黃貴華教授應用大黃的臨床經驗▲

吳美玲 黃貴華，2

(1 廣西中醫藥大學研究生院，廣西南寧市 530022； 2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西南寧市 530022)

【提要】 大黃為蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的干燥根和根莖，大黃又稱“黃良”“將軍”，其性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經、利濕退黃之功效。黃貴華教授認為大黃可應用于陽明腑實證、氣滯燥熱內結證、氣血陰陽虛證、濕邪蘊結證、肝火上擾證、脾腎陽虛夾濕證、上熱下寒之血證，亦可應用于消化系統疾病、腎臟疾病、血液系統疾病、神經系統疾病等；用法可口服、胃管或肛管給藥，在急重癥的用藥過程中應注重單位時間給藥濃度；提出大黃急下法、大黃持續給藥法、大黃遞減通便法、大黃去滯法、大黃瀉肝法、大黃化濁法、大黃止血法。本文全面整理黃貴華教授應用大黃的臨床經驗和理論，以期豐富中醫診療手段，提高臨床診療水平，推動中醫藥事業發展。

大黃為蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的干燥根和根莖[1]，又稱“黃良”“將軍”，其性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經、利濕退黃之功效。大黃始載于《神農本草經》，其曰：“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”[2]臨床常用的大黃炮制品有生大黃、熟大黃、酒大黃、大黃炭?，F代藥理研究表明，大黃具有調節胃腸道功能、保護心腦血管、保肝利膽、延緩腎衰、止血活血、免疫調節、抗炎等多種藥理作用[3]，目前主要應用于消化系統疾病、腎臟疾病、血液系統疾病。黃貴華教授為國家臨床重點?？破⑽覆】茖W術帶頭人、廣西中醫藥學會經方專業委員會主任委員、廣西名中醫，其對大黃應用具有獨到的見解，在處方用法方面頗有造詣，富有特色，現總結如下。

1 用法經驗

黃貴華教授認為生大黃后下取其氣銳而先行，長于攻下；同煎取其緩瀉；浸漬取其輕薄，薄其厚味，功專泄上部無形之邪熱。此外，其認為熟大黃緩其瀉下、強其化瘀，年老體虛并有瘀血證者更宜；酒大黃主引藥上行，功專清上焦實熱；大黃炭強其收斂、吸附，長于止血止瀉。

大黃不僅可口服，還可通過胃管、肛管給藥。《傷寒論》中有關于治療陽明病時小承氣湯的服法記載，即“分溫二服。初服湯當更衣，不爾者，盡飲之，若更衣者，勿服之”，表明屬陽明腑實證時需“急下”，且口服原則為中病即止。在治療急性胰腺炎等氣滯燥熱內結證的急腹癥時,還可采取胃腸減壓與胃管給藥的交替方式進行治療，即胃腸減壓3 h后，停止減壓，接著胃管給藥3 h后，再行胃腸減壓(即將胃中殘留的中藥抽出)，繼續胃管給藥，通過這種持續給藥的方式來維持一定的給藥濃度，從而達到治療目的。研究表明，采取胃腸減壓與大黃胃管給藥的交替方式治療急性胰腺炎，可達到抑制胰酶活性、清除炎性因子、減輕全身炎癥反應、改善患者預后的目的[4]。對于重癥胰腺炎、缺血性或出血性腦卒中、非特異性腦膜炎等急重癥時，黃貴華教授尤其注重單位時間內的用藥濃度，臨床中視病情輕重每隔1～3 h給藥，在維持中藥有效濃度的基礎上，在安全范圍內逐步探索用藥的最高濃度，以達到快速顯效的作用。意同《傷寒論》中提到的“麻子仁丸服法：飲服十丸，日三服，漸加，以知為度”，服法關鍵在于“漸加，以知為度”。在危急重癥疾病的臨床治療方面，黃貴華教授并未單純遵循傳統服藥方法(即日三服)，而是將藥物劑量轉化為濃度，側重于藥物作用于疾病的濃度，根據患者病情及其對藥物的反應程度，酌情增加藥量和服藥頻次，該方法深刻把握了疾病與藥物濃度的內在關系。

