城鄉醫療資源共享問題探討

□文/ 史晨陽 聶艷秀

（河北師范大學馬克思主義學院 河北·石家莊）

［提要］ 全面的小康必須要有全民的健康，因此實現第一個百年奮斗目標之后，為實現健康中國目標，城鄉醫療資源分配不均成為亟待解決的問題。本文發現鄉村醫療資源在供給和利用率上都與城市存有較大差距，并提出解決對策，以期解決城鄉醫療資源分配不均問題，使城鄉醫療實現公平共享，共同致力健康中國建設。

多年來，因病致貧、因病返貧一直是導致農村人口貧困的主要原因之一。健康扶貧是打贏脫貧攻堅戰的關鍵舉措，必須看到城鄉醫療資源存在的差距。只有提高鄉村地區公共服務水平，加大對鄉村地區的醫療投入力度，實現城鄉醫療資源的共享，才能確保鄉村居民享有更優質的醫療服務，才能最大限度防止“因病返貧”現象的發生，真正鞏固脫貧攻堅成果，向著鄉村振興和共同富裕邁進。受城鄉二元經濟結構的影響，醫療資源、人力資源甚至是財政資源投入都不斷向城市集中，而鄉村資源無論是在供給還是在利用效率上都存在一些問題。從醫療資源來講，高水平的醫療人才、高科技檢驗機器、發達的互聯網技術、完備的信息資源、藥品等都集中在大城市，而小鄉鎮尤其是邊遠地區的農村由于醫療資源的限制無法真正做到“大病不出縣”，這就出現了大城市不僅是看病難、看病貴，就連掛號都顯然成為老大難問題，無法滿足基層群眾對與健康的需求。實現城鄉醫療資源的共享，使優質資源下沉到鄉村，不僅能夠減輕大醫院的看診壓力、提高診療效率，而且能夠方便鄉村居民，能夠打通“醫療上門”的最后一公里，真正使鄉村居民做到“大病不出縣，小病家門口看”，能夠在家門口就享受到大醫院有經驗醫生的問診、治療等。

一、鄉村醫療資源共享面臨的問題

（一）資源供給不夠。鄉村醫療資源供給不足存在幾個方面的問題。從藥品資源來講，由于存在部分大型公立醫院對藥物的壟斷現象，限制了鄉村衛生院的部分藥品采購工作。對于一些特殊藥品，患者很難在鄉鎮衛生院購買到，只能跑去市醫院等上級醫院或藥店去購買，價格偏貴且報銷比例低或者不報銷。從人才資源角度來講，鄉鎮衛生院的醫生大多學歷偏低，醫療技術水平略有欠缺，只能滿足一些基本疾病的診療需要，對于一些疑難雜癥，患者只能尋找上級醫院去問診。不僅增大了上級醫院的看診壓力，也使鄉鎮醫院的醫生在患者不信任、就醫患者少的“不良循環”中難以得到鍛煉。從醫療設施角度來講，鄉村與城市在醫療設施上有著很大的差距，鄉村機器設備較為老舊，診察精準度存在欠缺，對于一些簡單疾病可以應對，但對于需要精確檢查的疾病，鄉村診療機器無法得到病人的信任，患者也只能跑去上級醫院尋求幫助。長此以往，上級醫院人員爆滿，出現掛號難、看病難，就連排隊都難的情況。

（二）醫療資源利用率低。隨著我國對于基本醫療問題的關注，特別是基本公共衛生服務均等化的提出，我國政府對于鄉村醫療的投入是足夠重視的，投入量也在逐年增加，雖然在資源配備方面和城市上級醫院相比仍然存有差距，但一些基本設施也得到了不斷的更新和補充。然而由于農村居民更愿意前往大城市就醫，鄉村醫療設備處于閑置的狀態，村鎮衛生院醫生的工作更是異常輕松，每天接診人數很少，難以提高醫療人員的診療水平，長此以往，只能形成醫患之間不信任與技術水平得不到提升的“惡性循環”，從而使村鎮醫療資源閑置，醫療資源利用率低下。

