過渡期護理模式在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的應用效果

丁彥淳 吳華 彭艷艷

(蘇州市立醫院急診內科,江蘇 蘇州 215000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流持續受限、肺功能呈進行性下降為主要特征的呼吸系統疾病，隨著疾病的進展，易合并呼吸衰竭，需要采用機械通氣治療，以改善氧合狀態、緩解呼吸肌疲勞，促進肺功能恢復[1]。重癥監護病房(intensive care unit，ICU)是救治COPD合并呼吸衰竭的主要科室，從ICU轉入普遍病房是疾病好轉的標志，但這一轉出過程會使患者產生遷移應激反應，持續的遷移應激會導致ICU后綜合征的發生，不利于患者的后期治療[2]。過渡期護理是指在患者疾病診治和康復階段，通過采取一系列護理行為，以保證患者過渡期間護理工作的協調性和連續性[3]。本文以遷移應激、肺通氣功能等為切入點，分析過渡期護理模式在COPD合并呼吸衰竭患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年4月-2020年10月我院ICU收治的COPD合并呼吸衰竭患者83例為研究對象，男52例，女31例，年齡45～72歲，病程4～12年。采用分層隨機法(先對性別、年齡、病程、有無配偶、文化程度、家庭人均月收入進行分層，再按隨機數字表法分為2組)分為觀察組42例、對照組41例。納入標準：(1)均符合中華醫學會《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]診斷標準，同時符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[5]。(2)患者意識清楚、有正常溝通表達能力。(3)符合早期康復治療及ICU轉出標準[6]。(4)告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并精神疾病或認知功能障礙者。(2)伴有明確神經肌肉疾病者。(3)臥床不起或不能自主活動者。(4)因疾病或經濟原因，患者或家屬拒絕或放棄治療者。本次研究經醫院倫理委員會批準(編號：20190215)。2組患者性別、年齡、病程、有無配偶、文化程度、家庭人均月收入比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 對照組給予ICU轉出前后常規護理干預，時間包括ICU轉出前、轉出時、轉出后，轉出前予生命體征監護、基礎護理、體位干預、康復訓練等。轉出時根據ICU轉出健康指導手冊，對患者及家屬進行用藥管理、呼吸功能訓練、飲食管理和作息管理等健康教育；同時與急診內科病房護士及醫生做好病情、病案等交接。轉出后根據急診內科病房要求，給予健康教育、遵醫用藥及呼吸功能鍛煉等常規護理干預。

1.2.2觀察組 觀察組應用過渡期護理模式。

1.2.2.1組建ICU過渡期護理小組 包括護士長2名(ICU、急診內科病房護士長各1名)，主治醫師2名(ICU、急診內科病房各1名)，專科護士6名(ICU、急診內科病房各3名)，由急診內科護士長任組長，主治醫師任技術顧問，6名專科護士為過渡期護士。制定嚴格的過渡期護士崗位職責及護理內容。

1.2.2.2培訓與考核 根據《ICU轉出健康指導手冊》，結合COPD合并呼吸衰竭患者實際情況，組織開展過渡期護理培訓，包括COPD合并呼吸衰竭患者ICU及呼吸病房護理基礎知識、護理方案(轉出前、轉出時、轉出后)、注意事項等，培訓時間8學時。考核合格(過渡期護理理論、操作技能均>90分)可參與過渡期護理。

1.2.2.3過渡期護理 過渡期時間共8 d，包括ICU轉出前1 d、ICU轉出后(急診內科病房)7 d。整個過渡期護理期間，每天ICU、急診內科病房各1名過渡期護士共同參與患者護理。(1)轉出前1 d：2名護士一起查閱患者病歷資料，評估患者病情、合理需求及心理狀態，初步制定個性化過渡期護理方案，如氣道管理、呼吸功能鍛煉、病情觀察、營養支持及心理干預等。2名護士一起對患者進行訪視，對患者及家屬進行健康教育，特別告知轉科注意事項，告知患者不必對轉科緊張，過渡期護士會在其轉科后持續跟進護理。(2)轉出當天：2名過渡期護士一起將患者轉入呼吸病房，與病房醫生、護士做好交接，向責任護士介紹患者的個體情況及注意事項，同時協助病房護士做好溝通，指導病房護士嚴格落實過渡期護理計劃。(3)轉出后2～7 d：2名過渡期護士每天進行床旁訪視，了解病房護理情況，按過渡期護理方案落實相關護理內容，并定期監督評價護理質量。發現問題時過渡期護士與病房護士一起討論，必要時根據具體情況修改護理措施，實施針對性護理干預。(4)遷移應激干預：過渡期護理期間，密切關注患者心理變化，采用正性引導、積極心理暗示的方法，疏導患者焦慮、抑郁情緒。明確告知患者過渡期護士會全程陪伴他們，同時介紹醫院急診內科病房的治療及護理優勢，幫助患者盡快適應新環境并產生信賴感，以降解患者對轉入前科室ICU治療及環境的過度依賴。

