DRG 支付方式下的醫院醫保溝通機制和流程管理研究

嚴亞梅，宮明，賈海燕

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院醫保辦，山東濟南 250031

疾病診斷相關分類組（diagnosis related groups,DRG）支付方式主要是指根據患者的個體特征、 病癥嚴重情況、資源消耗以及診療方式等因素，結合相關的標準規定， 將患者病例科學合理地分為一定數量的疾病組，然后以組為單位制訂適宜的費用標準，并以此為基礎的醫保打包付費模式[1]。 在當前的社會發展過程中，DRG 支付方式能切實促進醫院醫療行為的改變，重新塑造醫院醫療服務的整體價格，有效控制醫院醫療費用的大幅度增長，這對醫院的可持續發展具有非常積極的影響。

1 DRG 支付方式對醫院運營管理造成的影響

1.1 對醫院質量安全的影響

在DRG 支付方式下， 低風險組病死率成為了衡量醫院質量安全的重要指標，因此醫院在運營管理的過程中，及時發現各項醫療行為中存在的隱患和漏洞，然后有目的地對臨床路徑管理進行全面強化，從而切實降低病例的實際病死率， 為醫院的質量安全提供強有力的保障[2]。

1.2 對醫院產能的影響

在DRG 支付方式下， 醫院對醫療服務的產品進行科學合理的劃分，從而幫助醫院管理者對不同醫療產品的內在特征有一個清晰明確的認識，然后在醫療資源有限的情況下，通過DRG 組數、總權重以及CMI 值實現對醫院產能的動態調整，進一步優化醫院產能與功能定位之間的配比[3]。

1.3 對醫院績效管理的影響

在DRG 支付方式下， 醫院引入了CMI 值的評價，因此在開展績效管理的具體實踐中，醫院并不是單純地考核日常工作量，而是對收治患者的診療復雜程度和疾病危重程度進行合理量化，這在很大程度上優化了醫院績效管理的公平性和公正性[4]。此外，醫院還通過平均權重、總權重、費用消耗指數和時間消耗指數等相關指標，對相同專業與科室間、不同專業與科室間進行更加全面的績效評價。

1.4 對醫院成本效率的影響

在DRG 支付方式下， 醫院會對病組成本進行有效控制和科學核算，切實減少過度醫療的問題，同時DRG指標還會促使醫院通過有效措施進一步優化時間效率和費用效率。 在這種情況下，醫院成本核算的根本目的不再局限于核算本身，同時也包括規范醫院醫療行為和保證患者的健康權益，這對醫院的可持續發展具有非常深遠的影響。

1.5 對醫院醫保協同的影響

在DRG 支付方式下， 醫保以控費訴求為基本出發點，為各個小組制訂非常詳細的支付標準。 在這種情況下，醫院出于對自身效益的考慮，會通過科學的方式有效降低對資源的損耗，因此醫院與醫保的基本訴求具有較高的一致性，這在很大程度上緩解了傳統按服務項目支付醫療費用模式下醫院與醫保的對立關系[5]。

1.6 對醫院資源配置的影響

在DRG 支付方式下， 支付標準的調整在很大程度上優化了醫療資源配置的合理性和醫療資源利用的有效性，促使醫院能根據相關的等級標準，對患者進行科學的分級診療，比如根據醫保的支付標準，某普通住院患者需要支付5 000 元的醫療費用。 對于等級相對較高的大型醫院而言，其住院費用、醫療器械以及人工成本等總支出很有可能會高于5 000 元。 在這種情況下，等級較高的大型醫院可以將患者轉入下級醫院，當患者出現緊急情況時， 派遣大型醫院的醫護人員進行出診，從而對大型醫院的患者進行有效分流，切實降低大型醫院面臨的診療壓力，進一步優化大型醫院的醫療服務水平和能力[6]。

