剖宮產常用的三種麻醉方式

柳劍

剖宮產手術看似是一臺簡單的手術，其實并不簡單，需要有經驗豐富的麻醉醫生、產科醫生、產科護士、手術室護士以及產婦共同配合。為了能夠確保整個剖宮產手術順利進行，該選擇何種麻醉方式呢？這肯定也是產婦及家屬非常想了解的問題。

全身麻醉

是通過靜脈輸液和/或霧化吸入的方式將全麻藥給到患者，藥物作用于大腦皮層，抑制中樞神經，起到鎮靜、鎮痛作用，使患者進入“睡眠狀態”的一種麻醉方式。但全麻并不是剖宮產手術的首選麻醉方式，只有在某些特殊情況下，如產科急診胎兒窘迫、胎心不穩、腰椎脊柱畸形、椎管內穿刺禁忌證等，才會考慮。在選擇全麻之前，必須考慮可能會給母嬰帶來影響的一些因素，如全麻藥對母體及胎兒可能的一些影響，部分全麻藥物甚至可以通過胎盤進入胎兒體內，少數新生兒會出現短暫呼吸抑制，存在缺氧風險；隨著產婦孕齡的增加，多伴有肥胖和氣道黏膜水腫等生理改變，這比其他患者更容易出現氣管插管困難，牙齒、聲帶、口腔黏膜損傷的風險也會增加；增大的子宮長期壓迫胃，使得胃排空延時，麻醉及術中胃內容物反流、誤吸的風險增加等。

肯定有人會疑惑：既然全麻剖宮產涉及問題這樣多、要求這樣高，是不是就沒優點呢？

答案是否定的。全麻時產婦會一直處于“睡眠”狀態，可以消除術中的緊張、恐懼等不良情緒，在一定程度上減少產后抑郁癥的發生率，麻醉及術中良好的氧供還可以提高胎兒的氧分壓及pH值等。全麻蘇醒后，產婦可以盡早配合做一些下床活動，利于術后康復。另外，目前國內全麻剖宮產的技術已經越來越成熟，全麻藥的使用經驗也越來越豐富，藥物的安全性也在提升，多傾向于使用起效快、代謝快、不易透過胎盤、對胎兒影響小或無的藥物。所以，當不得不選擇全麻進行剖宮產時，大可不必過度緊張和糾結。

半身麻醉

即臨床上常說的“椎管內麻醉”，主要包括腰麻、硬膜外麻醉、腰硬聯合三種麻醉方式。一般來說，如果產婦沒有什么特殊情況，如腰椎脊柱畸形、血小板及凝血功能異常、穿刺部位皮膚感染、不能配合等，椎管內麻醉是剖宮產的首選麻醉方式。實施椎管內麻醉時，常需要產婦處于一個側身的體位，像“蝦米”一樣拱起后腰，然后通過麻醉醫生的無菌穿刺技術，將腰麻或硬膜外針打到椎管內指定的位置，給予一定劑量的局麻藥，藥物作用于脊神經根，而后達到對下半身或者手術區域的麻痹作用。椎管內麻醉所使用的藥物以局麻藥為主，不會通過母體循環對胎兒造成影響。術后4～6 h，隨著藥物的代謝，產婦的感覺及運動功能會開始慢慢恢復。一般術后建議產婦去枕平臥6～8 h，以降低因腦脊液漏引起頭痛的發生率。

下面簡單講以下三種椎管內麻醉方式的優缺點。

（1）腰麻（蛛網膜下腔麻醉）：是將局麻藥注入椎管內的蛛網膜下腔，作用于脊神經根發揮麻痹作用。優點為用藥量小、起效快、肌松效果好；缺點是循環影響大，麻醉時間不可控，術后頭痛發生率較硬膜外麻醉高。

（2）硬膜外麻醉：是將局部麻醉藥注入椎管內的硬膜外間隙，阻滯脊神經根發揮麻痹作用。優點為生命體征相對穩定，麻醉時間可控，術后頭痛概率小；缺點是局麻藥用藥量大、起效較慢，麻醉效果較腰麻差。

