二件式造口袋預熱裝置在嬰幼兒造口護理中的應用效果

夏俏 芮子榮 劉麗 席延榮 于瀅 張英娜 李磊

(解放軍總醫院1.兒科醫學部 2.第七醫學中心護理部，北京 100700)

腸造口手術是搶救危重急腹癥患兒的較為常見的手術方法，在新生兒及嬰幼兒腹部外科手術中應用廣泛[1]。壞死性小腸結腸炎、胎糞性腸梗阻、中高位先天性直腸肛門畸形等小兒腸道疾病需要通過腸造口使胃腸生理功能正常運轉[2-4]。嬰幼兒是腸造口患兒的主要人群，他們皮膚嬌嫩、抵抗力弱、配合度差，多為暫時性造口，通常3～6個月還納。在還納術前，需要通過造口袋收集排泄物，若造口底盤粘貼不牢固，則可能導致排泄物漏出，浸潤、刺激造口周圍的皮膚，引起造口潮濕相關性皮炎等并發癥。國內外研究[5-8]報道嬰幼兒造口及造口周圍皮膚問題的發生率為10%～63%，遠高于成人。造口潮濕相關性皮炎不僅給患兒帶來痛苦、影響患兒的生活質量，也會增加造口袋底盤更換頻率、加重家庭的經濟負擔，嚴重者甚至導致腸造口提前還納。臨床使用的造口底盤的材質一般為水膠體類，較易受環境溫度的影響，新開封的造口袋對于嬰幼兒造口患兒來說硬且涼，直接粘貼于腹部會引起患兒不適，粘貼順應性欠佳。筆者團隊在嬰幼兒造口護理中使用了二件式造口袋預熱裝置即在使用造口袋前對底盤進行預熱，達到理想溫度后可軟化造口袋，減輕患兒粘貼時的不適感、增強粘貼效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取本院兒童外科2019年7月1日—2021年6月30日的89例腸造口患兒及其照顧者為研究對象，其中2019年7月1日—2020年6月30日收治的44例患兒為對照組，2020年7月1日—2021年6月30日收治的45例患兒為觀察組。納入標準：(1)臨時性腸造口術后但未回納。(2)年齡<6月齡。(3)住院時間≥5 d。(4)主要照顧者有正常溝通交流能力，能正確填寫問卷。排除標準：(1)存在代謝免疫類疾病、重度營養不良等。(2)皮膚存在已有損害。(3)無主要照顧者及中途退出者。本研究經醫學倫理委員會批準(編號：2019-21)。患兒及其照顧者均知情同意加入本研究。2組患兒的性別、造口部位、造口類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 住院期間家長參與陪護，入院后進行健康宣教并重點講解腸造口相關的知識，包括造口的基本原理、造口袋內容物的觀察、日常的注意事項等。二件式造口袋的佩戴流程：常規雙手焐熱造口袋、清洗造口以及周圍皮膚、測量造口直徑、剪裁底盤中心孔(裁剪后對裁邊的邊緣就行磋磨，使得邊緣光滑，以免劃傷造口或周圍皮膚)、噴涂造口護膚粉、涂抹皮膚保護膜、使用防漏膏或防漏條、粘貼造口底盤、封閉易排放口，并用手按壓造口袋3 min，完成佩戴。指導照顧者觀察造口袋是否有外漏，時刻保持造口周圍皮膚干燥、清潔。

