進行出院準備度評價時，若患者在心理、術(shù)后恢復、居家護理等方面尚未做好充分的出院準備，則說明患者的出院準備度較差[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)，出院準備度得分越高的肝癌患者，應對出院后康復挑戰(zhàn)的能力越強，再入院風險越低，但傳統(tǒng)的出院管理方案不能滿足肝癌ERAS術(shù)后患者的出院準備需求，導致患者出院準備欠佳，預后不理想。鑒于此，本研究對傳統(tǒng)的出院準備管理方案進行優(yōu)化，構(gòu)建了肝癌術(shù)后患者ERAS出院準備管理方案，并將其應用于ERAS肝癌術(shù)后患者，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用非同期對照研究設(shè)計的類實驗研究方法，通過方便抽樣法于2020年8月-2021年5月在我院的196例肝癌ERAS術(shù)后患者為研究對象，其中2020年8—12月出院的100例患者作為對照組，2021年3—5月出院的96例患者作為觀察組。納入標準：(1)經(jīng)病理學診斷為肝癌的成年腫瘤患者(年齡≥18歲)，且已完成首次肝癌手術(shù)。(2)術(shù)后病情平穩(wěn)，經(jīng)主管醫(yī)生確認符合出院標準。(3)知情同意，并自愿參與本研究。排除標準：(1)出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，合并其他部位腫瘤的患者。(2)存在認知或意識障礙者。(3)無法配合本研究完成者。本研究已通過現(xiàn)倫理委員會審核。2組患者性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入等一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較[例(百分率，%)]

1.2方法 對照組患者予其常規(guī)出院指導，即由責任護士在患者出院當天或出院前1 d對其及家屬進行出院流程指導、血糖監(jiān)測指導、營養(yǎng)評估、飲食指導、生活、傷口及管路保護的常規(guī)指導，發(fā)放普通紙質(zhì)版宣教資料并播放USB電視宣教視頻，采用提問的方式對宣教內(nèi)容掌握情況進行效果評價。觀察組患者予構(gòu)建的ERAS出院準備管理方案。具體如下。

1.2.1成立研究小組 小組成員包括肝癌外科主任醫(yī)師1名、心理咨詢師1名、營養(yǎng)師1名、腫瘤科護理管理者2名、糖尿病專科護士2名，腫瘤科護士8名，共15名成員。其中高級職稱3名，中級職稱10名，初級職稱2名；具有博士學歷者2名，碩士學歷者1名，本科學歷者12名。

1.2.2構(gòu)建肝癌患者ERAS出院準備管理方案

1.2.2.1質(zhì)性訪談 研究小組對對照組進行問卷調(diào)查，結(jié)合患者出院宣教相關(guān)的質(zhì)性訪談內(nèi)容，進一步了解肝膽腫瘤ERAS術(shù)后患者對出院宣教內(nèi)容的需求。對符合納入標準的患者采用面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談的方式收集資料。在參考國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上設(shè)計訪談提綱,對2名患者實施預訪談后修訂訪談提綱，最終訪談提綱內(nèi)容為：(1)您在出院前最需要哪些出院指導內(nèi)容？(2)請您談一談護士對您進行出院宣教時的體驗。(3)您認為目前的出院宣教還需要補充哪些內(nèi)容？樣本量以信息飽和為原則，最終訪談10名患者。訪談于患者出院前1 d內(nèi)完成,地點選擇在安靜不被打擾的會議室內(nèi)。采用Colaizzi現(xiàn)象學分析法分析資料,提煉ERAS術(shù)后患者的出院宣教需求等內(nèi)容，形成ERAS出院準備管理方案的初稿。

1.2.2.2專家函詢 通過德爾菲專家咨詢法對初步構(gòu)建的肝癌患者ERAS下出院準備管理方案進行修訂。選取于我市三級甲等醫(yī)院從事醫(yī)療、護理管理及臨床護理工作的專家15名，要求專家具有10年以上工作經(jīng)驗且熟悉肝癌患者的出院管理。最終納入1名男性專家，14名女性專家，平均年齡(45.4±7.20)歲，平均工作年限(22.9±6.89)年；碩士及以上4人，本科11人；中級職稱2人，副高級職稱7人，正高級職稱6人。該組專家對上述構(gòu)建的出院準備管理方案具有積極性表達，并對函詢內(nèi)容及時提出了權(quán)威性指導意見。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)通過專家判斷依據(jù)(Ca)及專家熟悉程度(Cs)來計算。其中Ca為0.833,Cs為0.882,Cr為0.858。最終該管理方案通過了專家評議。