2 用法精髓

2.1 大黃急下法 當疾病急重期患者出現大便秘結、腹痛腹脹、潮熱譫語、舌紅苔黃燥、脈滑而疾時，說明其陽明腑實證已成，燥熱內盛、耗傷津液，病情急、病勢快，治法當以通腑泄熱、瀉下攻積為宜[5]。大黃苦寒甚，瀉下力強，是理想的藥物。大黃急下法，即使大黃在短時間內達到較高濃度，而后迅速將邪實攻下，中病即止。此法適用于屬陽明腑實證的急腹癥(功能性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎等)，缺血性或出血性腦卒中，以及非特異性腦膜炎等患者；處方為生大黃15～30 g、枳實15～30 g、厚樸15～30 g。研究表明，治療腸梗阻時，在給予胃腸減壓、維持水和電解質平衡，以及使用抗生素、質子泵抑制劑、生長抑素等基礎治療的同時，給予大承氣湯口服(或胃管注入)及保留灌腸，患者治愈率達50%～100%[6-7]。張澍漾等[8]報告,胃腸灌注中藥大承氣湯和大柴胡湯加減聯合耳穴壓豆治療腸梗阻的治愈率達58.1%，高于常規對癥治療的治愈率(44.2%)。張靜文等[9]研究發現，大承氣湯胃管灌藥或灌腸治療粘連性腸梗阻的總有效率為95.74%，高于西醫常規治療的總有效率(83.72%)。上述研究結果表明，大承氣湯口服(或胃管注入)或灌腸治療腸梗阻的療效優于常規西醫治療。

2.2 大黃持續給藥法 若急重癥患者見濕熱交阻、氣滯中焦、里熱甚，可見煩躁、腹痛重、惡心欲吐、口干口苦、大便黏或秘結、不欲飲食、舌質紅、苔黃膩、脈弦滑等，屬少陽不和兼陽明里實證，法當開少陽之郁、下陽明之實，如《醫方集解》所言：“少陽固不可下，然兼陽明腑實則當下?！惫时匾源簏S為君，生用大黃且與他藥同煎，可減其蕩滌之性，緩下熱結。對于急性疾病者，可采取持續給藥的方式，維持藥物濃度，使中藥持續作用于病灶，此為大黃持續給藥法。該法適用于屬氣滯燥熱內結證的急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎等急腹癥患者。處方為生大黃15～30 g、枳實15～30 g、柴胡30 g、黃芩15 g、白芍15 g、半夏15 g、生姜15 g,即大柴胡湯加生大黃15～30 g。如《傷寒發微論》所言：“此方用大黃者，以大黃有蕩滌蘊熱之功，為傷寒中要藥?！盵10]采取大黃持續給藥法治療時急重癥，可選擇胃腸減壓與胃管給藥交替進行的方式，以達到邪熱去、氣機調的目的。

2.3 大黃遞減通便法 長期便秘患者病程纏綿，病情復雜，多為虛證，臨床可辨為氣虛、血虛、陰虛和陽虛證，屬本虛標實，法當辨證補虛治本、輕瀉疏通腸道除標，故運用大黃配伍來隨證治之。在治療長期便秘患者的過程中，須特別注意大黃的使用劑量和時長，避免產生耐藥性，并須注意大黃的副作用，如大腸黑變病。對此，黃貴華教授提出，當接受大黃治療的便秘患者大便情況較前改善時，逐漸減少大黃濃度(即1 d中服用大黃的累計劑量)；當患者無明顯便秘時則將劑量遞減，直至不用大黃，繼續其他中藥治療。此為大黃遞減通便法，該法適用于辨證為血虛或陰虛、陽虛或氣虛型的習慣性便秘。若為血虛或陰虛型習慣性便秘，處方為生大黃或熟大黃0～15 g、枳實15 g、厚樸15 g、杏仁10 g、火麻仁20 g、肉蓯蓉20 g、當歸15 g、白芍20 g、熟地黃20 g，此即為黃貴華教授的自擬方—養血通便方加減。全方以養血通便、滋陰潤燥為本，大黃則具有潤腸通便、行氣導滯作用，祛邪而不傷正。若為陽虛或氣虛型習慣性便秘，處方為生大黃或熟大黃0～15 g、枳實15 g、厚樸15 g、白附片30 g、干姜15 g、炙甘草10 g、杏仁10 g、火麻仁20 g、肉蓯蓉20 g。方以小承氣湯合四逆湯加減，全方以溫補腎陽、補氣通便為本。