1.2.2觀察組 實施常規護理的基礎上，在佩戴前采用二件式造口袋預熱裝置預熱。所用預熱裝置為本研究團隊自主研發，且已申請國家實用新型專利。

1.2.2.1二件式造口袋的底盤預熱裝置的加熱原理恒溫加熱板為市售恒溫加熱板，導熱介質經進水口進入柱形本體部，排氣口用于排出柱形本體部的氣體。預熱器放置于恒溫加熱板上，工作時將熱量傳遞給其中的導熱介質，柔性內膽粘結在支靠環頂邊上，確保連接穩固。為保證柔性內膽底部與導熱介質有足夠的接觸面，柔性內膽橫軸必須長于支靠環橫軸。柔性內膽的材質為水膠體類(透明)，有較好的保溫性，且加熱后柔軟很多，對底盤有塑形和保護效果。在裁剪底盤中心孔后，可將開口處套壓于凸起部上，因柔性內膽在加熱過程中會出現導熱介質波動，凸起部會出現形狀改變，形成一定的摩擦力，使得裁剪過的造口內邊緣變得更為光滑，不僅省去了醫護人員用手磋磨的流程，也使得造口袋底盤內邊緣與患兒皮膚更為貼合。二件式造口袋的底盤預熱裝置及預熱器剖視原理示意圖，見圖1。二件式造口袋的底盤預熱裝置實物使用圖。見圖2(掃二維碼獲取)。

注:1.加熱板；2.柱形本體部；3.進水口；4.支靠環；5.蓋板；6.安裝邊凸起部;7.柔性內膽；8.排氣口;9.預熱器；10.連接桿；11.立柱圖1 二件式造口袋的底盤預熱裝置(左)及預熱器剖視原理(右)示意圖

1.2.2.2二件式造口袋的底盤預熱裝置的護理操作 在使用預熱裝置時特殊的護理包括(1)預熱時機：在病房22～24 ℃室溫下，預熱后的造口袋熱度維持時間約3 min，因此，預熱時機為清潔造口處皮膚后，在皮膚待干間歇，將底盤放置于預熱裝置開始預熱。(2)溫度測試：本預熱裝置正常工作溫度為37℃，但粘貼于皮膚前需再次經手腕內側感知溫度。(3)粘貼方向：順應造口底盤方向粘貼，以增強粘貼效果和身體的順應性。(4)底盤與皮膚貼合度檢查：環繞360°檢查底盤與皮膚是否完全貼合。

1.3觀察指標 (1)造口潮濕相關性皮炎發生率：評估記錄2組患兒第1、第2、第3、第4周時造口潮濕相關性皮炎發生率。(2)皮膚受損程度[10]：評估記錄造口周圍皮膚受損程度造口周圍皮膚受損程度，采用皮膚變色、侵蝕和組織增生(DET)評分。依據皮膚受損嚴重程度各項評0～5 分：變色(皮膚出現輕微的發紅、深紅或大面積浸漬)、侵蝕(受損僅限于皮膚表層、傷及真皮層，伴有滲液、滲血)、組織增生(伴有組織增生、組織增生出現疼痛甚至出血)。DET 評分越高說明皮膚受損越嚴重。(3)記錄造口袋留置時間、造口相關總費用：造口相關總費用=一次性耗材(包含造口袋、造口粉等附件產品)+專項造口護理費。(4)評估記錄照顧者滿意度：采用自行設計的 “照顧者對工作滿意度調查表”在患者出院時調查其滿意度，調查表共 20 個條目包括操作流程規范化、造口日常宣教等，采用 Likert 5 級評分法，從“非常不滿意”1分至“非常滿意” 5分，使用百分制計算評分結果。

