廣東省職工醫保省級統籌中的問題

□文/段亞偉

（上海第二工業大學經濟與管理學院 上海）

［提要］基于廣東省職工醫保市級統籌現狀，從公平性和籌資能力角度研究未來省級統籌中可能存在的籌資問題。研究表明：由于廣東省各區域經濟社會發展很不平衡，若簡單復制現有市級統籌經驗，將會造成省內低收入地區的醫保繳費負擔大幅加重，損害衛生籌資的公平性。提出在未來的省級統籌中，應改革現有籌資機制，以改善這一問題。

我國城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）是國家規定的強制性社會保險。在統籌層次上，目前原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，實行屬地化管理。目前，統籌層次過低已成為職工醫保制度中存在的一個突出問題，一方面參保人員要在不同統籌地區之間轉移醫療保險關系，會影響到各統籌地區醫?；鸬恼骼U和使用；另一方面低統籌層次不符合醫療保險的大數法則，削弱了醫?；鸬谋Ｕ夏芰?。

2020年，中共中央國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出“鼓勵有條件的?。ㄗ灾螀^、直轄市）按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推進省級統籌”。廣東省是我國較早在全省范圍內推進職工醫保市級統籌的地區，2019年廣東省職工醫?；鹗杖脒_1，656.6億元，為我國各省市中最高，其職工醫保能否順利實現省級統籌，將對我國職工醫保統籌層次的提高具有重要意義。本文基于廣東省職工醫保市級統籌的現狀，從公平性和籌資能力的角度研究了未來省級統籌中可能存在的籌資問題，并探討了相關對策。

一、廣東省職工醫保市級統籌現狀

一般認為，在一個地區中，職工醫保實現統籌的標志是“四統一”，即在該地區內統一繳費和待遇政策、基金統一調劑使用、統一經辦管理流程和統一管理服務網絡。其中，統一繳費和待遇政策主要包括統一繳費標準和待遇標準。目前，廣東省內各地級市均已實行了職工醫保的市級統籌。但在繳費基數方面，廣東省各地級市差異較大。各市一般都以上年度職工月平均工資作為繳費基數，但由于廣東省各市經濟發展水平不一，尤其是珠三角地區與粵西和粵北山區之間工資水平差距較大，因此造成廣東省各市之間的繳費基數差距較大。以2020年為例，廣州市職工醫保繳費基數下限為6，175元，上限為30，876元；而河源市繳費基數下限為3，597元，上限為17，985元，與廣州市存在明顯差距。

此外，在統一繳費標準和待遇標準方面，各地情況也存在明顯差異。以2019～2020年各地繳納情況為例，肇慶、陽江、茂名、梅州、清遠、揭陽、云浮實行單一繳費標準，其中用人單位繳納比例大多在6%～7%左右，在職職工個人繳納比例一般為2%；其他各市則是實行多檔次繳費標準，歸納而言，主要是基于參保者身份、醫療保障水平和是否設立個人賬戶這三個方面，區別設計高低不同檔次的繳費標準。如，深圳市設立了三檔不同的繳費標準；汕頭市規定了綜合醫療保險和住院醫療保險兩檔次繳費標準；湛江市則規定了基于“統賬結合”方式和基于“單建統籌”方式參保的兩檔繳費標準。不同檔次的繳費標準對應的醫療保障水平也相應不同，主要表現為高檔次繳費標準在門診待遇、統籌基金的支付比例等方面要高于低檔次繳費標準。同一個城市中多檔次繳費標準的制定，一方面使小微企業和低收入就業人員得以“低門檻”參加醫療保險，有助于擴大職工醫保覆蓋面；但另一方面在一個地區城鎮就業群體中實施差別繳費標準，未滿足“統一繳費和待遇政策”的統籌要求。

與我國其他省份相比，廣東省具有省內各地區經濟發展差距大、人口省內跨地區流動性高的特點，低統籌層次的醫保制度造成省內各地繳費負擔差距較大。目前從各市規定來看，總體上珠三角地區企業和個人的繳費負擔較輕，而非珠三角地區的繳費負擔則相對較重。這一差異降低了東西兩翼和粵北山區的勞動力成本比較優勢，不利于省內經濟均衡發展。