2 DRG 支付方式下的醫院醫保溝通機制

2.1 試運行與各方反饋相互結合

就當前醫療改革的現狀來看，在DRG 支付方式下，從患者出院到醫院拿到支付結算結果并結算金額需要經歷4 個時間節點，其中時間節點1 是在3 個工作日或次月的10 號之前， 研究病案首頁質量是否滿足分組要求，是否能夠檢查出相關的問題；時間節點2 是實時或者10 個工作日之內，研究診斷、手術以及操作編碼是否能正確映射醫保局規定的版本； 時間節點3 是10 個工作日內，研究如何對分組標簽進行有效分析，明確內部原因和外部原因；時間節點4 是5 個工作日內，研究權重設置是否能有效反映治療方式的變化，當前的支付政策是否適用于費用極高、費用極低以及存在特殊情況的病案，結算流程過長是否會對醫院的內部管理產生影響[7]。在此過程中， 醫院應切實提高各項數據信息的質量，全面優化內部分組預測能力，全面分析醫保局反饋出來的標簽。對于DRG 支付方式試運行的醫院而言，需要對病歷進行全面分析和有效反饋，促使當地的醫保部門能不斷優化相關政策； 對于DRG 支付方式未試點的醫院而言，應該提前做好準備，對該院的數據質量進行全方位測評，全面落實DRG 支付方式盈虧測算工作，并及時發現其中存在的問題， 然后制訂科學合理的整改措施。DRG 支付方式改革工作具有較為顯著的長期性和動態性，因此需要各個醫療機構、醫保管理部門、部分商業保險機構以及廣大患者堅持不懈的努力。 在DRG 支付方式的試運行期間， 醫院應根據實際情況和具體需求，建立完善的溝通申訴機制， 全面優化分組和指控的能力，同時還要及時整改內部問題，有效溝通外部問題，從而為各項工作的有序開展奠定堅實的基礎。

2.2 內部分析數據質量，外部溝通分組方案

在DRG 支付方式試運行之后， 醫院的整體收益會發生較大程度的改變。 但對于大部分醫院而言，對影響收益的原因并沒有清晰明確的認知。 在這種情況下，醫院必須切實提高內部數據的質量，全面優化外部的分組方案。 在當前社會發展過程中，醫院內部數據質量問題主要表現在原始數據不匹配、 編碼填寫不符合規范、主要診斷編碼填寫不標準以及編碼字段填寫不合要求等方面；醫保分組器的問題主要表現在醫保分組器錄入錯誤、分組方案與國家醫保版存在差異、轉碼問題以及醫保版分組器DRG 設置矛盾等方面[8]。 近年來，醫保分組器一直處于持續更替的狀態。對于不同版本的醫保分組器而言，存在的問題也各有不同。 比如對于國家版醫保分組器而言， 它的分組方案缺乏外科組對應的診斷，并且還存在診斷定義不清以及手術定義不清的現象；對于BJ-DRG 版本而言， 只要有一條編碼不符合相關規定，就不能成功入組；對于CN-DRG 版本而言，它的入組率相對較高，但是整體的入組偏差相對較大，歧義病案相對較多[9]。針對這些情況，醫保科必須將自身在工作過程中存在的具體問題及時反映給醫保局，并深入分析造成這些問題的內在原因，然后結合實際情況提出行之有效的意見和建議， 與醫保局協商行之有效的解決辦法，從而全面提升醫院醫保管理工作的實際效能和整體水平，切實減少政策問題導致的醫院虧損現象，為我國醫保改革工作的高效開展奠定堅實的基礎。

2.3 醫保協商談判

醫保協商談判主要是指醫保經辦機構針對醫療服務、醫保支付以及藥品耗材等內容，與醫療機構、藥企等進行協商談判，從而實現醫、保、藥、患多方共贏。為了進一步促進醫保協商談判工作的高效開展，相關部門必須切實做好以下幾方面的工作。

2.3.1 加強信息化建設 醫保經辦機構可以借助現有的數據庫，利用大數據技術以及云計算技術等，全面落實信息收集、信息整理以及信息反饋的平臺建設工作。 在此過程中，醫保經辦機構應結合當前的實際情況和具體需求，制訂完善的DRG 分組器，保證疾病編碼以及主編碼的亞目準確性，實現疾病分類編碼、手術操作編碼、病案首頁書寫規范以及醫學名詞數據的統一，切實提高數據的整體質量，為數據的共建、共享提供良好的先決條件[10]。同時醫保經辦機構應建立結構化的電子病歷，切實加大信息技術在醫院診療環節、支付環節以及服務環節監管工作中的應用力度，完成事后監管向事前預防、事中監督的重大轉變，從而對醫療機構產生良好的約束作用或激勵作用。

