生育保險和基本醫療保險合并優勢及探索

梁文艷

(霍州煤電集團有限責任公司，山西 霍州 031400)

生育保險和基本醫療保險合并實施，可以有效降低保險成本、減輕國家相關單位負擔、優化待遇申領程序、提高服務效率。為了更好地發揮兩種保險的優勢，明確二者合并后的社會影響、實施問題，相關部門還需要加強探索，更好地進行二者的管理，保證參保人合法權益。

1 生育保險和基本醫療保險合并的必要性

1.1 參保人數逐漸減少

相關統計調查發現，我國企業職工基本醫療保險參與人數較少，其中生育保險參與人數不足醫療保險的三分之一，人數的不均衡導致兩種保險之間具有較大的差異。當前，生育保險涉及的群體僅為城市企業已婚女性職工，未考慮到其他群體，比如下崗或未上崗的女性職工。此外，不同地區的經濟發展水平也會影響生育保險和基本醫療保險的參保人數，相關數據顯示發達城市保險參與人數多、不發達城市保險參與人數少，從我國經濟發展總體水平來看，生育保險和基本醫療保險總體參保人數較少。

1.2 生育保險運行中的問題

當前，我國生育保險覆蓋率較高，但是覆蓋范圍、保險待遇、涉及群體、管理水平、費用繳納和報銷等方面還存在較多問題。第一，基金籌集和使用不科學。我國生育保險采用的是現收現付制，該方式費率高，基金結余多，導致支出成本增加，造成了一定的經濟損失，不利于企業市場競爭力的提升。第二，覆蓋范圍不足。生育保險覆蓋面小，從我國生育保險規定來看，生育保險對象是城市企業已婚女性職工，沒有將非企業職工、個體戶、私營企業、下崗職工等群體納入到生育保險參保范圍內，導致生育保險覆蓋范圍小。第三，當前的生育保險缺乏立法保障。保險工作缺乏權威性，執行性不高，導致社會保險意識缺失，無法有效發揮生育保險在我國醫療保障體系中的作用。第四，我國現有的職工生育保險試行辦法明確規定生育產生的醫療費用和疾病都要由生育基金支付，其他疾病依據醫療保險待遇支付，這種支付模式容易導致生育病種混亂的問題[1]。

2 生育保險和基本醫療保險合并優勢

2.1 擴大了保險的覆蓋面

生育保險和基本醫療保險合并后，城市內的單位職工、政府工作人員、非民辦企業單位工作人員、具有本市戶口的人員、本市雇傭勞動者、個體戶等都可以參與基本醫療保險，并具有明確的基本醫療保險關系。另外，企業中的退休人員、符合參保規定的人員也可以享受參保政策，可見隨著兩險的合并，擴大了城市生育保險和基本醫療保險的覆蓋面。生育保險和基本醫療保險合并實施后，大大提高了就業人員的靈活性，兩險的適用對象也逐漸一致，很多城市也逐步調整了城市參保人數群體比例。兩險的合并，使兩險的參保人群范圍擴大，大大提高了享受生育保險育齡女性的生育保障范圍，為女性帶來了更多福利。

2.2 超額費用可以使用個人賬戶支付

兩險合并以前，生育保險和基本醫療保險具有單獨的統籌基金，因此不能混合使用。兩險合并后，職工在生育期間或者生育后，在指定生育保險定點機構住院的，只要符合生育保險政策，則在采用生育保險限額方式計算醫療費用后，對于超額的部分可以使用個人賬戶支付[2]。

2.3 縮短生育保險待遇等待期

用人單位參加職工基本醫療保險并按時足額繳費的，職工從參保次月起即可享受生育醫療費用待遇，減少了滿足享受生育津貼繳費條件而形成的待遇等待期限。

2.4 統一經辦平臺，提高基金運營效率

兩險合并實施后，參保職工和參保職工未就業配偶發生的符合生育保險政策規定的生育醫療費用(含計劃生育醫療費用)由職工基本醫療保險基金生育待遇支出項目支付，減少了參保職工個人資金支出。同時，兩險合并實施可以簡化機構人員設置、程序實施流程，降低了保險運營成本，提高了基金使用效率。

3 生育保險和基本醫療保險合并劣勢、挑戰和機遇

3.1 劣勢

第一，部分城市企業生育保險無法進行轉移和銜接。部分城市企業規定只有參保一年以上的職工才可以享受生育保險待遇，外地參保的職工在當地參保需要根據其外地參保時間另行計算。另外，部分城市參保信息系統還不夠完善，無法實現信息共享，難以及時有效地進行生育報銷。第二，醫療保險標準支付問題。兩險的合并會使負擔較重的用人單位產生性別歧視，且由于生育行為的可測性和必然性，如果根據醫療保險標準來支付費用、享受待遇，生育津貼根據用人單位病假工資發放，會對企業帶來一定的經濟負擔。第三，兩險合并會導致生育待遇水平降低。當醫療保險自費總額高于生育醫療費用自費總額，需要根據醫療待遇自行彌補，最終導致生育醫療費用上升，醫療假時間少于產假時間，病假工資也會低于生育津貼。第四，兩險合并會降低生育的社會價值。生育是一種生產行為，如果根據醫療保險標準支出，會影響生育的社會價值，且對生育保險本身的社會價值和作用也會產生影響。