二、城鄉醫療資源共享路徑

（一）改革完善醫療制度

第一，推進醫藥分開制度。在公立醫院財政補貼減少的情況下，以藥養醫現象成為常態，大處方和過度用藥成為普遍現象。我國醫療領域“以藥養醫”現象是我國醫療改革順利進行必須鏟除的一顆“毒瘤”。對于醫藥分開，目前全國各地都在努力尋找各種方式。山東省濰坊市將藥品服務與醫生分開，醫生無法直接接觸藥品，由托管部門直接管理藥品。江蘇南京、安徽馬鞍山等地也通過藥房托管和藥品集中托管系統等方式，改革公立醫院傳統的藥事服務供應模式。本文認為，必須推進醫藥分開制度。一是要政府加大投入，對醫院基本建設進行專項補助，彌補因破除以藥養醫造成的公立醫院醫生收入等問題，建立健全獎懲制度，對績效考核好的醫生補償獎勵也隨之增加，對亂開處方的醫生給予警告，最大限度實現藥不養醫；二是實行醫生醫事服務費的分層次收費，現在絕大多數醫院已經實行此項制度，對醫事服務費的分層收取并不意味著將醫生分成高低等，此制度的實施不僅被實踐證明患者所花費的要遠遠低于醫藥不分的情況，并且可以最大限度在實行醫藥分開背景下補償醫生的部分收入，可以提高醫生學習的積極性、主動性，不斷提高自身水平，不斷促進醫療事業的進步。

第二，完善醫保支付制度。醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。我國醫療資源配置失衡現象的發生與我國長期按服務項目付費是分不開的。單一項目付費制下，為了獲得更多的利益，在利益驅使下醫療資源自然會流入大城市等發達地區，與此同時，也造成了醫療資源的極大浪費，以及農村居民看不起病的情況。科學合理的醫保支付制度有利于促使醫療機構之間進行分工協作，同時也避免患者陷入“想用好藥，卻買不起好藥的焦慮”之中，促使患者理性就醫、理性購買藥品、優化藥品需求結構。同時，醫保制度的改革有利于減輕城鄉醫療資源配置不公的現象，引導基本醫療服務重心下沉，提高醫療資源在城鄉、地區和人群之間分配與利用的公平性，從而優化醫療資源的配置和利用，實現醫療服務的有序利用與發展。另外，醫療保障本身就是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。

（二）促進醫聯體內部資源上下貫通。促進醫療機會公平，滿足人民群眾健康需求。本文認為醫療資源的上下貫通主要有以下方面：

第一，促進醫療人才資源上下貫通。我國醫療領域的迅速發展歸根到底離不開醫療人才的不斷涌現。人才振興可謂是醫療振興的內生動力，促進人才資源的上下流通要采取“軟硬兼施”的方法。首先，上級醫院要制定相關政策，醫院醫療專家要定期“下基層”，對醫聯體下層醫院進行定期坐診或指導，形成上下級醫院的“師徒”制度，師帶徒，下級醫院醫生不斷學習相關經驗，觀摩相關診療過程，形成醫聯體內部上下層醫生的“規培”制度；其次，要采取相應獎勵機制，對于愿意下基層的醫生給予獎金、年終獎等物質獎勵，開展評選“最美醫生”的精神活動，給予精神獎勵，以軟硬結合的手段促使醫療人才的上下流動，不斷提高基層醫院診療水平。

第二，實現信息資源上下精準流通。實現信息資源的流通是“互聯網+”大背景的形勢所趨，也是實現醫聯體內部患者雙向轉診的強大后方保障。互聯網的迅速發展為醫療領域帶來了新的思路，患者電子健康檔案和電子病歷的建立實現了患者相關信息的連續性記錄，也實現了患者病歷資源的上下共享，為患者實現遠程診療提供方便，同時也為醫聯體內部的雙向轉診提供方便，避免患者在轉診過程中的重復檢查，減輕患者負擔，也提高了患者就診效率，極大限度保障了患者就醫的感受。

