基于“養肝扶脾”理論的針刺與顳三針聯合治療產后缺乳性偏頭痛療效觀察*

張慧，張雪梅，張豐正，江花

西南醫科大學中西醫結合學院，四川 瀘州 646000

偏頭痛是一種持續4～72 h的頭痛發作，通常會使人喪失活動能力，影響日常活動，常伴有畏光、恐聲、惡心和嘔吐［1］。本病也是最常見的良性神經疾病之一，女性發病率為18%，男性發病率為6%［2］。大約40%的女性表示不管以前是否有頭痛史，在產后都會發生頭痛［3］，尤其在產后第1個月，而母乳喂養對防止再次發作有保護作用［4］。頻繁而劇烈的頭痛會降低患者工作效率和生活質量。抗偏頭痛藥物副作用大，且停藥后易反復。一些藥物禁止用于孕期和哺乳期偏頭痛患者，藥物禁止使用使得哺乳期偏頭痛患者的治療成為難題。本研究基于“養肝扶脾”理論針刺聯合顳三針治療產后缺乳性偏頭痛，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2016年6月至2018年5月于西南醫科大學附屬中醫醫院針灸康復科門診就診的32例伴產后缺乳的偏頭痛患者，其中初產婦22例，經產婦10例；自然分娩12例，剖宮產20例；最小年齡23歲，最大年齡43歲，平均（31.4±5.5）歲。

1.2 診斷標準偏頭痛診斷參照《國際頭痛疾病分類標準第三版（ICHD-Ⅲ）》［1］；產后缺乳診斷參照《中醫病證診斷療效標準》［5］。

1.3 納入標準1）既往明確診斷偏頭痛，以頭痛為主訴，符合偏頭痛診斷標準；2）分娩48 h后符合產后缺乳診斷標準；3）治療前2周未接受針灸治療，而且未服用偏頭痛藥物。

1.4 排除標準1）有腦出血、腦梗塞等顱腦疾病引起的頭痛者；2）其他藥物、酒精等濫用導致頭痛者；3）伴有嚴重心、肝、腎功能異常，或伴有其他系統等嚴重原發性疾病者；4）依從性差，治療過程中斷者。

1.5 治療方法

1.5.1 選穴膻中、雙側少澤及肩井，乳汁不暢取患側乳房乳根，偏頭痛取患側顳三針（耳尖直上發際上2寸為第一針，在第一針水平向前后各旁開1寸為第二、第三針），肝郁脾虛型乳汁不暢加患側太沖、足三里。穴位定位參照全國高等中醫藥院校規劃教材（第十版）《經絡腧穴學》［6］。

1.5.2 操作患者仰臥位，用75%的酒精棉球常規皮膚消毒，膻中、乳根叩刺皮膚潮紅為度，少澤淺刺2.5 mm，肩井直刺8～13 mm，太沖直刺13～25 mm，足三里直刺25～50 mm。顳三針（顳Ⅰ針、顳Ⅱ針、顳Ⅲ針，均垂直向下沿皮平刺13～25 mm）。針刺得氣后少澤、肩井、太沖行捻轉或提插瀉法，足三里行捻轉或提插補法。顳三針連接電針（疏密波，頻率4/20 Hz，電流強度1 mA），留針30 min。針刺完畢出針用消毒干棉球按壓針孔以防出血。

1.5.3 針具一次性使用漢醫牌無菌針灸針［津食藥監械（準）字2009第2270002號，規格：0.30 mm×25 mm，0.30 mm×40 mm］。一次性使用華冠牌無菌七星針［蘇食藥監械（準）字2011第2271128號］。

1.5.4 療程與隨訪每次留針30 min，每日1次，5天1個療程，共治療2個療程，療程間隔2天。總療程結束4周后隨訪1次。

1.6 療效觀察

1.6.1 視覺模擬量表評分（visual analog scale，VAS)分別于治療前、首次治療后、療程結束后及治療結束后4周隨訪時采用VAS評分評估患者頭痛程度。