（3）腰-硬聯合麻醉：是將前面兩種麻醉方式做了一個結合，能夠發揮腰麻與硬膜外麻醉的優點，取長補短，也是目前臨床上最常用的剖宮產麻醉方式。

局部麻醉

是臨床上最簡單、最直接的一種麻醉方式，將局麻藥沿手術切口分層注射在手術區域的組織、肌肉、筋膜中，通過局麻藥與組織、肌肉、筋膜中的外周神經末梢廣泛接觸，達到對軀體某個部位的阻滯效果。局麻藥的劑量、產婦的個體差異、局部浸潤操作技術等都可能影響局麻的效果，經常有阻滯不全的情況。因此，如果僅憑局麻來進行剖宮產手術，產婦的痛苦可想而知。在臨床工作中，為了減輕術中局麻藥阻滯不全給產婦帶來的痛苦，多數時候是等到胎兒娩出后，聯合全身麻醉作為補充。隨著現代全麻技術以及藥物的安全性等方面的提升，局部麻醉在產科手術中已逐漸被全身麻醉取代。

了解到剖宮產的三種麻醉方式之后，還要清楚地認識到剖宮產手術麻醉的特殊性。比如我們常規接觸到的很多手術，對麻醉方式的要求并不高，只要能讓患者不感覺到疼痛就行。然而剖宮產手術對麻醉的要求卻特別苛刻，這是由產婦的妊娠生理所決定的。產婦腹中的胎兒是不呼吸的，其所需要的氧氣全部是由產婦吸入氧氣后通過胎盤供給，而任何不適當的麻醉方式或過量的麻醉藥物都有可能影響到這個過程，從而危及胎兒的生命。因此，剖宮產手術對麻醉的要求是：手術中鎮痛完善，肌肉松弛滿意；保證產婦的安全；對胎兒的抑制最小；慎用影響子宮收縮的藥物。這就要根據每個產婦的身體情況，遵循醫囑，選擇最合適的麻醉方案。

當進行麻醉手術后，產婦可能會感覺很多不適。如何正確看待這些變化？

（1）剖腹產麻醉后的身體不適。很多產婦認為剖腹產麻醉有后遺癥，如覺得打麻藥的地方酸痛、刺痛，全身沒有力氣等。其實，大部分產婦這種所謂的剖腹產麻醉后遺癥是心理作用所致，真正出現癥狀的只有少部分人。癥狀的出現，可能是暫時性的神經損傷，原因可能是直接的機械刺激或局部麻醉藥的神經毒性，一般癥狀輕微，即使不用任何藥物也多可在3～6個月內消失。

（2）剖腹產麻醉后記憶力下降。很多人都誤以為記憶力下降是剖腹產麻醉后遺癥。實際上，麻醉的并發癥中并沒有記憶力會下降。一般麻醉后會有短時間的記憶流失 以及無意識，麻醉蘇醒后不久就會恢復，在體內所滯留的藥物成分也會在一定的時間內分解排出。覺得記憶力下降，多還是心理因素，并不是剖腹產麻醉后遺癥。

在國內，大多數剖腹產女性選擇半麻，其中椎管內麻醉方式效果良好，對產婦和胎兒的影響又最小。但是一些特殊情況下，全身麻醉可能更適合。比如產婦由于肥胖、呼吸道黏膜水腫，比其他人更容易發生插管困難。雖然國外研究證實，孕婦全麻時更容易發生誤吸，從而影響換氣功能，但這并不屬于剖腹產麻醉后遺癥的范疇。

不管是何種麻醉方法，最終目的就是使產婦能夠在整個手術過程中感到安全、無痛、舒適。一臺剖宮產手術的麻醉方式受諸多因素限制，包括產婦及胎兒的情況、麻醉醫生的技術熟練程度、醫院科室的設備條件以及產婦自身的意愿等。在選擇麻醉方式時，麻醉科醫生會根據術前評估，結合產婦的體質進行綜合、全面地評估，有針對性、個體化地制定麻醉方式，慎重考慮麻醉藥的種類、劑量、給藥時機和給藥方法，盡最大可能保障母嬰安全，減少手術創傷及術后并發癥帶來的不利影響。