1.2.3制定ERAS下出院準備管理方案 正式應用肝癌患者ERAS出院準備管理方案前，采用認知性訪談技術(shù)對5例ERAS肝癌術(shù)后患者進行認知訪談，詢問其對ERAS出院準備管理方案的理解程度、看法與建議，根據(jù)其意見進一步完善該方案，形成肝癌患者ERAS出院準備管理方案的正式版。見表2。

1.2.4肝癌患者ERAS出院準備管理方案的應用 具體干預過程：(1)主管醫(yī)生確定患者符合出院標準后，告知患者及家屬出院時間，同時與責任護士一起對患者的傷口及管路進行護理指導。(2)責任護士負責對患者及家屬進行出院內(nèi)容宣教，患者出院當天，責任護士和主班護士通過智慧護理健康教育模塊及ERAS患者出院滿意度問卷分別進行效果評價。(3)營養(yǎng)師及責任護士在患者出院前進行專業(yè)的營養(yǎng)評估，并根據(jù)結(jié)果為患者制定針對性的營養(yǎng)支持方案。(4)糖尿病專科護士為肝源性糖尿病患者免費開放糖尿病專科護理門診進行定期復查。(5)腫瘤專科護士負責為患者講解并演示其出院后需求較高的居家護理操作。

表2 肝癌患者ERAS出院準備管理方案

1.3評價工具

1.3.1出院準備度量表 出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)由美國Marianne等[8]編制。林佑樺等[9]翻譯并修訂，中文版RHDS包含個人狀態(tài)(3個條目)、適應能力(5個條目)和預期性支持(4個條目)3個維度，共12個條目，量表總分為0～120分，得分越高表示患者的出院準備度越好。中文版RHDS的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.85，具有較好的信度。

1.3.2出院指導質(zhì)量量表 出院指導質(zhì)量量表(quality of discharge teaching scale， QDTS)由Weiss等[10]研制，共3個維度，分別為患者出院前需要的內(nèi)容 、實際獲得的內(nèi)容、指導技巧及效果。該量表采用0～10分計分，整個量表通過計算“獲得內(nèi)容”和“指導技巧及效果”2個維度的總分來衡量出院指導的質(zhì)量， 總分越高，指導質(zhì)量越好。王冰花等[12]于2015年將其翻譯并修訂為中文版QDTS，保留了原量表的全部條目和結(jié)構(gòu)，總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，Cronbach′s α系數(shù)為0.924，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.882～0.935，說明該量表適合用于評價中國文化背景下的出院指導質(zhì)量。

1.4資料收集 患者出院當天，向患者及家屬講解調(diào)查問卷的研究內(nèi)容、目的、意義、用途等，取得患者及家屬同意后發(fā)放問卷。采用統(tǒng)一指導語解釋問卷的填寫方法，避免使用誘導性語言。若研究對象無法填寫問卷，由調(diào)查者根據(jù)患者回答代為填寫，完成后由調(diào)查者當場收回，仔細檢查問卷質(zhì)量，有疑問的問卷進行當場核實，發(fā)現(xiàn)遺漏項目及時進行補充。數(shù)據(jù)錄入前對問卷進行審核(剔除呈單一性、波浪性作答的問卷)。共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷196份，有效回收率為98%。

2 結(jié)果

2組患者RHDS和QDTS評分比較 見表3。

表3 2組患者RHDS和QDTS評分比較(分，

3 討論

3.1ERAS下肝癌患者出院準備管理方案的重要性和有效性 肝癌患者ERAS手術(shù)實施較復雜，需為患者制定個體化管理方案，以確保患者安全，加快其術(shù)后康復，因此，為ERAS下肝癌術(shù)后患者構(gòu)建出院準備管理方案尤為重要[8]。本研究從臨床患者需求出發(fā)，基于對照組100例患者出院準備度的問卷調(diào)查及描述性質(zhì)性研究結(jié)果，增加并優(yōu)化了居家護理內(nèi)容、調(diào)整了出院宣教時機并增加了多種宣教形式，內(nèi)容上更加豐富和生動，形式上也更加信息化和多元化，彌補了口頭或文字宣教形式的弊端。此外，在收集問卷時全程由1名調(diào)查者負責，確保了數(shù)據(jù)收集的一致性。最重要的是，ERAS肝癌患者出院準備管理方案經(jīng)科研的研究設(shè)計，即查閱文獻、實施質(zhì)性研究及德爾菲專家函詢與患者認知性訪談后最終制定，充分保證了此方案內(nèi)容的科學性和有效性[14]。

