高齡心臟術后合并機化性肺炎及骨髓抑制1例護理

楊 燕

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210008)

機化性肺炎指以肺泡腔、肺泡管、呼吸性細支氣管及終末細支氣管腔被疏松的纖維結締組織充填為病理學特征的疾病[1]。根據(jù)發(fā)病原因不同分為隱源性肺炎和繼發(fā)性肺炎(SOP)。SOP常見的繼發(fā)性因素包括感染、藥物等，常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸功能下降等。骨髓抑制表現(xiàn)為白細胞下降，可伴隨紅細胞、血小板下降等，易造成患者感染，具有較高的病死率[2]。心臟手術由于體外循環(huán)、手術時間長、創(chuàng)傷大等原因術后并發(fā)癥較多，以肺部感染較為常見，也是老年手術患者常見并發(fā)癥。已有研究表明，老年患者術后肺部感染率為10%～40%[3]。本院心胸外科常規(guī)為1例81歲高齡患者行冠狀動脈旁路移植術(CABG)，術后并發(fā)肺部感染，并進展為機化性肺炎，同時，在治療過程中出現(xiàn)了骨髓抑制。但通過精心的治療和護理，患者最終于術后42 d順利康復出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，81歲。因發(fā)作性胸悶、胸痛10余年，加重2 d于2021年1月16日收入本院心內(nèi)科，入院行冠脈造影：左主干全程鈣化，狹窄90%；前降支近段嚴重鈣化，開口狹窄70%～80%，近段彌漫性狹窄70%；左旋支近段嚴重鈣化，開口至近段彌漫性狹窄60%～70%，遠段狹窄70%～80%；鈍緣支近段狹窄90%，近段分支彌漫性狹窄70%～90%；右冠狀動脈開口完全閉塞，近段可見彌漫性鈣化影。2021年1月18日轉(zhuǎn)入本院心胸外科準備行CABG。患者無急性心肌梗死病史，無肺功能異常史，入科時查體：心率64次/分，呼吸頻率15次/分，血壓119/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體溫36.5 ℃。神志清，精神可。入院診斷：(1)冠心病；(2)高血壓3級(極高危)；(3)2型糖尿病；(4)胃癌(切除術后)；(5)前列腺癌(切除術后)。轉(zhuǎn)入本院心胸外科即行CABG，術后第1天患者順利拔除氣管插管行面罩氧氣吸入(4 L/min)，血氣分析：氧分壓(PaO2)181.8 mm Hg，二氧化碳分壓(PaCO2)37.8 mm Hg。術后第2天患者夜間高熱(體溫39.5 ℃),呼吸急促，伴咳嗽、咳痰，行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，吸入氧氣分數(shù)(FiO2)60%，患者脈搏血氧飽和度95%,PO263.4 mm Hg，PCO232.9 mm Hg。血常規(guī)：白細胞14.0×109/L,中性粒細胞90.9%。術后第2～4天持續(xù)無創(chuàng)輔助通氣，仍可間斷脫機。術后第5天患者脫機困難，F(xiàn)iO260%,PO259.7 mm Hg，PCO224.6 mm Hg，考慮患者高齡，有冠心病史，避免長時間心肌缺氧導致冠脈痙攣，立即二次氣管插管機械輔助通氣。當天CT檢查：兩肺多發(fā)斑片狀高密度影，以右肺為著，且右肺見多發(fā)性結節(jié)狀致密影，局部肺組織膨脹不全，病灶呈游走性、多發(fā)性。纖維支氣管鏡檢查送檢標本最終確診為機化性肺炎，且痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌。立即組織會診，遵醫(yī)囑給予化痰、抗感染、糖皮質(zhì)激素沖擊、丙種球蛋白輔助治療。術后第14天患者因咳痰無力、呼吸困難無拔管指征，行床旁經(jīng)皮氣管切開，改為口服糖皮質(zhì)激素。術后第19天患者開始間斷脫機。術后第20天開始持續(xù)脫機行氣切加濕器給氧吸入(4 L/min)。術后第21天開始患者出現(xiàn)骨髓抑制的現(xiàn)象，出現(xiàn)“三系”減少，白細胞最低2.3×109L-1，血小板計數(shù)39×109L-1，紅細胞2.3×1012L-1。血液科會診，“三系”減少原因與感染、藥物等相關，給予單間保護隔離病房，升白針靜脈用藥。術后第27天“三系”恢復正常。術后第35天更換為金屬套管。術后第38天轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護病房(ICU)。術后第42天拔除金屬套管順利康復出院。術后第5、9、14天肺部CT橫斷面圖像見圖1～3。

