術前短期預康復對關節鏡輔助下關節清理術治療膝關節骨性關節炎的影響：一項前瞻性隨機對照試驗

溫呈洪,楊 揚,華 強,錢文多，張家金

(1.成都體育學院附屬體育醫院運動性傷病科 610041；2.四川大學華西醫院中西醫結合科，成都610041；3.重慶市中醫骨科醫院 400038)

骨關節炎的治療包括藥物及非藥物治療，藥物治療通常包括鎮痛藥物、關節腔注射藥物、緩解癥狀的慢作用藥物等，非藥物治療通常包括康復治療、手術治療等。骨關節炎患者的康復治療旨在改善關節的運動范圍、肌肉力量、肌腱的延展性、有氧運動的表現和本體感受[1]。目前，康復治療在多個骨關節炎治療指南中已受到廣泛的推薦[2-4]。2014年國際骨關節炎研究協會建議將康復作為骨關節炎的核心治療，推薦所有患者均采用[3]。廣泛的骨關節炎患者的康復措施包括水陸運動治療、力量訓練、體重管理、自我管理和教育、生物力學干預和定期參與體育鍛煉[3,5-6]。有研究表明，康復治療對髖關節或膝關節骨關節炎有輕至中度的改善效應[7-8]。骨關節炎患者的康復方式眾多，目前常采用運動鍛煉的方式進行，WHO將運動鍛煉定義為涉及需要能量消耗的所有形式的骨骼肌活動。而運動治療是指一種經過計劃和結構化的體育活動形式[9]。臨床研究表明，有氧運動和肌肉強化運動有助于減輕關節炎癥狀，改善關節功能[10]。

關節鏡輔助下關節清理術(AD)通過清理關節腔內碎片、不穩定軟骨瓣、多余滑膜、退化的半月板和韌帶、游離體和骨贅，從而去除導致骨性關節炎癥狀的化學和機械因素，進而緩解疼痛和改善功能[11]。同時，由于關節鏡手術具有微創、精準、安全及患者術后恢復快等特點，目前已廣泛用于骨關節炎的治療。但AD并不能阻止骨關節炎固有的退行性過程，軟骨損傷也無法愈合，癥狀會隨著時間的推移而復現。因此，進一步提高AD的治療效應、改善關節功能均具有重要的臨床意義。康復治療可改善AD后患者關節功能，改善骨關節炎患者的癥狀，但傳統的康復治療通常是在AD后進行。目前，術前物理治療和鍛煉計劃(也稱為“預康復”)已被提出作為接受AD患者的一種加快恢復和促進治療效應的潛在方法。本研究觀察了術前預康復聯合AD治療膝關節骨關節炎的效果，旨在為提高患者臨床療效提供可選擇的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月成都體育學院附屬體育醫院收治的行AD治療的膝關節骨關節炎患者作為研究對象。Kellgren-lawrence(KL)分級：0級為無改變(正常)；Ⅰ級為輕微骨贅；Ⅱ級為明顯骨贅，但未累及關節間隙；Ⅲ級為關節間隙中度狹窄；Ⅳ級為關節間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化[12]。納入標準：(1)KL分級Ⅰ～Ⅲ級單側膝關節骨關節炎患者，經保守治療(如患者教育、藥物治療、物理治療等)超過3個月無效。(2)年齡40～65歲，膝關節屈曲功能障礙，但膝關節肌力正常，可配合功能鍛煉。(3)美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。(4)膝關節骨關節炎根據中華醫學會骨科學分會關節外科學組《骨關節炎診療指南(2018年版)》并根據患者臨床癥狀及體征進行診斷：①近1個月內反復的膝關節疼痛；②X線片(站立位或負重位)檢查示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節邊緣骨贅形成；③年齡大于或等于50歲；④晨僵時間小于或等于30 min；⑤活動時有骨摩擦音(感)。滿足①+(②、③、④、⑤)中的任意2條診斷為膝關節骨關節炎[12]。排出標準：(1)膝關節屈曲功能障礙大于20°；(2)既往有其他膝關節疾患，如結核、類風濕或創傷等;(3)并發嚴重器質性疾病或其他類型關節炎；(4)發生腘窩囊腫、鵝足炎等并發癥;(5)膝關節局部軟組織破損或感染；(6)患有精神、心理疾病；(7)KL分級Ⅳ級；(8)治療依從性差，無法獲取完整治療數據。共收治92例患者行AD，其中80例患者符合納入標準，采用隨機數字表法分為研究組和對照組，每組40例。本研究已取得患者知情同意書和醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1治療方法

對照組采取常規AD治療，研究組采用術前預康復聯合AD治療。

1.2.1.1AD

患者取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉，膝前內、外側常規入路鏡檢。采用史塞克關節鏡系統，分別用尖頭Trocar、圓頭Trocar、套管帶圓頭Trocar穿刺進入關節腔，探查膝關節腔。切除增生滑膜組織、嵌入軟骨間的脂肪組織或滑膜絮狀懸浮絨毛;清掃關節內游離體及碎屑。對剝脫、退化的軟骨面進行清掃、打磨，修整撕裂、磨損的半月板，穩定的半月板部分予以保留，進行髕下脂肪墊成形。對硬化骨質外露的軟骨面行1.5 mm克氏針鉆孔，深度 1.0～1.5 cm，間隔3 mm;影響關節功能的增生骨贅使用磨鉆研磨，而關節軟骨缺損區采用射頻進行清理修整;對髁間窩狹窄者行髁間窩擴大成形。待清理完成后用生理鹽水持續沖洗膝關節。術后加壓包扎，并常規冰敷，每次30 min，每天3次，共2 d。兩組患者手術均由同1名高年資醫師完成。