第三，醫療資源的共享。在醫聯體內部，根據地理位置，設置一個檢查中心，為醫聯體內各個醫院的檢查提供支持，不僅減少患者在醫院排長隊的時間，還避免耽誤患者的就醫時間。在該機構內得到的檢查結果要得到醫聯體內部各個醫院的認同，這樣也就實現了醫療信息的共享。與此同時，還可以設置共享的住院部門，對于一些病癥較輕的患者可以安置在醫聯體內部的定點醫院進行后續治療，也減輕了上級醫院的病房不足的壓力。還可以設置共享藥房。對于一些在日常生活中需要按時服用的藥物，以及醫生開具處方后可自行購買的藥物可以到定點藥房購買，藥房可以提供一些免費的健康檢測，如對血壓血糖的檢測，定點藥房和縣級醫院采取同樣的醫保報銷政策，這樣便可以簡化居民購藥手續，用最簡單的方式花最少的錢買到日常用藥。

（三）積極推進智慧醫療建設

第一，保障患者一站式服務。由于城鄉醫療資源的差距，患者不愿意在下級醫院就醫，費時費力搶占大醫院一個名額往往還會耽誤治療。推進智慧醫療，患者可以網上查詢醫生，完成網上掛號、網上預約檢查、自主繳費、網絡查詢結果、網上問診、由醫生開具處方、網上復診。這樣便完成了一些非重大疾病的診療過程，不僅減少了“手續”，方便了患者就醫，同時減少了醫院聚集人數。

第二，建立電子健康檔案。電子健康檔案的建立，實現了醫療機構之間信息互聯互通，健康信息共享，極大方便了患者就醫。病人自己可以通過電子健康檔案的長年累積查看自己的身體狀況，根據身體健康變化及時進行調整和預防。醫生可以根據患者的健康檔案查詢患者病史等，了解患者更多更具體的情況，有利于精準治療，防止關聯性疾病的發生。

第三，電子式管理。網絡的迅速發展應當滲入醫療的各個領域，醫院也應與時俱進實現網絡化監管。對于醫生所開具的處方進行實時記錄，防止亂開處方現象。對于醫護人員的工作情況也進行網絡化的進一步監管，包括病人的評價錄入網絡系統，以提升醫護人員的服務水平。另外，醫院要接收病人的網上匿名投訴，然后開展情況核實，肅清醫院收紅包、亂收費等不正之風。

（四）繼續加大監管力度

第一，完善藥品監管。由于監管力度不夠強，我國藥品的價格“虛高”問題一直沒有得到“根治”，必須加大監管力度，對于囤積居奇、哄抬價格的必須嚴厲打擊。基本藥物零售價格范圍由國家統一制定，在國家指定的價格范圍內，由不同地區政府根據當地經濟發展狀況和實際需求再次制定本地區藥物基本價格，當地藥品不得超出最高值。由中央政府統一制定和發布國家基本藥物目錄，要確保其價格合理、安全有效。在政府宏觀調控下充分發揮市場機制的作用，市場自由競爭，但要嚴格把控市場競爭進出標準，對于不符合要求的藥品要嚴厲打擊，甚至取消其市場競爭資格。為保證城鄉居民不出門便能夠采購到所需藥品，城鄉基層醫療衛生機構應全部配備、使用基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。

第二，促進監管體系多元化。國家衛健委提出要在落實醫療機構依法執業主體責任、發揮行業組織自律作用、創新政府監管手段、加強社會監督四個方面開展醫療服務多元化監管工作。醫療服務的一元化監督存有很多弊端，監督不到位使很多醫療機構存在不端行為。一是加大醫療主體對法律法規的集中學習，了解醫療領域的新變化、新要求，遵守領域規則，牢記醫生職責；二是創新監管手段，不僅要有行政上的監管，還要有法律上的，對于嚴重行為直接采取法律措施，同時對于表現良好的可以有經濟獎勵；三是加強社會監督，設置“院長信箱”等，虛心接受來自社會各界的批評和建議，對于社會和患者提出的要求要加以重視，不斷改進醫護的服務，對有傷“醫德醫風”的行為嚴加處置。

綜上，隨著健康中國戰略的推進，城鄉醫療資源的共享已是大勢所趨，我們要在共享的政策下斬斷“因病致貧、因病返貧”的根。要不斷完善相關醫療政策；促進醫療聯合體的建設，實現醫療資源的全面共享；不忘擁抱新科技，用科技助力醫療，推動智慧醫療的全方位發展；要軟硬兼施加大監督管理力度，嚴厲打擊不正當行為，給人民就醫提供更多的安全感、幸福感，促進城鄉醫療資源的全方位共享，實現優質醫療資源社會效益最大化。