白內障術后連臺器械滅菌處理標準化流程的構建及應用

陳佳麗 陳慧 阮紅梅 周曉麗

(四川大學華西醫院護理學院/四川大學華西醫院，四川 成都 610041)

眼科手術具有時間短、周轉率快的特點，以一臺白內障眼科手術為例，在正常情況下從手術開始到結束只需要十幾分鐘的時間，這對于器械的準備以及周轉率要求極高，白內障術后若器械清洗消毒滅菌中任意環節質量把控不到位，都會引起眼前節毒性綜合征[1]。而標準化流程的制定有利于質量的把控，可提高工作流程的運行效果，并且可以長期有效的實施[2]。為了提高清洗消毒滅菌質量，保障白內障手術安全性，消毒供應中心結合白內障手術的特點，制定了白內障術后連臺滅菌的標準化流程(standardized process,SOP)并進行實施，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2020年5—7月構建實施SOP前，超聲乳化術+人工晶體植入術后需連臺滅菌的器械300件作為對照組，按照常規消毒流程進行清洗；選取2020年8—10月構建實施SOP后，超聲乳化術+人工晶體植入術后需連臺滅菌的器械300件作為觀察組，觀察組采用SOP對器械進行清洗消毒。納入標準：(1)器械無破損，功能正常。(2)均為眼科手術使用。掛墜標準：(1)手術中未使用過的器械。(2)器械使用次數≤20次。

1.2方法

1.2.1對照組 器械按常規消毒流程進行清洗，在流動水下沖洗后，將器械用多酶清洗劑進行浸泡并清洗，對帶管腔器械使用壓力水槍進行沖洗，再進行漂洗、消毒及終末漂洗。

1.2.2觀察組 采用SOP進行清洗。

1.2.2.1執行指南 以《我國眼科手術管理、感染控制、消毒滅菌指南(一)》和《眼科手術器械清洗消毒及滅菌技術操作指南》為標準[3-4]。

1.2.2.2區域化的設立 將眼顯微器械處理全流程與其他手術器械處理區別開來，區域設立在手術室同樓層，避免因轉運原因造成的器械損傷，減少回收及配送的路程時間。回收、清洗、消毒、滅菌區域各自獨立，有專用的眼顯微器械回收清洗消毒工具，器械由污到潔不逆流。設立專人專崗，有專門的工作人員對需要連臺滅菌的器械進行回收、清洗、消毒及滅菌。

1.2.2.3預處理規范化 告知醫生及護士器械預處理的重要性，對預處理的方法進行系統化培訓。預處理操作包含：及時處理管腔及器械表面的污漬、血漬、硅油、粘彈劑，以免殘留物質干涸后加大后續清洗的難度。

1.2.2.4回收分類規范化 器械由帶軟墊的專用器械盒保護送至回收處，由手術室護士和消毒供應中心工作人員共同核查器械的性能規格及數量，鑷子、剪刀等尖端器械需在帶光源放大鏡下進行檢查，如有缺失變形損壞由手術室護士及時更換，核查性能規格和數量無誤后再對器械進行處理。

1.2.2.5優化清洗消毒干燥流程 本研究選擇堿性清洗劑作為眼科顯微器械的清洗劑，白內障手術不僅要使用角膜剪、撕嚢鑷等無管腔的器械，也要使用吸注手柄，超聲乳化手柄等有管腔的器械，對于無管腔的基礎器械，在器械預處理后，按照沖洗、洗滌、超聲清洗、漂洗、消毒、終末漂洗的清洗流程進行清洗。在清洗方面要了解器械的使用過程，嚴格遵循廠家說明書執行，使用專用清洗刷對灌注管腔行灌注式清洗，對吸注管腔行吸注式清洗，使用50 mL注射器注滿堿性清潔劑，每個管路不少于3次進行沖洗，水流呈一條直線且無污漬殘留，在后續手工清洗流程中也同樣使用此方法對管路進行沖洗，值得注意的是，吸注手柄和超聲乳化手柄不能進行超聲清洗。《我國眼科手術管理、感染控制、消毒滅菌指南(一)》指出[3]，對裸消的器械可不做干燥處理，在清洗完畢后，使用壓力氣槍對器械表面及管腔進行簡單干燥，去除明顯的水漬。

1.2.2.6優化器械配置及包裝流程 由于眼科手術高、精、尖的特點，對手術操作手法以及器械要求極高，每個醫生都有自己的專用手術器械，手術室對每位眼科醫生配置了3套專用器械，而我院眼科醫生平均每人每天大約需要做5臺超聲乳化術+人工晶體植入術，導致連臺滅菌次數較多，各環節質量把控難度大，因此在可控成本范圍內，適當增加了6套白內障眼顯微器械，對吸注手柄保護套及顯微手柄等器械用紙塑袋進行包裝，以防掉落和損壞時能及時補充。