1.2.1.2術前預康復

由三部分組成，即阻力訓練、靈活性訓練和踏步訓練。每周進行3次預康復，并持續4周(共12次)。術前預康復1次包括10 min熱身練習(行走和靜態伸展)，30 min乳膠彈力帶阻力訓練(包含9組下半身訓練，每組至少重復10次)，10 min踏步訓練(包含向前、后退、橫向運動，步高逐漸增加，每組至少重復10次)，5 min緩和運動(輕度拉伸)。

1.2.1.3術后處理

兩組患者術后處理方法相同，并遵循標準的術后康復方案。術后第1天進行踝關節屈伸活動及股四頭肌等長舒縮訓練；術后第2天至2周進行直腿抬高、壓膝及負重訓練等。膝關節活動度限制在0～30°。負重量從1/4 體重逐步增加至1/2體重；術后3～4周增加坐位膝關節屈伸訓練，盡量在膝關節無痛狀態下進行關節全范圍活動。如患者病情改善，可逐漸增加抗阻訓練及下蹲訓練(負重量逐步增加至100%體重)；術后4周開始慢跑、本體感覺訓練等有氧運動。整個療程大約持續12周。待膝關節恢復正常活動度后囑患者每周至少進行2次膝關節功能訓練。

1.2.2觀察指標

術前(預康復訓練前)、術后12周采用加拿大西安大略和麥克瑪斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)、膝關節損傷和骨關節炎評分(KOOS)、健康調查12條簡表(SF-12)評分對兩組患者進行評價[13-15]。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

80例患者中男31例，女49例；年齡40～60歲。兩組患者性別、年齡、術前KL分級、體重指數等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 WOMAC評分

兩組患者術前(預康復訓練前)WOMAC疼痛、僵硬、功能評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；研究組患者術后12周WOMAC疼痛、僵硬、功能評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前(預康復訓練前)、術后12周WOMAC評分比較分)

2.3 KOOS評分

兩組患者術前(預康復訓練前)KOOS疼痛、癥狀、日常生活活動能力、運動及娛樂功能、膝關節相關生活質量評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；研究組患者術后12周KOOS疼痛、癥狀、日常生活活動能力、運動及娛樂功能、膝關節相關生活質量評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前(預康復訓練前)、術后12周KOOS評分比較分)

2.4 SF-12評分

兩組患者術前(預康復訓練前)SF-12軀體健康、精神健康評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；研究組患者術后12周SF-12軀體健康、精神健康評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術前(預康復訓練前)、術后12周SF-12評分比較分)

3 討 論

骨關節炎是臨床最常見的退變性關節疾病，是導致關節僵硬、疼痛、活動受限及功能障礙的主要疾病，其中膝關節是骨關節炎最常累及的關節之一。全球60歲以上人群中男性膝關節骨關節炎發病率高達9.6%，而女性發病率更是高達18.0%[15]。早期骨關節炎主要采用保守治療，一般采用非甾體鎮痛抗炎藥物、物理治療、改變生活方式等。當保守療法無法取得令人滿意的療效時可進行關節鏡微創手術，如AD[16]。而晚期膝關節骨關節炎則往往需行關節置換術，2014年全球每年膝關節人工關節置換數已超過64萬臺，治療費用超過100億美元，帶了沉重的社會、經濟負擔[17]。

AD主要目的是清理致痛因素，盡量減輕患者疼痛，緩解組織水腫，力爭恢復關節面平整，改善關節內環境，盡可能地恢復患者膝關節功能。AD已成為最常見的骨科手術之一，在全球范圍內每年進行超過200萬例[16]。僅在美國退行性膝關節疾病的關節鏡手術每年花費就超過30億美元[16]。有研究表明，50%～80%的患者在術后關節疼痛、關節功能等均有所改善。然而正如預期的那樣，骨關節炎患者的癥狀會隨著時間的推移而再現。因此，有必要探索更好的臨床治療策略，以進一步改善AD的臨床療效。目前，大量文獻及國際指南均強烈推薦通過運動療法改善骨關節炎患者的癥狀及功能[18]。運動訓練可增強膝關節骨關節炎患者的膝關節周圍肌力，有利于減輕膝關節疼痛、腫脹及改善關節功能[19]。其作用機制：(1)關節內因素。運動訓練能促進血液循環，改善軟骨代謝及營養供給，加速關節內炎性物質的清除；(2)關節周圍因素。運動訓練能延緩骨質疏松進程，增加膝關節周圍韌帶及肌腱的柔韌性；(3)神經肌肉因素。運動訓練能改善本體感覺功能，增強肌力，有助于維持力學平衡，預防肌肉痙攣，吸收關節壓力；(4)通過循序漸進的訓練能提高患者的康復成就感及依從性，減少并發癥及抑郁情緒的產生[20]。

本研究對單純AD及術前預康復聯合AD治療膝關節骨關節炎進行了比較，以確定AD前4周的運動干預是否能有效促進康復和改善結果，結果顯示，兩組患者術后關節疼痛、僵硬均較術前明顯改善，而研究組術后12周疼痛、僵硬評分均明顯低于對照組，同時功能、疼痛癥狀、日常生活活動能力、運動及娛樂功能、膝關節相關生活質量、SF-12評分均明顯優于對照組。提示預康復對AD后關節疼痛、功能、生活活動能力、生活質量均顯示出了良好的改善效應。

本研究的不足之處：(1)納入病例數較少，可能對統計結果造成誤差，仍需大樣本的研究驗證此結果；(2)隨訪時間較短，本研究只隨訪了術后12周的短期臨床效應，術前預康復對患者是否具有術后長期功能改善的效應尚有待于進一步觀察。

綜上所述，術前預康復聯合AD對骨關節炎患者術后早期WOMAC、KOOS、SF-12評分均有明顯改善，效果優于行單純AD治療。