1.4觀察指標 (1)遷移應激：于轉出前1 d，轉出后7 d進行評價，參照相關文獻[7-9]編制ICU患者遷移應激量表，包括分離焦慮(6條目)、遷移應對(5條目)、遷移滿意度(3條目)3個維度共14條目，每個條目賦值1～5分，總分14～70分。量表經3位專家共3次修訂并通過預調查，經檢驗Cronbach′s α=0.874。(2)肺通氣功能：轉出前1 d，轉出后7 d進行評價，采集患者動脈血2 mL，采用動脈血氣分析儀檢測pH值、動脈血氧分壓[P(O2)]、動脈二氧化碳分壓[P(CO2)]等指標。(3)ICU后綜合征：轉出后7 d，采用簡易智能精神狀態量表(mini-mentalstateexamination，MMSE)、醫院焦慮量表(hospital anxiety and depression,HADS)、Barthel指數進行測評。參照文獻[10-11]資料，MMSE(文盲≤17分，小學≤20分、中學及以上≤24分)[10]、HADS≥7分[11]、Barthel指數≤60分[9]，符合其中1項判斷為ICU后綜合征。

2 結果

2.12組患者轉出前后遷移應激評分比較 見表2。

表2 2組患者轉出前后遷移應激評分比較(分，

2.22組患者轉出前后肺通氣功能比較 見表3。

表3 2組患者轉出前后肺通氣功能比較

2.3ICU后綜合征 轉出后7 d，觀察組發生ICU后綜合征6(14.29%)例，其中焦慮4例，生理功能障礙2例；對照組發生ICU后綜合征14(34.15%)例，其中焦慮9例，生理功能障礙5例。觀察組ICU后綜合征發生率低于對照組(χ2=4.474,P<0.05)。

3 討論

2018年，我國COPD患病人數保守估計超過1億，已成為我國三大慢性疾病之一[12]。呼吸衰竭是COPD常見并發癥，COPD急性加重期并發Ⅱ型呼吸衰竭高達10%左右[13]。COPD急性加重期并發Ⅱ型呼吸衰竭是ICU常見病種之一，接受機械通氣治療，能夠改善患者臨床癥狀及氧合狀態。但COPD不可逆的特點，機械通氣時易發生ICU獲得性衰弱[14]。同時因經濟原因、ICU病房床位緊張等多重因素的影響，部分患者可能會提前從ICU轉入普遍病房，存在病情惡化的風險，這也是ICU重癥患者產生遷移應激反應、ICU后綜合征的主要原因[15]。

3.1過渡期護理干預有助于緩解患者遷移應激狀態，減少ICU綜合征發生 從ICU病房轉入普通病房對患者而言，缺乏ICU各項設施的監護，患者及家屬心理均有一個不適應的過程。維持護理服務的協調性與連續性是化解遷移應激的有效舉措，如何設計并實施護理過渡期方案就顯得至關重要。護士是過渡期護理的主體，只有及時了解患者治療及康復信息、心理狀況、對護理內容的需求，才能做好過渡期護理。ICU各種監護、急救設備更為齊全，護理人員配備更高，但也存在無家屬陪護的醫療氛圍，患者會產生強烈的對護士依賴情緒。普遍病房監護設備與專業護理人員數量明確減少，盡管有家屬陪護，患者也存在不同程度的焦慮、抑郁情緒[16]。此時護理最關鍵的在于挑選ICU和普遍病房護士，組建過渡期護理小組，在準備評估患者心理狀況、臨床癥狀、家庭支持系統的基礎上，由ICU、普遍病房過渡期護士共同實施個性化的干預方案，開展有效的心理支持和護理管理，使患者盡快適應不同的病房環境、護理模式。劉雙[17]研究報道，基于“安全-支持-合作”的過渡期護理模式能夠緩解ICU重癥胰腺炎患者焦慮、抑郁情緒。本文研究中，以COPD合并呼吸衰竭患者轉出、轉入共8 d為過渡期護理干預時間段，以ICU、呼吸病房過渡期護士為主體，實施針對遷移應激干預措施。結果表明：觀察組患者分離焦慮、遷移應對、遷移滿意度、遷移應激總分以及ICU后綜合征14.29%均低于對照組，說明過渡期護理模式有助于化解COPD合并呼吸衰竭患者遷移應激反應，預防ICU后綜合征的發生。

3.2過渡期護理干預有助于改善患者肺通氣功能 呼吸肌疲勞、肺通氣功能受損是所有COPD合并呼吸衰竭患者的共同特征，pH值、P(O2)、P(CO2)是反映肺通氣功能的有效指標，相關研究[19-19]表明，COPD合并呼吸衰竭患者pH值、P(O2)明顯降低，P(CO2)明顯升高，且降低/升高程度與肺通氣功能受損程度明顯相關。肺康復訓練是COPD合并呼吸衰竭患者持之以恒項目，不同時期各有側重點，ICU病房、呼吸病房肺康復訓練會有細節上差異，這種轉換也會對患者初步建立的肺康復訓練概念帶來影響，不利于肺康復訓練依從行為在養成。過渡期護理模式的最大特點就是保證護理的協調性與連續性，也就是說要為患者提供ICU病房同質化的護理服務，以增強患者肺康復訓練的信心[20]。從結果上分析，轉出后7 d，觀察組患者pH值、P(O2)高于對照組，P(CO2)低于對照組。

綜上所述，過渡期護理模式應用于COPD合并呼吸衰竭患者中，能夠緩解其遷移應激反應，改善肺通氣功能，預防ICU后綜合征的發生。需要指出的是，本文中尚未對過渡期護理內容進行細致分解，且過渡期時間僅選擇ICU轉入前1 d轉出后7 d共8 d時間，如何構建從ICU到患者出院后全過程的過渡期護理方案，以最大發揮過渡期護理模式的效果，仍需繼續探討。