1.2.2.7優化滅菌及配送流程 將器械使用壓力氣槍進行干燥后交接給消毒人員，其根據內置清單核查無誤后，將器械放入卡式快速滅菌器內，同時掛手術間號牌，選擇卡式快速滅菌器對連臺器械進行滅菌，首次使用前嚴格按照廠家要求對滅菌器進行空鍋運載，放入高溫生物指示劑和高溫爬行卡空鍋運行，后續每鍋都放入高溫爬行卡，將高溫生物指示劑放在卡式盒最難滅菌的位置，滅菌完成后使用生物閱讀器進行生物監測，物理、化學、生物監測都合格后方可使用。滅菌完成后根據相對應的手術間號牌將手術器械送至手術間，工作人員在配送器械的同時與巡回護士再次核對當日手術實際臺次，對新增的手術及時統計，并通知工作人員對新增手術使用后的器械按急件流程處理，以免遺漏影響手術的開展。

1.3評價標準 (1)ATP:使用美國進口ATP熒光監測儀對清洗質量進行評定，RLU值≤45表示清洗質量合格[5]。(2)記錄器械損壞件數，計算損壞率。(3)滅菌合格：物理、化學、生物監測均合格則為滅菌合格。(4)記錄連臺器械等待次數。(5)醫護滿意率：參考相關滿意度調查表[6]，共有器械清洗質量、使用性能、外觀完好性、供應的及時性和充分性、配置合理化6大內容，每項選擇“是”或者“否”，有4個“是”及以上則為滿意，3個“否”及則為不滿意，采用方便抽樣法將調查表發放給手術室眼科手術醫護人員共計60人，共發放60份，回收60份，回收率100%。

1.4統計學方法 用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計分析。對不同分組的各比率進行差異性分析，采用χ2檢驗，計數資料用頻數和%表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1SOP實施前后效果比較 見表1。

表1 SOP實施前后效果對比

2.2SOP實施前后醫護滿意度比較 SOP實施前，滿意人數為50人，滿意度為83.33%，SOP實施后，滿意人數為58人，滿意度為96.67%，SOP實施后的滿意率高于SOP實施前的滿意率，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1預處理的重要性 研究[7]表明，術中使用完眼科器械后進行預處理，能大大減少后續清洗過程中對器械造成的損傷。眼科器械使用后若不及時進行預處理，則會在器械表面形成一層難以清洗的生物膜，做好器械預處理環節，是延長器械使用壽命和保證器械滅菌成功的重要因素[9]。醫生是術中接觸手術器械的第一人，因此要加強與手術室醫生護士溝通，強調預處理的重要性，定期進行系統化培訓，把控質量，從源頭避免醫源性感染事件的發生。

3.2規范流程重要性

3.2.1選擇合適的清洗劑 研究[8]發現，目前仍然有絕大多數的醫院在使用酶清洗劑對眼科器械進行清洗，酶清洗劑的殘留會直接損壞角膜內皮細胞，從而導致眼前節毒性綜合征的發生[10]。而堿性清洗劑能去除器械表面任何有機物，再使用酸性中和劑進行中和并徹底進行漂洗，在保證清洗質量的同時又避免了器械的損傷[11]。

3.3.2規范管腔器械的清洗流程 吸注手柄和超聲乳化手柄是白內障手術不可或缺的器械組成部分[12]，結構復雜、價格昂貴、操作不當會造成器械的損壞，影響連臺手術的開展，在處理這類管腔器械時應與普通的帶管腔器械區別開來。本研究使用博士倫品牌的器械，參照說明書和相關文獻[13]，對器械進行清洗，特別注意的是， 超聲乳化針頭使用次數不得超過20次。此類特殊器械對消毒供應中心人員專業知識掌握要求高，相對于消毒供應中心參照說明書對器械進行再處理來說，邀請廠家來對器械的結構、清洗、消毒、滅菌全流程進行系統化的培訓后，能提高工作人員專業知識的掌握，從而提高工作質量[12]。

3.3區域化設立的必要性 眼顯微器械具有精、細、小的特點，存在各環節都會造成其損傷的風險從而導致器械使用壽命下降，主要包括人員因素、器械因素和壞境因素[12]，而降低醫療成本，減少醫療資源消耗的前提就是降低眼顯微器械的損壞[13]，當眼顯微器械損壞率降低，從而延長了器械的使用壽命，避免了因器械損壞原因影響手術質量[7]。將區域設立在眼科手術室同樓層，并且由帶軟墊的專用保護盒進行轉運，能大大減少配送路程，減少因運輸轉運不當造成的器械損壞，由廠家工程師對工作人員系統化的培訓后，設置專人專崗，保證在拆卸清洗消毒過程降低對器械的損壞。針對器械重復處理頻繁過程容易損壞，在可控成本范圍內，適當增加眼顯微器械基數，減少器械重復處理的次數，延長每套器械的使用壽命，降低重復處理過程中對器械造成損壞的風險，在一定程度上也降低了等待次數。

3.4根據手術實際情況選擇包裝材料 本研究在眼顯微器械連臺處理中使用的是紙塑袋包裝材料，有研究[14]證實,紙塑包裝袋相對于一次性無紡布來說醫療成本更有優勢、可避免發生醫院感染、提高工作效率，并且在連臺手術中手術室人員使用紙塑包裝能快速、準確識別該器械以及型號，避免因無法肉眼識別造成開包錯誤，影響手術開展，從而提高了眼科手術室人員的滿意度。

綜上所述，SOP的實施提高了器械清洗合格率，降低了器械在消毒期間的損壞率，增加了眼科手術室醫護人員的滿意度。保障了眼科連臺手術器械的滅菌質量的同時，也保證了手術安全性，值得臨床推廣。