1.6.2 頭痛臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）［7］。對頭痛發作次數、疼痛程度、持續時間及伴隨癥狀進行評分。臨床痊愈：疼痛停止，隨訪1個月無復發；顯效：疼痛停止后1個月內復發，但頭痛積分較治療前減少50%以上；有效：頭痛積分較前減少21%～50%；無效：頭痛積分較前減少小于20%。

總有效率（%）=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%

1.6.3 產后缺乳臨床療效參考《中醫病證診斷療效標準》［5］。治愈：乳汁正常分泌，能正常哺乳，新生兒完全由母乳喂養；好轉：乳汁分泌增多，或乳汁分泌正常，能滿足嬰兒需要量的2/3，需額外添加奶粉，每次量不超過20 mL；未愈：乳汁分泌無明顯變化，不能滿足新生兒喂養需求，依靠奶粉喂養。

總有效率（%）=（治愈+好轉）例數/總例數×100%

1.6.4 安全性是否有不良事件發生。

1.7 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以±s表示，治療前后采用配對樣本t檢驗；療效的相關性分析采用Fisher確切概率法檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分與治療前相比，患者首次治療后、治療結束后以及隨訪時VAS評分均降低（P＜0.05）。與首次治療后相比，療程結束后及隨訪時VAS評分均降低（P＜0.05）。治療結束后VAS評分與隨訪時比較差異無統計學意義。提示針刺可以有效減輕頭痛程度，即刻鎮痛效應和累計鎮痛效應明確，鎮痛作用持久。見表1。

表1 治療前后各時間點VAS評分（±s） 分

表1 治療前后各時間點VAS評分（±s） 分

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與首次治療后比較，P＜0.05

時間治療前首次治療后療程結束后隨訪例數32 32 32 32 VAS評分7.26±1.01 3.68±1.39*2.84±1.18*#2.97±2.10*#

2.2 頭痛積分患者治療前頭痛積分為（13.66±2.84）分，高于治療結束后4周隨訪時患者頭痛積分（6.53±2.98）分（t=13.281，P=0.000）。

2.3 臨床療效頭痛療效：臨床痊愈3例，顯效17例，有效9例，無效3例，總有效率90.6%；缺乳療效：治愈18例，好轉10例，未愈4例，總有效率87.5%。無效的3例頭痛患者中，2例缺乳未愈，1例缺乳好轉；4例缺乳未愈患者中，頭痛無效2例，頭痛有效2例。相關性分析結果顯示患者頭痛療效與缺乳療效有關（P＜0.05）。見表2。

表2 頭痛療效與缺乳療效相關性分析

2.4 安全性32例患者在治療過程中及治療后隨訪期間均未出現不良事件。

3 討論

流行病學數據顯示偏頭痛發病率存在明顯的性別差異，女性大約是男性的2～3倍，而且女性患者偏頭痛復發風險明顯高于男性，這些差異被認為與性別之間的性激素水平差異有關［8-9］。多項前瞻性臨床研究顯示偏頭痛患者產后1個月內的復發率超過50%［4，10］。TODD等［11］推測產后偏頭痛復發與產后雌激素水平急劇下降有關。有研究表明產婦分娩后血漿雌二醇、孕酮和皮質醇等激素水平立即下降，雌二醇12 h內下降幅度超過95%［12］。產后偏頭痛復發和疼痛程度與產婦喂養方式相關，母乳喂養對產后偏頭痛復發有一定預防作用［13］。研究顯示產后母乳喂養的患者偏頭痛復發率低于奶瓶喂養患者［10-11］。