2 結果

2組患兒造口潮濕相關性皮炎發生率、皮膚受損程度、造口袋留置時間、造口相關總費用以及照顧者滿意度情況比較 見表2。

表2 2組患兒造口潮濕相關性皮炎發生率、皮膚受損程度、造口袋留置時間、造口相關總費用以及照顧者滿意度情況比較

3 討論

3.1二件式造口袋預熱裝置的使用降低了嬰幼兒造口潮濕相關性皮炎發生率 腸造口手術解決了嬰幼兒腸壞死、腸道先天畸形等急腹癥，但改變了代謝物排出體外的方式，使得含有多種致病菌、刺激性強的糞便經造口流出。嬰幼兒皮膚嬌嫩，大約需要3年時間才可發育到與成人相同的水平，在此之前，無論在功能上還是解剖結構上都易受刺激與感染，因此嬰幼兒造口處皮膚的護理尤為重要[11-12]。目前嬰幼兒使用的造口袋多為水膠體材質，新打開的造口袋較硬，尤其是冬季，冰涼的造口底盤往往和皮膚粘貼不上，容易卷邊和側漏，再者造口袋貼上去時也會引起嬰幼兒不適，身體扭動，造成造口袋位置偏差，不僅粘貼不牢固，更容易造成皮膚損傷。如粘貼不牢，排泄物易外漏，給嬰幼兒皮膚帶來持續刺激，導致造口潮濕相關性皮炎的發生。鑒此，臨床操作時護理人員通常用手捂熱或用吹風機吹熱造口袋底盤，趙鳳麗等[9]使用紅外線燈照射預熱也有效降低了小兒造口潮濕相關性皮炎的發生率。但上述方法所需預熱時長不確定、溫度也不能保證。二件式造口袋預熱裝置可保證溫度準確性，不易發生皮膚熱燙傷等皮膚損傷，加熱恒溫后的造口底盤，柔軟度、順應性、舒適度增加，底盤的水膠體能發揮最大粘合度，保證造口袋的粘貼牢固，降低滲漏和側漏的發生率，本研究中，患兒第1和第2周以及總體造口潮濕相關性皮炎發生率低于對照組(P<0.05)，降低了嬰幼兒造口潮濕相關性皮炎發生率。

3.2二件式造口袋預熱裝置的使用可降低皮膚受損程度 造口潮濕相關性皮炎表現為造口周圍的皮膚出現發紅、潰瘍、有增生組織，造口及周圍出現疼痛。DET相較于其他方法，更能有效評估造口周圍皮膚的健康程度[13-14]，且易于掌握、使用簡便。本研究中，觀察組DET評分低于對照組(P<0.05)。分析原因為(1)二件式造口袋預熱裝置凸起部對底盤上剪出的開口形成一定的摩擦，使得造口底盤上剪出的開口的內側邊緣變光滑，不會引起皮膚擦傷，保證了貼造口袋前皮膚的完整性。(2)粘貼牢固的造口袋，降低了排泄物滲漏的風險，使得底盤下的皮膚免于遭受浸漬刺激，即使其他原因導致了造口潮濕相關性皮炎的發生，在后繼的更換護理中，受損皮膚受底盤覆蓋而愈合，受損面積減少，DET評分降低。

3.3二件式造口袋預熱裝置的使用可增加患兒照顧者滿意度 照顧者在造口手術前后擔心患兒病情，50%以上處于焦慮狀態，且對長期支出醫療費用心存顧慮[15-16]。本研究結合臨床需要，對造口袋進行預熱，提高了患兒配合程度，保證造口袋有效粘貼，可降低排泄物滲漏的風險，減少皮膚損傷，不必頻繁換袋，形成良好循環，使得造口袋使用時間延長約1 d，進而減少了造口相關總費用。研究[17-19]顯示，家屬參與陪護可降低出院后腸造口并發癥發生率、再入院率，有利于患兒體質量的增長。本研究中2組患兒均有照顧者參與陪護，術后照顧者觀察到患兒更換造口袋時并無不適表現，且健康狀態也趨于正常，也就增加了參與、配合治療的信心，提高了照顧者的滿意度，為出院后照顧者單獨照顧造口患兒、降低再入院率打下了基礎。

綜上所述，二件式造口預熱裝置的使用可使嬰幼兒造口皮膚與底盤有效粘貼，避免排泄物滲漏，減少造口潮濕相關性皮炎的發生，降低皮膚受損程度。與此同時，也減少了患兒痛苦，延遲了造口袋的使用，減輕了家屬的經濟負擔，值得臨床推廣。