針灸推拿學專業床邊教學改革模式探索

徐小茹，張欣，李鐵，董國娟，卓越，陳紹濤，王之虹，劉明軍長春中醫藥大學針灸推拿學院，吉林 長春 130117

醫學以其特殊而且嚴格的職業要求，使得從業者的崗位勝任力在臨床工作中顯得尤為重要。以“培養醫學衛生人才崗位勝任力”為醫學教育目的，在《國際醫學教育專家委員會21世紀醫學教育展望報告》中被重點提出。因此，醫學生的崗位勝任力就成為了醫學教育教學成果的客觀標準，這也就要求要通過教學改革努力培養學生的崗位勝任能力。針灸推拿專業對學生實踐操作技能和臨床綜合應用要求很高，具有知識點多、涉及面廣、實踐性強等特點[1]，課堂理論講授是傳統教育教學方法的主要內容，輔以實踐訓練，教學方法相對落后；在實訓課堂上也都是同學之間互相練習，并不能真正接觸臨床患者，未能很好地激發學生的學習熱情、發掘學生的學習潛力，也無法滿足現如今臨床上對針灸推拿學專業醫生的要求，導致理論脫離臨床。為提升針灸推拿學專業學生臨床實踐能力和崗位勝任力，提出針灸推拿學專業床邊教學的改革，但由于針灸推拿學專業床邊教學經驗有待完善，因此需要借鑒臨床醫學等專業的床邊教學模式進行改革。

床邊教學在1892年被首次提出，至今已有一百多年的歷史[2-3]。床邊教學是以實踐為主的教學方法，其授課模式是堅持以臨床一線帶教教師為主導，以學生為主體，在患者床旁進行臨床實踐的教學[4]，是醫學生向合格臨床醫生轉變的重要環節[5]。針灸推拿學專業目前并沒有嚴格要求學生在大學期間進行床邊教學，但針灸推拿學作為中醫學中一門實用性極強的學科，應該全力提升該專業學生的臨床實踐能力，以更好地勝任醫學崗位的要求。為盡快提高中醫針灸推拿學專業學生整體的臨床綜合動手實踐能力，在修訂針灸推拿學專業人才培養方案的基礎上，從原來的“4+1”（即4年大學課程+1年臨床實習）改為“3+2”（即3年大學課程+2年床邊教學）的教學模式。國醫大師鄧鐵濤教授曾說過：“臨床實踐是中醫生命線，仁心仁術是中醫之魂。”本文以臨床醫學等學科床邊教學改革模式為例，探索針灸推拿學專業床邊教學改革的模式。

1 床邊教學在臨床醫學等專業學科中的應用

1.1 床邊教學的改革內容

為改變傳統的醫學教育模式，提高醫學生的崗位勝任能力，臨床醫學等各學科嘗試修訂人才培養方案，改革教育教學方式，實行床邊教學模式。在教學方法上，多采用以臨床病例為基礎的教學法（case based learning,CBL），由于授課老師都是專業的臨床醫生，能夠選取臨床最真實的患者病例進行講解，通過臨床真實診療過程的講授，進一步深化了CBL教學法[6]。在床邊教學臨床課堂上，引導學生根據現場患者進行深入望聞問切、審證查因，并給予鼓勵和肯定，這對于建立學生獨立診療的思維和信心具有非常積極和重要的意義。

在教學內容上，應用“雨課堂”等智慧教學手段，將理論教學內容優化整合，可以有效促進理論教學和實踐應用的深度融合[7]。ADDIE教學模型在教學設計上的使用，有利于增強同學間學習的互動性，提升課堂的控制力，鍛煉學生的創新和探索能力[8]。采用示范練習法、協同發現法、“See One-Do One-Teach One”的臨床操作教學模式以及SNAPP的學習模式，有利于提升床邊教學的教學質量[2,9-10]。為增強床邊教學的趣味性和科技感，將模擬教學和床邊教學相結合，可以有效豐富床邊教學的理論學習內容，并密切結合臨床真實案例，能夠積極引導學生主動探索，激勵學生成長[11]。