產后偏頭痛復發，預示著產婦在哺乳期可能需要進行治療。專家建議孕期及哺乳期偏頭痛治療優先選擇非藥物治療［14］，不推薦應用藥物進行預防［15］。針刺治療作為一種常見非藥物治療手段，在治療和預防偏頭痛發作方面安全、有效，是產后哺乳期偏頭痛治療的理想手段。針刺不僅可以發揮即時鎮痛作用［16］，還可以有效減少偏頭痛的復發頻率［17］。本研究基于“養肝扶脾”理論針刺配合顳三針治療產后偏頭痛，第一次針刺治療后偏頭痛患者疼痛程度減輕；2個療程結束后患者疼痛程度進一步減輕，提示針刺鎮痛有累計效應；治療后4周隨訪期間偏頭痛患者頭痛程度持續改善，頭痛積分較治療前減少，提示針刺鎮痛作用持久。

本研究結果顯示針刺治療偏頭痛總有效率為90%，同時針刺治療缺乳總有效率為85%。針刺可以促進乳汁分泌，患者乳汁分泌情況與偏頭痛療效呈正相關性。最近1項薈萃分析顯示產后抑制乳汁分泌可引發產婦頭痛［18］。產后哺乳期規律的乳汁分泌可抑制血漿雌二醇波動水平，增加血漿血管加壓素和催產素水平，這些機制可能涉及抗偏頭痛的鎮痛效應［13］。

偏頭痛屬中醫學“頭痛”“偏頭風”等范疇，多為風火痰瘀，循肝膽經上沖頭部，經絡痹阻不通，故而出現頭痛。偏頭痛屬少陽經典型病證，治以疏調經脈，通絡止痛。顳三針位于顳部，是手足少陽經分布區域，少陽經氣血易于阻滯而發生偏頭痛。在經絡病變的局部施以顳三針可疏通少陽經絡氣血，通則不痛。三針垂直向下平刺加大受刺穴位的刺激量，有利于針感的擴散，增強針刺鎮痛效應。林榮文［19］以顳三針為主治療偏頭痛，結果顯示顳三針能明顯改善偏頭痛患者的頭痛程度，有效改善患者臨床癥狀。

中醫學認為，乳汁由氣血化生，資于沖任，賴肝氣疏泄與調節。產后調攝失當，或產后思慮過度，則肝失條達，肝郁導致氣滯，氣滯則耗傷肝陰，肝郁又克脾，脾虛則乳汁生化乏源，乳汁分泌減少，不能滿足嬰兒需要。治宜養肝扶脾，采用“養肝扶脾”針刺療法。膻中穴是任脈腧穴，為八會穴之氣會，且位于胸中兩乳間，擅調氣，開胸中之氣結。《銅人腧穴針灸圖經》中載：“膻中治婦人乳汁少”。故針之可調理氣機，活血通乳，又能疏通任脈。現代臨床研究顯示，采用膻中穴治療產后缺乳，療效顯著［20］。

少澤穴為手太陽小腸經井穴，小腸經主“液”，為通乳的經驗效穴，《針灸大成》中載：“無乳，膻中、少澤此二穴神效”。臨床多采用少澤治療產后缺乳，療效肯定［21］。乳根穴為足陽明胃經腧穴，位于乳房根部，陽明經為多氣多血之經，針之可宣絡通乳、消脹止痛，促進乳汁化生。肩井穴為足少陽膽經腧穴，《儒門事親》中載：“乳汁不下針肩井二穴，亦效”。具有行氣止痛、通經下乳之功。肝郁脾虛型乳汁不暢加太沖、足三里，以疏肝健脾，益氣養血。其中膻中、乳根采用中度叩刺，持續刺激經絡穴位，疏通沖任之脈，運行氣血，達到“脈道以通，氣血乃行”，則乳汁生化有源的目的。

本研究結果表明“養肝扶脾”針刺配合顳三針治療產后偏頭痛伴有產后缺乳，操作安全，即時止痛作用強，鎮痛作用持久，而且可以促進乳汁分泌，鎮痛與催乳療效之間存在關聯性。但是，本研究樣本量較小，而且為回顧性臨床經驗總結，亟需進行多中心前瞻性研究證實。