2.4 大黃去滯法 臨床中若見腹脹腹痛，反復發作性的慢性黏液膿血便，里急后重，痢下赤凍，大便黏膩或大便不爽等癥，多為濕邪蘊結腸道、氣血壅滯，甚至化腐成膿、留戀腸絡。法當去滯清腸、化濕行滯，可用大黃達到去滯目的，此為大黃去滯法。濕邪蘊結腸道多分為寒濕蘊結腸道和濕熱蘊結腸道，偏寒可見大便次數多，大便不爽，里急后重，痢下白凍，舌淡苔白膩，脈濡緩；偏熱可見大便黏膩難解，腹脹腹痛，痢下赤凍或便下膿血黏液者，舌紅苔黃膩，脈濡滑。黃貴華教授認為，該病的關鍵在于濕邪貫穿疾病始終，脾胃虛弱導致不能運化水濕。大黃去滯法適用于濕邪蘊結腸道證，如功能性消化不良、潰瘍性結腸炎、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、慢性胰腺炎等。偏寒者則用黃貴華教授的自擬方—溫陽運脾湯加大黃，即桂枝15 g、白術15 g、小茴香15 g、生姜30 g、砂仁10 g、豆蔻15 g、焦山楂20 g、生大黃/熟大黃/大黃炭5～15 g、萊菔子20 g，該方具有溫補脾陽功效，加大黃則使得邪有出路。偏熱者則用黃貴華教授的自擬方—藿香法加大黃化濕行滯，處方為藿香15 g，蒼術15 g、砂仁10 g、豆蔻15 g、焦山楂20 g、生大黃/熟大黃/大黃炭5～15 g、萊菔子20 g。

2.5 大黃瀉肝法 肝火上擾可出現心神不安、頭暈頭痛、腑氣不通，舌紅苔黃，以及脈弦或數或澀等，當單純使用清肝瀉火之法無效時，則可采取“厥陰不應瀉陽明”之治則。此治則可見于張錫純《醫學衷中參西錄·論肝病治法》之論斷，即“厥陰不治，求之陽明”，取《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意。因此，厥陰病證(包括高血壓、中風、癲狂等)可從陽明論治。大黃瀉肝法強調，當清肝瀉火無效時可用大黃釜底抽薪，瀉陽明大腸之實熱，達到瀉厥陰肝火之目的。厥陰、陽明對應的臟腑為肝、胃，肝與胃是木土乘克關系，憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾犯胃，導致中焦氣機阻滯，肝膽疏泄失常，郁久化熱，使得少陽相火上炎，熱擾心神。情志傷肝易致瘀血，熟大黃活血化瘀的同時還可緩瀉，正如《素問·生氣通天論》中所述“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，適用于屬肝胃郁熱證的抑郁癥、焦慮癥、甲亢、高血壓、失眠、心臟神經癥等患者。對此，黃貴華教授給予柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，處方為柴胡20 g、赤芍20 g、朱茯神20 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、醋莪術20 g、熟大黃20 g。柴胡加龍骨牡蠣湯是各種肝胃郁熱型神經系統疾病的常用經方，后世醫家贊該方為“調神要方”，清代徐靈胎謂：“此乃正氣耗，邪已入里，而復外擾三陽，故現癥錯雜，藥亦隨證施治，真神化無方者也?！盵11]治療厥陰病時單用清肝胃火藥收效不大時，需用大黃瀉陽明之熱，此為釜底抽薪，待陽明熱去再繼續用清肝胃火之劑，療效較佳。