1.2 床邊教學改革效果

在中醫外科學中應用床邊教學，提高了學生的實踐動手能力，促進了學生主動學習的能力和反思意識，增加了學生對學習的興趣和師生間的有效溝通，有效提升了學生的身心素質和專業臨床技能[6]。床邊教學在住院醫師急重癥超聲培訓中的應用，有益于提升住院醫師超聲實踐操作能力，為臨床實用型醫學人才的培養提供支撐[12]。婦產科診療過程中在保護患者隱私上要求較高，如何在婦產科中應用床邊教學也是一個比較難的課題，有研究者發現在婦產科中應用床邊教學利大于弊，能夠有效提升醫學生保護患者隱私的意識和溝通交流與協作的能力[13]。在臨床醫學內分泌教學課程實踐中成功開展了基于雨課堂的CBL床邊教學改革，實現了臨床線上線下混合式教學，推動了我國醫學教育體系的創新[14]。床邊教學在各級醫院血液科、兒科、產科、急診科也都有都得到了很好的示范應用效果，有效地提升了學生整體的臨床工作思維方式和實踐動手操作能力[15-18]。

在ICU本科護士生教學中應用床邊教學，能夠明顯提升學生的理論知識以及實操能力[19]。護理學通過實行床邊教學，提高了學生的臨床實際護理技能，通過對比發現，實行床邊護理教學的學生比未實行床邊護理教學的學生臨床實際護理技能明顯更強[20-21]。床邊教學法的授課形式新穎，具有創新性，學生課堂發言率、提問率都明顯提高，也提高了案例分析考試成績，學生非常認可這種貼近臨床的教學方式，不僅拉近了師生關系，對以后臨床工作也很有幫助。床邊教學的模式在臨床專業護士培訓和普外科臨床實習護理帶教中能夠顯著提升普護士崗位專業勝任的能力，使得患者的滿意度獲得有效提升[22-23]。

2 針灸推拿學專業的床邊教學改革

2.1 改革教學方法

中醫的思維方式是整體觀、系統論，運用歸納法來為人體健康服務。在初學中醫藥的時候，就應該有目的和意識培養學生的中醫思維和治病方法，同時具備運用中西醫各種診斷方法。針灸推拿專業的床邊教學，要以針灸推拿學教材為指導根本，將最新醫學知識充分融入講授之中，并積極將國內外科研界最新研究成果補充完善，使得理論知識通過“雨課堂”軟件以線上、線下交互的雙重方式貫穿于整個教學過程中。針灸推拿的臨床知識由主講教師對床邊教學知識進行全面系統的梳理，并對床邊案例講解加以必要的穿插設計，注重體現專業知識的融入和啟發式教學的應用，將以問題為導向的教學法（problem based learning,PBL）、以臨床病例為基礎的教學法（case based learning,CBL）、以探究為基礎的教學法（reseach based learning,RBL）、以團隊學習為基礎的教學法（team-based learning,TBL）、情景模擬的學生標準化病人教學法（student standardized patients,SSP）這5種教學方法運用其中：針對臨床疾病特點由淺入深地向學生提出延伸性問題，問題內容需突出重點、難點；并將臨床病例系統地進行講授；將治療方法延伸至古典醫籍、針灸推拿相關醫案、古代針法灸法和推拿方法等相關治療方法、現代創新療法等其他治療方法；指導學生以團隊的形式將理論知識結合于臨床實踐，對臨床疾病診斷、分型、治療、注意事項有所思考；在掌握臨床病例各方面的情況下，引導學生進行標準化病人的情景模擬，并深入探討。最后，從整個教學過程的來看，學生在床邊教學的過程中診斷疾病和敘述疾病診斷依據時的條理性和邏輯性遠比課堂上空乏的理解更有意義和效果。

“雨課堂”軟件能夠真正實現與PPT課件相融合，將授課課件上傳，在平臺發布線上學習公告，并發放線上試卷，具備整合課前預習、上課實時互動以及課后交流討論、查看教學應用數據和考試成績等多種功能[24-25]。在新科學、新技術的發展下，數字化虛擬仿真技術日臻完善，將虛擬仿真應用到教學中勢在必行[26]。將合適的教學工具應用到適當的教學方法中，并建立多種現代教學方法相結合的教學模式可以明顯提升學生創新的學習思維意識和創造能力。

