妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療

賈春陽(yáng)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥多發(fā)生在孕晚期，即孕30周后，也有少數(shù)發(fā)生在孕6～10周。該病發(fā)生率在0.1%～1.0%，多見于大齡孕婦和經(jīng)產(chǎn)婦中，存在家族聚集傾向。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的主要癥狀

瘙癢

這是最先出現(xiàn)的癥狀，起初只是間歇性的瘙癢，之后轉(zhuǎn)為連續(xù)性瘙癢。多出現(xiàn)在孕28～32周，有少數(shù)會(huì)在妊娠12周之前表現(xiàn)。瘙癢部位主要在手腳心，特別在夜晚，會(huì)更嚴(yán)重，甚至影響正常睡眠，引起孕婦失眠和抑郁。通常瘙癢癥狀可持續(xù)到分娩結(jié)束，分娩后兩天基本可消除，也有部分產(chǎn)婦在分娩后一周左右才消失。患有妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的女性再次懷孕后可能復(fù)發(fā)。出現(xiàn)瘙癢的主要因素是膽汁過多淤積，感覺神經(jīng)末梢受膽鹽刺激引起瘙癢。

黃疸

有近50%的患者在瘙癢發(fā)生后的數(shù)日或數(shù)周開始出現(xiàn)黃疸，也有的瘙癢與黃疸同時(shí)發(fā)生。黃疸表現(xiàn)較輕，通常只是角膜有輕度的黃染。在分娩后一周內(nèi)，黃疸基本會(huì)消失。若再次妊娠，可能會(huì)復(fù)發(fā)。

其他表現(xiàn)癥狀

若孕婦瘙癢嚴(yán)重，影響到正常生活，會(huì)引起失眠、食欲不振、惡心嘔吐以及渾身乏力等。有很多患者在出現(xiàn)黃疸前，尿液顏色加深，而糞便顏色變淺。患者由于腸道中膽汁酸含量減少，脂肪吸收效果欠佳，增加了糞脂肪的排泄，會(huì)有輕度脂肪痢。

體征表現(xiàn)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者通常沒有特征性的體征表現(xiàn)，但四肢皮膚會(huì)因瘙癢而出現(xiàn)抓痕與點(diǎn)狀紅斑，沒有急慢性肝病特征，小蜘蛛痣的發(fā)生概率與正常妊娠女性相同。右肋下方可能觸及到質(zhì)地較軟的肝邊緣，會(huì)有輕微壓痛感，但分娩后數(shù)小時(shí)或者數(shù)日壓痛感會(huì)消失。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的的治療

治療原則

以減輕患者的瘙癢癥，恢復(fù)正常的肝功能，降低膽汁酸水平為主。要多注意監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，確保有問題可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并正確處理，改善妊娠結(jié)局。該病對(duì)孕婦的危害不是很大，但卻會(huì)嚴(yán)重危害胎兒健康，如引起早產(chǎn)或圍生兒死亡。病癥較輕者可對(duì)局部使用潤(rùn)滑止癢洗劑，比如爐甘石或者含薄荷成分的潤(rùn)滑劑。

一般處理

孕婦應(yīng)適當(dāng)臥床休息，建議選擇左側(cè)臥位，這樣可增加胎盤血流量，同時(shí)進(jìn)行吸氧、維生素以及能量治療，以保證肝健康，提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性。一定要遵醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能和血膽酸，準(zhǔn)確掌握病情發(fā)展。此外，盡量少抓撓皮膚。

藥物治療

（1）S-腺苷蛋氨酸：這是治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的首選藥物，可殺滅雌激素的代謝物，刺激膜磷脂的生成，增加膜上鈉離子與鉀離子的活性，增加膜的通透性，阻滯雌激素引起的膽汁淤積，從而緩解瘙癢。同時(shí)，還能抑制膽固醇與磷脂溶解，保護(hù)肝細(xì)胞，降低ALT與AST水平，外源性補(bǔ)充了S-腺苷蛋氨酸，幫助受損肝細(xì)胞恢復(fù)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，該藥物可有效緩解瘙癢癥狀，并可降低血清膽汁酸水平，降低血液中轉(zhuǎn)氨酶和膽酸濃度。每天使用量在500～2000 mg，靜脈滴注，按療程使用，15 d為一個(gè)療程。