2.6 大黃化濁法 部分腎系疾病危急重癥可出現尿少或無尿、下肢浮腫、口臭甚有尿味、面色晦暗、畏寒肢冷、腰膝冷痛，舌淡胖邊有齒痕，苔白滑，脈沉弱或遲無力，此為脾腎衰敗，水飲代謝失職，濕濁內郁之證。大黃具有“蕩滌積垢，犁庭掃穴” 之功，可使氣化恢復，水道通暢，化濕清濁，各行其道。循證醫學研究表明，使用大黃治療慢性腎衰竭時，在降低血肌酐、降低血尿素氮、糾正貧血和營養不良、減輕臨床癥狀方面具有一定作用[12]。黃貴華教授的自擬方將溫腎運脾湯與大黃配伍，可溫腎運脾、溫化濕濁，導濕濁之邪從陽明而解，此為大黃化濁法。該方適用于屬脾腎陽虛、濕濁內閉證的急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎功能衰竭者。處方為大黃(熟大黃)10～30 g、芒硝5～15 g(沖服)、砂仁15 g、豆蔻15 g、陳皮20 g、清半夏15～30 g、白附片60～90 g、生姜60～90 g、炙甘草15 g。

2.7 大黃止血法 大黃味厚入血分，有良好的止血功效，炭化后止血效果更佳。當血證中出現鼻衄、口腔潰瘍、口瘡、不寐、下肢冰涼、腰膝酸軟等上熱下寒證時，宜配伍運用大黃止血，此為大黃止血法?！督饏T要略》認為大黃可直入陽明降胃氣。唐宗海在《血證論·吐血》中論述止血法時便推崇大黃的使用，其言：“大黃一味，能推陳致新以損陽和陰，非徒下胃中之氣也。即外而經脈肌膚軀殼，凡屬氣逆于血分之中致血有不和處，大黃之性亦無不達。”[13]大黃單獨應用可治療各種出血癥，配伍應用可治療上熱下寒證，如白血病、血小板減少出血、月經量多及經常性牙出血、經常性鼻出血。單獨應用則予大黃炭10～15 g，用米湯沖服。配伍使用則予黃柏15 g、砂仁15 g、龜甲20 g、炙甘草10 g、白附片15～90 g、肉桂10 g、炮姜15 g、生大黃(酒大黃、大黃炭)5～15 g，即潛陽丹與封髓丹的合方加大黃。臨床常用潛陽封髓丹來治療因陽虛而導致的陰盛于下、虛陽上浮或外越的一種“虛火”，僅加一味大黃便可使藥入血分，清上焦，全方藥簡力專，效如桴鼓。

3 小 結

一般而言，大黃常用于脾胃系疾病，但黃貴華教授并未拘泥于此，而是師仲景意，博采眾長，開拓創新，重用大黃，臨證探索。黃貴華教授指出，大黃應用廣泛，常用于消化系統疾病，如功能性腸梗阻、急慢性膽囊炎、急慢性闌尾炎、急性胰腺炎等急腹癥，以及功能性消化不良、反流性食管炎、消化道出血、習慣性便秘、結腸炎等，亦可用于缺血性或出血性腦卒中、非特異性腦膜炎、精神分裂癥、抑郁癥等神經系統疾病或精神疾病，還可用于其他系統疾病如急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎功能衰竭、白血病、血小板減少等。在急重癥的用藥過程中，應尤其注重單位時間給藥濃度，一般首先從較高濃度開始，視病情嚴重程度調整濃度以達到最佳療效，中病即止；在治療慢性病時，應強調單位時間內維持一定的藥物濃度，待情況好轉后逐漸降低大黃濃度甚至停用大黃。

從古至今大黃一直是經方中的要藥，后世學者對其有諸多研究，可見大黃在臨床疾病治療中的重要性。黃貴華教授將大黃譽為“左將軍”，同附子“右將軍”并列，以示大黃的重要地位。本文全面整理黃貴華教授應用大黃的臨床經驗和理論，以期豐富中醫診療手段，提高臨床診療水平，推動中醫藥事業發展。