2.2 整合專業技能，改革教學課程

為盡快提高中醫針灸推拿學專業學生整體的臨床綜合動手實踐能力，在修訂針灸推拿學專業人才培養方案的基礎上，針灸推拿學專業的床邊教學采用“3+2”的教學模式，即大一至大三在大學學習相應的理論知識和實踐技能，大四大五兩年在醫院進行臨床實習。在學校學期間，已經學習的相關專業課程有中基、中診、中藥學、方劑學、解剖學、生理學、病理學、經絡腧穴學、刺法灸法學、針灸治療學、推拿手法學、推拿治療學等。在改革理論教學課程上，首先要靈活運用現代軟件，開發學生學習潛能，提高課程質量。針灸推拿專業醫生在臨床中不論是診斷還是治療過程中都要詳細掌握人體的解剖學知識，因此，在解剖學的課程上，要將3Dbody軟件運用到教學和學習中。解剖學的理論知識較為枯燥，而可視化、可操作、可調節肌肉、神經、骨骼等解剖學知識的軟件能將理論知識直觀地展現在學生面前，不僅增加了教學的趣味性，更能夠提高學生學習的熱情和對知識的記憶能力。此外，功能解剖學、運動解剖學等臨床非常常用的相關知識也要加入到課程學習中，奠定學生進入床邊學習的基礎。其次，要在床邊教學過程中將辨證論治的理論學習弱化，這部分是大多數學生認為重復的，也是最枯燥的部分，在理論學習和實訓課程之后，學生基本能夠達到診斷疾病，并進行基本的辨證分型和相應的治療方法的選擇，以及針灸選穴、遣方用藥等。但在臨床診療過程中診斷方向的判定是最基礎的，在床邊教學過程中應該將床邊特色突出出來，應用臨床真實病例并與教學內容密切結合起來，在診室及病房中重視講授和學習中西醫診斷、鑒別診斷及相關的實驗室檢查，將臨床病例分析和討論設計進課程中，使得知識真實化、立體化，激勵學生主動探索和學習[27]。

針灸推拿實訓教學的改革同樣非常重要，目前已有錄制互評教學法、標準化病人教學法、情景教學法和形神實訓教學模式等多種行之有效的實訓教學改革方法。將這些教學方法應用到針灸推拿的實訓教學中有重要意義。在針灸推拿實訓課教學中，應用“錄制互評教學法”，學生們自行錄制操作過程，反復查看糾錯，對比教師操作視頻，互相分析評議，能夠培養學生主動學習的能力，并提升學生們提出問題、發現問題、討論問題以及解決問題的實際動手能力[28]。在針灸推拿實訓課手法練習基礎上，結合模擬臨床情景教學法，在強化學生課堂知識、查缺補漏和深化提升專業技能上起到良好作用，同時充分調動學生主觀能動性，發散思維，并將其實踐動手能力和綜合分析判斷潛能激發出來[29]。有研究者首創“一示（demonstration）、二練（exercise）、三糾（correction）”形神實訓教學模式[30]，通過教師示范、學生模仿練習、糾錯，包括學生之間互相糾錯和教師糾錯、學生再練習以及手法形神俱練達到有效提升針灸推拿學專業學生手法技能水平及臨床應用水平。其中手法實訓的最高境界是形神俱練，真正做到教材上所謂“持久、有力、均勻、柔和、深透”的要求。虛擬仿真技術通過建立近乎真實的視覺、聽覺、觸覺一體化的特定范圍內的沉浸式交互虛擬環境，為醫學教育與培訓提供一種全新的方法[31]。虛擬仿真技術可以模擬出1∶1的全仿真人體，包括骨骼、肌肉、組織、淋巴、神經、循環、內分泌等系統。能夠通過設備三維呈現腧穴定位和解剖結構，模擬針刺操作，感知針刺過程，并全面動態演示經脈循行[32]。將虛擬仿真技術應用到針灸推拿學的實訓教學中，能夠有效地將人體實訓和虛擬教學相結合，在很大程度上提高學生的學習質量。同時，配合線上慕課平臺、微課視頻、虛擬仿真等現代化教學技術，使學生的學習突破時間和空間限制，提高教學質量。