（2）熊脫氧膽酸：屬于一種內(nèi)源性膽汁酸，可抑制疏水性膽酸的重吸收，能有效改善肝功能和胎盤代謝環(huán)境。根據(jù)患者體重，每天使用量在15 mg/kg體重，分三次服用，一個(gè)療程20 d。雖然停藥后容易復(fù)發(fā)，但對(duì)母嬰很安全，不僅能有效緩解瘙癢，也可降低胎兒早產(chǎn)率和死亡率。

（3）地塞米松：能誘導(dǎo)酶活性，抑制胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的生產(chǎn)，緩解膽汁淤積，促進(jìn)胎兒肺成熟，可降低早產(chǎn)兒呼吸窘迫征的發(fā)生，緩解瘙癢癥狀。推薦使用量為12 mg，連續(xù)使用一周。有研究發(fā)現(xiàn)，每天使用地塞米松20 mg，連續(xù)使用6 d，可明顯降低雌激素水平，緩解瘙癢。

（4）苯巴比妥：屬于一種誘導(dǎo)劑，可誘導(dǎo)肝細(xì)胞微顆粒與葡萄糖醛酸結(jié)合，還可消除肝內(nèi)膽紅素水平，降低膽紅素含量。此外，該藥物還能增加膽小管中膽汁酸分泌速度，影響膽汁酸的生成。使用劑量每次0.03 g，口服，每天服用3次，連續(xù)使用15～20 d為一個(gè)療程。

（5）消膽胺：屬于強(qiáng)堿性離子交換樹脂，可緊密結(jié)合膽汁，降低其吸收率，從糞便中排出，阻斷膽汁酸的肝腸循環(huán)，降低血清中膽汁酸濃度，明顯減輕瘙癢癥狀。每天服用2～3次，每次服用4 g，連續(xù)服用10 d為一個(gè)療程。但該藥物容易造成孕婦出血，口服治療中應(yīng)注意補(bǔ)充維生素K和其他脂溶性維生素。

（6）抗組胺藥物和苯二氮?類藥物：有效緩解瘙癢癥狀，但不能改善生化指標(biāo)，僅用于替代療法。

（7）紫外線照射：病情嚴(yán)重時(shí)可選擇紫外線照射療法。有研究發(fā)現(xiàn)，每周進(jìn)行紫外線照射3～5次，可明顯改善瘙癢癥狀。

（8）其他：應(yīng)加強(qiáng)胎兒的監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑進(jìn)行無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)、B超和胎兒心電圖等檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)終止妊娠；做好新生兒的監(jiān)護(hù)以及預(yù)防產(chǎn)后出血。

產(chǎn)科處理

（1）確診患有妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥，要在高危門診定期做隨訪檢查，因?yàn)樵摬?huì)造成胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)等。

（2）加強(qiáng)胎兒健康監(jiān)護(hù)：定期進(jìn)行NST、B超以及胎兒心電圖和臍動(dòng)脈血流圖檢查，預(yù)防宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。建議在孕35周前每周都進(jìn)行NST檢查一次，孕35周后要每天檢查一次，及早發(fā)現(xiàn)胎兒的隱匿性危險(xiǎn)，保證胎兒健康。

（3）及時(shí)終止妊娠：妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者圍生兒死亡率較高，多發(fā)生在產(chǎn)前不規(guī)律宮縮開始時(shí)，因?yàn)閷m縮會(huì)加重胎兒宮內(nèi)缺氧。若孕婦出現(xiàn)黃疸，且胎齡達(dá)36周；或者無(wú)黃疸但胎兒肺發(fā)育成熟；或胎盤功能減退；或出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)，都要終止妊娠。

（4）加強(qiáng)新生兒監(jiān)護(hù)：妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥會(huì)造成胎兒宮內(nèi)缺氧以及胎發(fā)育遲緩，生產(chǎn)時(shí)發(fā)生羊水糞便感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，更容易造成新生兒窒息。因此要加強(qiáng)新生兒的監(jiān)護(hù)與護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)問題，正確處理，降低圍生兒期的發(fā)病率。

（5）預(yù)防產(chǎn)后出血：分娩前后一定要做好凝血功能的測(cè)定，若有異常需做好輸血準(zhǔn)備。特別是第三產(chǎn)程中，必須認(rèn)真細(xì)心觀察，同時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理措施，記錄好各產(chǎn)程出血量，胎兒娩出后應(yīng)立即促使胎盤娩出，減少出血的發(fā)生。