圖1 術后第5天肺部CT橫斷面圖像

圖2 術后第9天肺部CT橫斷面圖

圖3 術后第14天肺部CT橫斷面圖像

2 討 論

本例高齡心臟術后合并繼發(fā)性機化性肺炎及骨髓抑制患者通過精心的治療與護理患者術后42 d順利康復出院，具體護理措施如下。

2.1加強氣道管理,預防并發(fā)癥 氣管切開或氣管插管等機械通氣治療很容易引發(fā)肺部感染。人工氣道的建立不僅破壞了正常上呼吸道的功能，還增加了呼吸機相關性肺炎等肺部并發(fā)癥發(fā)生率。而肺部感染發(fā)生率逐漸增加已成為心臟直視術后患者主要的死亡原因[4]。老年患者由于免疫力下降、合并基礎疾病等原因易并發(fā)肺部感染[5]。針對本例患者不管是無創(chuàng)輔助通氣、氣管插管還是氣切狀態(tài)，氣道的管理都是非常重要的。患者臥床期間嚴格遵守2 h翻身，同時，給予拍背體療，指導其有效咳嗽、咳痰。每天2次富露施1支、愛全樂2支、普米克令舒2支霧化吸入，每次20 min。每天2次背心穿戴式機械輔助排痰，每次15 min。帶管期間使用密閉式吸痰裝置，聽診評估按需吸痰，嚴格無菌操作。持續(xù)帶管3 d時由被動濕化更換為主動濕化裝置，保證氣道的濕潤。間斷纖維支氣管吸痰，保持氣道通暢，定期復查痰培養(yǎng)調(diào)整抗生素治療方案。本例患者術后第5天行纖維支氣管鏡檢查、肺灌洗，確診機化性肺炎，痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌。當天CT檢查顯示右肺斑片狀高密度影，提示肺部感染，立即組織會診。遵醫(yī)囑給予床邊隔離，靜脈泵入沐舒坦900 mg/d、斯沃聯(lián)合泰能抗感染治療，甲強龍40 mg每天2次靜脈沖擊治療，1周后改為40 mg每天維持治療，丙種球蛋白輔助增強抵抗力。定期復查CT和痰培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)，及時調(diào)整治療方案。術后第9天復查CT肺部感染較前好轉(zhuǎn)。術后第19天氣管切開脫機時使用氣切保濕器給氧，嚴格72 h更換，污染隨時更換。每天3次氣切護理及口腔護理，減少感染的發(fā)生。術后35 d更換為金屬套管，鼓勵患者自主咳痰，以單層紗布覆蓋氣切處，防止異物掉入氣道。注意觀察患者呼吸狀態(tài)、血氧飽和度變化，以防痰液阻塞金屬套管。

2.290 ℃翻身，俯臥位通氣，改善低氧血癥 多次翻身拍背引起的振蕩不僅可使氣道壁上的痰液排出，還可促進吞咽反射和咳嗽反射，減少痰液的淤積，解除了細菌和病毒的培養(yǎng)基，并緩解了氣道阻塞，增加了呼吸換氣功能，保證了血液內(nèi)氧氣的有效含量[6]。因本例患者術后第2天開始持續(xù)低氧血癥狀態(tài)，遵醫(yī)囑嚴格每2小時給予90 ℃翻身，拍背體療，保證翻身到位，以健側(cè)翻身為主，加強健側(cè)肺的供血，增加氣體交換，改善缺氧癥狀。本例患者為高齡術后，血運循環(huán)下降，翻身時注意受壓皮膚的保護，使用康惠兒減壓貼保護骨隆突處。術后第5天二次插管開始每天1次俯臥位通氣，每次持續(xù)5 h，俯臥位通氣治療期間嚴密監(jiān)測患者的生命體征變化，心率上升大于或等于20次/分，呼吸頻率上升大于或等于10次/分，PaO2/FiO2下降大于或等于20%，則不能耐受及時中斷治療。有研究表明，俯臥位通氣可改善急性呼吸窘迫綜合征患者氧合指數(shù)、降低重癥急性呼吸窘迫綜合征患者病死率[7]，已被多項指南推薦，用于臨床實踐中效果明顯。本例患者術后第6天開始FiO2由80%逐漸下調(diào)至60%，然而PaO2已經(jīng)由67.9 mm Hg上升至86.5 mm Hg。術后第13天開始PaO2可維持在100 mm Hg以上,停止俯臥位通氣。

2.3加強營養(yǎng)支持，維持血紅蛋白(Hb)含量 老年人由于骨髓造血功能逐漸下降，可導致紅細胞和Hb等血細胞含量的減少。本例患者體內(nèi)Hb過低，血液攜氧量不足，導致全身各器官出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象，引發(fā)相應的臨床癥狀。本例患者為81歲老年患者，且有呼吸窘迫綜合征，如不能保證足夠的Hb，可加劇缺氧并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)囑要求本例患者Hb不低于10×109g/L，每天行血常規(guī)檢查，查看Hb情況，如低于10×109g/L 要及時補充血制品，保證Hb在規(guī)定的范圍，保證患者身體的基礎氧供，改善身體缺氧狀況。本例患者術后Hb最低7.5×109g/L，給予補充紅細胞至要求范圍。不能經(jīng)口進食前給予每天1 500 kal(1 kal=4.184 kJ)能全力鼻飼，逐漸增加至隔天2 250 kal鼻飼，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)期間注意控制血糖。氣管切開脫機后鼓勵患者經(jīng)口進食，輔以營養(yǎng)科勻漿膳鼻飼。每天靜脈注射卡文、氨基酸等身體必需營養(yǎng)素，加強營養(yǎng)支持，避免貧血。