2.3.2 明確DRG 與協商談判之間的關系 對于任何層面上的協商談判而言， 都需要以平等對話為基本原則，從而達到平衡彼此利益關系的根本目的。 隨著DRG 支付方式改革工作的不斷深化，評價醫務人員收入高低的主要因素已經不再是藥品的數量， 而是患者的健康狀況。 DRG 支付方式能讓不同治療方案、不同治療手段以及不同醫療服務提供者具有可比性，這為同專科醫師之間、院內不同專科之間、醫院之間的醫療服務產出提供了統一的衡量標準，對醫療服務的統一管理具有非常深遠的影響， 同時也為預付費的全面落實奠定了堅實的基礎。

2.3.3 提高醫療的可選擇性 醫保經辦部門可以為患者和醫生提供適宜的選擇權，從而進一步提高醫療的可選擇性。 比如由于患者病情的內在需要，醫生使用了一些價格較高的治療項目或藥品類型，造成費用超額。 在這種情況下， 應允許醫院向醫保部門進行有效的補充說明。 對于經調查研究情況屬實的，醫保部門應對超額的費用給予必要的支持。 除此之外，醫保部門還應對醫務人員的專業知識給予充分的尊重，并以可靠的、真實的臨床實踐為基本出發點，對DRG 分組進行不斷修正。

2.3.4 優化結果的開放性和保障性 在當前社會的發展過程中， 嚴格控費可能會引發醫院和醫保局的不滿情緒。針對這種情況，政府部門在推廣DRG 支付方式的具體實踐中，要結合當前的實際情況和具體需求，構建多元化的供給支付制度。 從支付方式上來看，基本醫療應采用DRG 支付方式，有特殊需求、病情特別危重以及引用高新技術的醫療服務應采用按項目支付方式；從支付主體上來看，相關部門應始終堅持市場引入與政府主導相結合的方式， 并充分發揮保險機構代理人的內在優勢，通過集體談判的方式對醫療服務提供方的各項行為進行有效約束，使得醫院、醫保以及患者能形成相互制約、相互監督的關系[11]。 除此之外，相關部門還應制訂完善的制度規范，明確各個工作人員的工作職責和工作范圍，對醫療服務的整個過程進行有效管理，全面落實醫院、醫保對醫生診療規范性的監督，堅決杜絕提高病例診療等級以及分解住院等不良現象，從而為醫療改革工作的高效開展奠定堅實的基礎。

3 DRG 支付方式下的醫院醫保溝通流程管理

對于DRG 支付方式下醫院醫保溝通流程而言，其主要表現在以下幾個方面：①溝通模式的確定。 在此過程中，如果醫院醫保溝通屬于個體溝通的范疇，那么應對醫院進行科學合理的劃分；如果醫院醫保溝通屬于集體溝通的范疇，那么應對溝通集體進行有效確定。 ②溝通內容的確定。 在此過程中，醫保經辦機構與醫療機構應針對醫療服務進行全面溝通，溝通內容主要包括醫療機構的服務范圍、服務內容、服務人群以及服務質量等考核機制，并對醫療費用支付方式、醫療費用總額控制指標、支付方式的支付標準以及結算時間進行全面協商[12]。 ③醫療機構與醫保經辦機構的法定代表人正式簽署醫療保險服務協議，明確醫療機構與醫保經辦機構的權利和義務。 ④如果雙方在協議執行的過程中存在違約，那么雙方可以通過共同商議尋找解決問題的辦法，同時也可以提交行政部門進行協商解決。如果存在難以解決的爭議問題，可以根據我國的法律規定，申請行政訴訟和行政復議。

4 結語

DRG 支付方式通過大數據的合理運用， 有效匯總病例的個體特征，實現了對相似病例的分組管理，這在很大程度上縮小了醫療費用存在的內在差異，進一步提高了醫療的公平性。在DRG 支付方式下，醫院醫保應不斷優化試運行與各方反饋相互結合、內部分析數據質量與外部溝通分組方案以及醫保協商談判等多種溝通機制，切實提高DRG 支付方式下醫院醫保溝通流程管理的科學性，從而構建各方合作共贏的良好局面。