3.2 挑戰

第一，在兩險合并之前，我國醫療保險和生育保險分別從屬于不同的經辦機構，獨立管理，導致資源浪費、信息系統無法實現共享共建，也給經辦部門行政工作帶來了一定的困難，促使行政成本增加，雖然兩險進行了合并，對上述問題進行了有效解決，但是因為兩險合并涉及的范圍廣，因此還存在一定的管理問題。第二，兩險合并后，由于生育保險內容復雜，待遇費用高，如果依據生育醫療保險基金支付生育待遇費用，會過多占據醫療保險資源，并侵害其他不享受生育保險但是享受醫療保險的人員權益，不符合保險的基本原則。第三，兩險合并后繳費責任主體單位壓力增加。兩險合并后，資金籌集方式發生了較大變化，但是我國部分城市在兩險合并實施上只是將兩個政策簡單重合，而責任主體實施行為沒有發生較大的變化，繳費責任主體仍以企業為主。兩險合并后，覆蓋群體和繳費率的增加，會導致企業承擔較大成本。第四，兩險合并基金具有一定的安全風險。在兩險合并之前，生育保險基金結余較為固定。兩險合并后，生育基金支出也會隨著生育擴展范圍、待遇費用的增加而增加，因此會對醫療保險基金造成一定的影響[3]。

3.3 機遇

第一，可以有效解決混合費用的問題。混合費用是指女性職工在生育報銷的過程中患有其他疾病，此時就會產生生育問題和醫療問題，如果在生育期間患有其他疾病會很難區分生育費用和醫療費用，直接影響報銷或產生重復報銷的問題，針對這一問題需要在兩者合并后，根據比例進行計算，以此報銷費用。第二，可以有效利用醫療資源。生育保險費用主要由用人單位繳納，導致部分企業職工缺乏生育保險基金意識，造成醫療資源浪費，解決此問題一般通過明確費用繳納時的三方原則即可。第三，提高了醫療資源的服務效率。兩險合并促使經辦部門合并，一般只需要設立專門部門即可進行基金管理，進而提高了基金的活躍度，降低了基金管理成本，提高了管理效率，優化了服務手段[4]。

4 生育保險和基本醫療保險合并相關建議

4.1 制訂科學的籌資模式

兩險合并后促使醫療保險基金具有生育支付保險基金的作用，在一定程度上會導致醫療保險基金的增加，促使醫療保險基金出現支出大于收入的問題。對此需要根據各地區醫療保險基金結余情況適當地改變醫療保險繳納單位和個人的費用比例，根據三方共擔原則籌集資金，可以通過以下兩種方式進行：第一，保證生育保險的獨立性。兩險合并后，需要確保生育保險基本待遇不變，生育保險基金需要根據生育保險對象、標準費率進行繳納，篩選相關經辦管理人員，費用繳納工作需要由專門的保險經辦部門統一管理，生育津貼根據原有標準發放。第二，兩險統一收費，生育保險待遇費用從基金中支付。兩險合并后，生育保險和醫療保險統一收費，醫療保險費率需要相對提高，并專門建立生育醫療保險基金，保障生育保險費用、醫療費用、生育津貼支出穩定，根據原有標準執行。以上兩種模式的應用，不僅可以節省人力資源、降低成本，還可以增加保險基金，保障原有生育待遇不變，有效促進婦女就業，保障婦女權益[5]。

4.2 加強法制化建設和法制化監管

兩險合并后，相關責任部門要加強法制化建設，為保險工作規范化、法制化開展開拓新渠道，確保兩險的順利實施。一方面，完善相關法律法規，確保生育權利得到有效保障，完善相關制度，從制度上調整兩險相關項目，以此拓寬生育保險服務領域、擴大服務群體。另一方面，設立監管機構，完善約束機制和獎懲手段，加強對兩險執行單位、部門、組織、團體保險行為的監督和管理，有效保障育齡婦女的合法權益。此外，增加經辦機構數量，賦予其一定的管理職能，全方位監管日常保險業務活動，定期培訓保險管理人員，注重引入具有較強管理能力的專業人才。

4.3 做好統一管理

第一，統一參保等級。參與基本醫療保險的職工也可以參加生育保險，在兩險同步實施的過程中需要明確范圍，根據參保登記計劃保證范圍的精確性，以此實現應保盡保的目標。第二，統一基金繳納。將生育保險基金納入基本醫療保險基金中，統一繳納，在兩險合并實施期間，用人單位需要根據之前的繳費比例重新確定職工基本醫療保險繳費率，職工只需要繳納基本醫療保險費用，不需要繳納生育保險費用。用人單位需要根據實際支出情況和生育待遇情況，根據收支平衡的原則，建立基本醫療保險費率調整機制、基金執行財務制度等，對于兩險合并實施的地區，不能單獨設立生育基金。另外，需要明確基本醫療保險合并基金支出中的生育待遇支出目的，建立風險預警機制，促使各項費用支出公開透明，加強內部控制、社會監督、行政監督，確保基金的穩定支出。第三，統一醫療服務管理。兩險合并后，需要統一進行醫療服務管理，醫療保險經辦機構和定點醫療機構需要簽訂共同服務協議，根據相關醫療服務需求和指標，調整協議內容，加強協議管理，有針對性地進行醫療服務管理。此外，需要明確基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄、醫療服務項目、服務設施使用目錄等。第四，統一經辦，統一信息服務。兩險合并后，需要統一經辦管理、服務流程，基本醫療保險經辦機構負責統一管理，將工作經費納入財政預算中，并完善醫療保險信息系統平臺，加強信息化管理，并保留早期的費用結算平臺。以上方法可以有效把控職工待遇享受情況、基金使用情況、費用支付情況[6]。

5 結語

基本醫療保險和生育保險的合并，優勢大于劣勢，有效性較強，其合并后的異地報銷和信息銜接問題還需要當地醫療保險中心經辦部門加強信息系統建設、結合以往經驗進行解決。此外，兩險合并機遇大于挑戰，其結合是社會發展的必然趨勢，能夠確保醫療服務資源的有效利用。