3.2ERAS出院準備管理方案可改善肝癌術(shù)后患者的出院準備度 出院準備度對于患者預后至關(guān)重要，出院準備度高的患者，能更順利地實現(xiàn)醫(yī)院向家庭和社會的過渡，居家康復效果更加理想，再入院率更低[16]。本研究中，觀察組患者RHDS部分及各項得出分高于對照組(P<0.01)，表明立足患者需求角度的ERAS肝癌患者出院準備管理方案可提高其出院準備度。肝癌術(shù)后患者復發(fā)率較高且5年生存率較低[8]，術(shù)后病情的發(fā)展充滿了不確定性，故患者對出院后的康復心存憂慮[17]。本研究中的干預方案完善了患者的出院準備相關(guān)內(nèi)容，從多角度幫助患者解決術(shù)后可能遇到的問題，如給予患者針對性的心理指導減少其康復擔憂、幫助患者提高重返工作準備度、解決肝癌術(shù)后患者是否繼續(xù)口服抗病毒藥物、術(shù)后免疫治療及靶向治療的相關(guān)問題等，進而提高患者出院準備的充分程度；同時，通過調(diào)整宣教時機，增加宣教次數(shù)，并結(jié)合多種形式的效果評價，加深患者對出院指導內(nèi)容的理解，增強患者出院后的康復信心。此外，老年群體的學習能力相對不足，接受能力相對較差，且部分老年患者對ERAS理念中術(shù)后盡早下床活動不認可，堅持靜躺修養(yǎng)等[18]，鑒于此，責任護士重點對老年患者的家屬進行了宣教，即通過提高家屬的照護能力，為老年患者出院后的居家休養(yǎng)提供有力保障。

3.3ERAS下出院準備管理方案可以提高肝癌術(shù)后患者的出院指導質(zhì)量 高水平的出院指導質(zhì)量是促進患者早日康復的重要保障措施，同時出院指導是一個多層面的過程，依賴于一系列干預措施以確保取得有效結(jié)果[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的QDTS總分明顯高于對照組患者得分(P<0.01)，說明ERAS肝癌患者出院準備管理方案有助于提高肝癌術(shù)后患者的出院指導質(zhì)量。其中，2組“需要內(nèi)容”得分差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明2組患者對于出院指導的內(nèi)容需求是基本一致的，但實際獲得內(nèi)容觀察組評分更高，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明本研究構(gòu)建的出院準備管理方案使觀察組患者出院指導的預期性需求得到了滿足。分析原因，本研究制定的出院管理方案以肝癌術(shù)后患者為主體，醫(yī)護患充分溝通，多學科團隊全面評估患者需求，為其提供個體化的出院指導服務，促使患者掌握相關(guān)疾病知識和自我管理技能，進而提高了患者主動參與康復治療和護理的積極性，最終提高了出院指導質(zhì)量。這與文獻[20]結(jié)果報道一致，即高質(zhì)量的出院準備管理方案可提高患者自我護理的依從性，改善臨床效果，提高出院指導質(zhì)量。由此提示臨床醫(yī)務人員，應注重多學科團隊協(xié)作交流，加強醫(yī)護患之間的溝通，共同參與肝癌術(shù)后患者的出院準備管理，提升其出院指導質(zhì)量、滿足患者出院準備需求。

綜上所述，本研究構(gòu)建的ERAS肝癌患者出院準備管理方案可提高肝癌術(shù)后患者的出院指導質(zhì)量，改善出院準備度，在促進ERAS肝癌術(shù)后患者康復方面具備科學性和有效性，可滿足患者多樣化的出院宣教需求及居家護理技能需求。但本研究存在一定的局限性，如樣本量小、單中心、病種單一，建議后期進一步擴大研究人群，增加樣本量，以進一步驗證和完善ERAS下肝癌術(shù)后患者出院準備管理方案，提高研究結(jié)果的可推廣性。