在針灸推拿學床邊教學課程改革設置中還應該適時穿插一些現代醫學、中西醫結合的研究成果，讓學生在學習針灸推拿相關知識的同時，能夠了解針灸推拿的科學性，從而達到間接培養學生們科研意識的效果。同時，也鼓勵學生在床邊教學中更加堅定地樹立中醫藥學習的信心，鼓勵學生立足中醫，多從中醫學思維角度去思考、創新，傳承發揚好中醫[33]。

2.3 實訓、見習、實習相結合

本校針灸推拿學課程形成了“1＋3”的課程考核方法，注重形成性評價和實踐技能考核，使學生更加注重日常學習和對實踐技能的訓練，為“技能型”人才培養目標的實現奠定堅實的基礎。同時，構建了“新教材+新基地+新技術+新考評+新比賽”的實訓教學體系，主編了《推拿學實訓教程》，建設新實訓基地，采用虛擬仿真實訓新技術、創新考核新方法、組織技能大賽等，提高實訓教學效果。針灸推拿學課程建設有近千平米的實訓教學基地，擁有500余萬元的實訓教學設備和300余萬元打造的虛擬仿真實訓中心，開發虛擬仿真項目，即《推拿慎用手法安全實訓項目》，國內首次實現推拿手法虛擬仿真實訓。為鍛煉針灸推拿學專業學生的臨床技能，自2010年起，在全國中醫藥類院校中每兩年舉辦一次全國針灸推拿臨床技能大賽，本校針灸推拿學院每年舉辦一次針灸推拿臨床技能大賽。通過比賽極大地提升了針灸推拿學專業學生的臨床技能和專業水平。

在臨床見習的過程中，應半天理論學習，半天臨床見習。如果學生較多，可分小組進行見習。盡早進行臨床見習，能使學生達到在真實臨床病床條件下學習的目地。針灸推拿臨床技能還包括臨床診治過程中所需的理、法、藥、穴、術的運用，而這些運用與聲、光（激光，紅外線）、電、磁等現代療法有不同程度的結合。名老中醫在中醫藥學術知識傳承中極為重要，借助附屬醫院及學生實習醫院的“國醫堂”平臺，讓同學們輪班跟隨名老中醫出診，做好出診記錄，同學們之間互相分享，共享學習成果。

社會實踐能夠多角度提升針灸推拿學專業學生臨床實踐能力，本校每學期都會讓學生去社區和養老院進行社會實踐，每周都會組織學生跟隨老師在“紅色醫站”為學校老師和學生進行針灸推拿相關技能的服務，寒暑假期間也選拔學生派到貴州等地區舉行義診活動。在義診活動中，學生有機會獨立思考、實際操作并診治疾病，鞏固學生對癥狀的理解和對不同疾病的治療程序的掌握。通過社會義診培養學生的主觀能動性、社會責任感以及社會認同感，最終達到實訓、見習、實習充分結合。

2.4 提升教學能力

提升帶教老師隊伍的能力素質有益于床邊教學高質量發展，因此，要對床邊教學醫院的師資開展培訓，對于大部分沒有教師資格證的臨床醫生,對其作為床邊教學的帶教老師培訓目標就是要“兩條腿走路”。一是學校教務處培訓帶教老師，成立相關教研室，以執業醫師考試內容為準，建立核心課程和主干課程，遴選教研室主任和秘書，規定時間進行培訓并試講；二是聘請外校專家對帶教老師進行培訓，培訓結束后仍需試講。兩次試講均合格之后方可進行臨床帶教。

3 小結

針灸推拿學作為中醫學中非常重要的臨床專業技能，適合開展床邊教學。在針灸推拿學專業中開展床邊教學有利于本專業學生臨床技能的提高，崗位勝任力更強，未來也能夠更好地服務于患者。本文提出基于雨課堂的“五維”（4BL+SSP）教學方法，即在雨課堂的基礎上，將PBL、CBL、RBL、TBL、SSP這5種教學方法真正應用于床邊教學，結合真實的臨床案例和患者進行教學，同時將實訓、見習、實習充分結合為床邊教學提供堅實支撐。