二、推進職工醫保省級統籌中存在的籌資問題

（一）籌資公平性問題。在廣東省市級統籌中，在一個城市中，由于地理位置相近，所轄各縣（區）在自然條件、人口結構和經濟發展等各方面的水平會比較接近，因此在市級統籌中實行統一繳費基數的阻力較小。而在全省范圍內，由于珠三角地區工資水平明顯高于其他地區，因此難以確定統一的繳費基數。在未來職工醫保省級統籌的過程中，如果統一以全省在崗職工月平均工資作為繳費基數，則必然會造成珠三角高收入地區的繳費標準過低，減少了省級統籌后的醫?；鹗杖耄煌瑫r，又會造成粵西、粵北等低收入地區的繳費標準過高，加重了當地企業和個人的繳費負擔，惡化地區收入分配狀況。

（二）籌資能力問題。從國內外經驗來看，在提高統籌層次的過程中，為減少改革阻力，應在統一醫保政策和待遇的同時，盡量避免原各統籌地區醫保繳費負擔的上升。在一個城市中，所轄各縣（區）在醫療資源、技術水平方面比較接近，因此市級統籌后醫療費用快速上漲的壓力較小。而在實行省級統籌后，全省范圍內跨市就醫即時結算，會刺激過度診療現象的增加，導致醫療費用支出的快速上漲。所以，提高統籌層次后，職工醫?；鹗罩胶鈮毫@著增加。而現有研究表明，目前我國企業法定社保繳費率已處于較高水平，如果繼續提高企業繳費率，將會對就業造成擠出效應，阻礙經濟發展。因此，如何在不增加現有企業和個人繳費負擔的前提下充實資金來源、提升籌資能力，是當前提高職工醫保統籌層次中所面臨的關鍵問題。

三、改善職工醫保省級統籌中籌資問題的對策

（一）改革現行繳費標準。在目前廣東省的市級統籌中，繳費基數的確定基于全市職工月平均工資。而在未來的省級統籌中，由于省內各地區經濟發展水平差距較大，因此不能采取全省職工月平均工資的方法來設立全省統一的繳費基數，否則必然會造成低收入地區的醫保繳費負擔大幅加重，損害了衛生籌資的垂直公平性。依據世界衛生組織提出的“公平的醫療籌資系統是依據個人支付能力進行籌資”這一衛生籌資公平理念，在未來廣東省職工醫保省級統籌的改革中，可以考慮對現有繳費基數政策進行改革，將繳費基數由各市職工月平均工資改為職工實際月工資、薪金應稅所得，同時規定全省統一的繳費基數上下限標準。對于月工資收入超出繳費基數上限部分免予征收；而對于月工資收入低于繳費基數下限的勞動者，用人單位和個人按照實際工資繳納，低于繳費基數下限的差額部分則由國家財政負擔，以作為對低收入群體的補貼，即強化按支付能力繳費原則，逐步建立針對職工醫保的財政補貼機制。

而在繳納比例方面，在醫?；鹗〖壗y收統支模式下，同樣應改由省級政府層面出臺全省統一的規定。此外，廣東省農民工數量眾多，且大多就職于私營個體企業，具有勞動報酬相對較低、跨區域流動性高、結構年輕的特點。大病醫療保險、住院基本醫療保險往往是農民工最關心也是最迫切的醫療保障需求。因此，可對目前各市不同檔次的繳費標準進行整合，在全省范圍內建立統一的綜合基本醫療保險、住院基本醫療保險高低兩檔繳費標準，以分別滿足城鎮正規就業人群和農民工群體的不同醫療保障需求，用盡可能低的參保成本來防范低收入就業群體“因病致貧、因病返貧”現象的發生。