2.4早期康復鍛煉 早期康復鍛煉可有效縮短ICU心臟術后患者呼吸機使用時間、氣管插管拔管時間和ICU監(jiān)護時間，提高患者對護理工作的滿意度，值得推廣應用[8]。本例患者術后第1天床邊坐輪椅，即使無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸及二次氣管插管后仍堅持每天帶氣管插管下床活動1～2 h，下床坐輪椅過程中間斷拍背體療，適當手部保護性約束，保證管道固定在位通暢。體力允許逐漸過渡至床邊站立和行走。下床活動嚴格遵照下床“三部曲”，防止跌倒和體位性低血壓。每天2次給予床上騎自行車功能鍛煉20 min，主動騎行時間比例逐漸增加，加強活動耐力。每天2次呼吸肌、膈肌康復電療訓練，每次30 min，促進自主呼吸功能恢復。通過循序漸進增加活動耐量，術后第14天氣管切開，第18天即間斷脫呼吸機，第20天即完全脫機。

2.5保護性隔離 骨髓抑制是化療患者常見且嚴重的不良反應，當出現(xiàn)骨髓抑制時在積極升白治療的同時尤其應注意感染風險的防范，嚴重粒細胞缺乏患者應及時采取保護性隔離措施，預防感染[9]。本例患者雖未使用化療藥物，但在術后21 d因藥物等各方面原因出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象，白細胞下降至最低2.3×109L-1,立即給予單間隔離，病房入口及床頭設立 “保護性隔離”醒目標記，床邊準備隔離衣。醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作、手衛(wèi)生、消毒隔離制度等。患者家屬探視期間指導其穿好隔離衣，做好手消毒、戴好口罩方可接觸患者。骨髓抑制期間鼓勵患者自主咳痰，按需在氣道口輕柔吸凈痰液，避免頻繁吸痰或吸痰管插入過深，導致氣道黏膜損傷，引起氣道出血和感染的發(fā)生。藥物方面給予升白針潔欣150 μg/d升白細胞治療，泰能聯(lián)合斯沃加強抗感染，口服醋酸潑尼松片避免加重肺部感染，導致病情的惡化。每天復查血常規(guī)了解病情變化，及時補充血小板，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。觀察患者體溫變化，每天4次體溫監(jiān)測，超過38.5 ℃及時進行血培養(yǎng)確定感染菌，根據(jù)血培養(yǎng)結果調(diào)整抗感染方案。本例患者骨髓抑制期間無發(fā)熱，術后26 d白細胞上升至8.6×109L-1，感染控制理想，降低抗生素梯度，改為特治星聯(lián)合新諾明繼續(xù)抗感染治療。

2.6嚴密的病情觀察 隨時觀察患者生命體征、脈搏血氧飽和度變化情況，根據(jù)病情及時復查血氣分析，查看PaO2、PaCO2變化。無創(chuàng)輔助通氣期間由于老年人反應性下降，臨床癥狀不明顯，及時掌握插管指征，避免圍手術期心肌梗死的發(fā)生。建立人工氣道期間，通過嚴密觀察生命體征判斷并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是俯臥位通氣治療和康復鍛煉期間，通過生命體征的波動，判斷是否耐受，保證安全。定期復查CT觀察肺部變化情況，及時調(diào)整治療方案。定時復查痰培養(yǎng)，調(diào)整抗生素，加強感染的控制。

2.7心理護理 本例患者為高齡患者，且二次氣管插管，病程較長，患者及家屬一方面擔心疾病的轉(zhuǎn)歸情況，另一方面擔心經(jīng)濟的負擔，針對這兩點做好患者及家屬的思想工作。關心患者，盡量滿足患者的需求，發(fā)動患者家屬的力量給予患者精神上的支持，鼓勵患者不放棄，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。與患者家屬及時溝通患者的病情，保證患者的正常治療不中斷。本例患者病程42 d，在CICU期間破例讓患者家屬每天探視陪伴患者，讓患者家屬參與患者的功能鍛煉，每天鼓勵患者，見證患者的康復過程。術后21 d患者移至單間后患者家屬給予24 h陪伴直至轉(zhuǎn)出CICU。

綜上所述，術后肺部并發(fā)癥是心臟直視術后最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率達39.6%[10]。然而肺部并發(fā)癥中又以感染后SOP最為常見。所以，對心臟直視手術的患者一定要重視肺部的管理，以降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。本例患者由于SOP和骨髓抑制的發(fā)生使病情加重，病程延長，經(jīng)濟負擔加重，患者身體和心理均受到了不同程度的傷害。通過制定個性化的方案，對患者精心的治療和護理，使患者順利康復出院。