（二）弱化個人賬戶功能，增強基金的共濟能力。在我國由公費醫療和勞保醫療制度向城鎮職工醫保制度改革的初期，個人賬戶在激發個人參保積極性等方面起到了重要作用。然而，隨著我國醫保制度改革的深化，醫療保險個人賬戶也陸續出現了許多不可回避的問題?，F有研究表明，個人賬戶降低了醫療保險的互濟功能，而且縱向積累作用有限，無法有效控制醫療總費用的增長。

醫保基金統籌的核心是實現基金在更大范圍內統籌調劑使用，通過擴大基金互助共濟和風險分擔的范圍，以增強基金抗風險能力。從省內經驗來看，佛山、汕尾和湛江三地在市級統籌實施過程中，分別設置了“統賬結合”和“單建統籌”兩種模式。其中，“單建統籌”的基本醫療保險費由用人單位負責繳納，職工個人不繳費，且不建立醫療保險個人賬戶。在保障水平上，兩種模式除了個人賬戶之外，所享受的醫療保險統籌基金支付標準相同。由于“單建統籌”模式下用人單位繳費額全部納入統籌，更有效地發揮了醫?；鸬墓矟裕虼丝梢悦黠@降低用人單位和個人的繳費負擔。在未來省級統籌過程中，可考慮有步驟地降低個人賬戶劃撥比例，并最終取消個人賬戶，從而擴大醫保統籌基金收入、更好發揮醫?；鹗褂玫墓矟浴?/p>

（三）建立多元化籌資機制。按現行規定，我國城鎮職工醫保的基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，且退休職工個人不繳費。與其他國家不同，我國在退休人員的醫療問題上存在歷史欠賬問題。在國有計劃經濟時期，勞動者的工資比較低，他們創造的社會財富大部分上交給了政府統一管理和使用，“低工資、高就業、高福利”的安排意味著政府對職工養老、醫療等基本福利保障負有責任承諾。但隨著我國在由公費勞保醫療向城鎮職工醫保制度轉型的過程中，政府并沒有及時清償這筆舊制度下的隱形債務，而是直接轉嫁給了新制度。因此，在職工醫保統籌層次提高的過程中，各級政府應該正視這一歷史欠賬，明確相關的財政支出責任。

作為勞動人口輸入大省，2019年廣東省退休人口占職工醫?？倕⒈Ｈ丝诒壤秊?2.0%，遠低于全國26.4%的平均水平。與其他省份相比，解決歷史欠賬問題的財政支出壓力相對較輕。在醫療支出水平不變的前提下，政府對退休職工的醫保補助能夠明顯降低企業和在職職工的繳費負擔。2019年，廣東省用于社會保障和就業支出占財政總支出比重為9.8%，低于我國地方政府13.8%的平均水平。因此，在提高職工醫保統籌層次的過程中，應進一步強化廣東省政府支出責任。

此外，我國在原計劃經濟時期，政府并沒有從職工工資中提取并積累醫療保險金，職工上繳給國家的社會勞動財富大多被統籌用于國家經濟建設，凝結成為數額龐大的國有資產。因此，針對我國這一特殊歷史情況，除了政府直接補助之外，還可以通過加速國有股股權注入醫?；鸬确绞絹砘I措更多資金。

綜上，過低的統籌層次已成為制約我國職工醫保制度健康發展的重要因素，并且滯后于城鎮化進程下流動人口的需求，不利于實現“新型城鎮化”中提出的實現公共服務均等化、促進經濟社會均衡發展的目標。作為我國最早推行職工醫保市級統籌地區之一的廣東省，目前盡管在市級統籌方面取得明顯進展，但總體來看，現有市級統籌更多是技術層面改革，尚未進行深層次制度改革。由于廣東省流動人口占比較高、各地區經濟發展差距較大，在推進職工醫保省級統籌的過程中，將不可避免地需要去平衡各地區在經濟利益方面的問題，因此不能夠通過簡單復制現有市級統籌經驗來實現省級統籌，而必須要輔助以相應的醫療衛生制度改革以充實資金來源、提升籌資能力，從而為省級統籌后醫?；鸬倪\營安全性提供制度性保障。