產后卵巢靜脈血栓形成2例*

張應鳳,張文文

(重慶醫科大學附屬大學城醫院，重慶 401331)

產褥期靜脈血栓是一類可能危及孕產婦生命安全的嚴重疾病，包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，其中產后卵巢靜脈血栓是一種罕見的、嚴重的妊娠期并發癥，可能與孕產婦血液高凝狀態有關[1-2]，該病發生率低且缺乏特征的臨床表現，臨床醫師易漏診、誤診，如不及時診斷發現并進行血栓預防治療可嚴重威脅產婦生命安全。本院收治2例順產及剖宮產術后卵巢靜脈血栓患者，結合相關文獻學習，以期提高臨床醫師對該疾病的認識和及時診治，降低產褥期并發癥的發生和病死率。

1 臨床資料

1.1病例1 患者，女，27歲，體重指數29.136 kg/m2。因停經39周2 d要求終止妊娠于 2021年5月17日收入院。孕42 d時外院查凝血象示D-二聚體(D-D)較高，給予低分子肝素治療至入院前1 d(劑量不詳)。入院后查凝血象：活化部分凝血活酶時間24.6 s，纖維蛋白原(Fg)4.16 g/L，D-D 2.19 mg/L，纖維蛋白降解產物(FDP)5.1 mg/L。因社會因素行經腹子宮下段剖宮產術，術后第3天出現右側腹痛，持續疼痛并呈逐漸加重趨勢。查體：Murphy征陰性，腹軟，無肌緊張，右側腹部深壓痛，麥氏點有輕度深壓痛，均無反跳痛。血常規：白細胞(WBC)9.51×109L-1，血紅蛋白(Hb)155 g/L，血細胞比容(Hct)0.45 L/L，中性粒細胞百分比(NEU%)74.0%，C 反應蛋白38.64 mg/L。凝血象：Fg 5.01 g/L，D-D 1.85 mg/L，FDP 5.4 mg/L。闌尾彩色多普勒超聲：右下腹闌尾區偏上方腹腔內異常回聲，考慮包裹性炎性改變伴周邊少量積液可能。腹部CT：右腎周至右側附件區間迂曲圓條狀無強化稍高密度影，伴周圍炎癥包裹征象。見圖1。考慮剖宮產術后右側卵巢靜脈血栓性靜脈炎，予以那曲肝素鈣0.4 mL皮下注射每12小時1次抗凝、頭孢西丁抗感染等治療后患者腹痛逐漸好轉，術后第8天復查血常規正常；凝血象：Fg 4.49 g/L，D-D 1.46 mg/L。出院后患者繼續自行給予那曲肝素鈣抗凝治療，并于血管外科密切隨訪。

圖1 病例1腹部CT檢查

1.2病例2 患者，女，25歲，體重指數24.974 kg/m2。因停經40周2 d見紅伴腹痛7+h收入院。入院后查凝血象：活化部分凝血活酶時間24.5 s，Fg 4.16 g/L，D-D 2.73 mg/L，FDP 6.9 mg/L；血常規：Hb 100 g/L，Hct 0.34 L/L。入院后陰道順娩一活嬰，產后第2天出現右側腰痛，查體：腹軟，右側腹部壓痛，輕微反跳痛，無肌緊張，雙側腓腸肌無深壓痛。腹部超聲：右腎外上方至內下方迂曲管道樣回聲，考慮擴張的靜脈伴血栓形成可能，來源于右卵巢靜脈？腹部CT：右側附件區至右腎周間迂曲條狀稍高密度影，靜脈期中遠段明顯充盈缺損征象，考慮右側卵巢靜脈迂曲擴張伴其內血栓形成。見圖2。凝血象：Fg 4.26 g/L，D-D 10.11 mg/L，FDP 22.5 mg/L。血常規：WBC 16.21×109L-1，Hb 62 g/L，Hct 0.20 L/L，NEU% 78.2%。予以依諾肝素4 000 IU皮下注射每12小時1次抗凝、頭孢西丁2 g每8小時1次抗感染、輸血等對癥治療。產后第5天復查血常規：Hb 73 g/L，Hct 0.24 L/L。凝血象：Fg 3.56 g/L，D-D 3.44 mg/L，FDP 8.3 mg/L。患者出院后繼續予以依諾肝素4 000 IU皮下注射每12小時1次抗凝，并于血管外科密切隨訪。2例患者發病時、治療后癥狀、體征、檢查指標情況見表1。

圖2 病例2腹部CT檢查

表1 2例患者發病時、治療后癥狀、體征、檢查指標比較

2 討 論

2.1病因及發病機制 妊娠及產褥期婦女體內凝血-纖溶系統、血流動力學的生理性改變導致孕產婦發生靜脈血栓的風險為非孕期正常女性的4～5倍[3]。常見獲得性危險因素包括吸煙、肥胖、高齡、妊娠、惡性腫瘤、盆腹腔手術、放化療、感染、出血、血栓病史、激素治療等，而先天性危險因素主要為易栓癥[4-7]。Virchow提出的靜脈血栓形成三要素為其主要發病機制，即血管內皮受損或血管壁受損、血液淤滯和血液高凝狀態[8]：(1)外科手術、局部感染等因素可導致產后血管內皮損傷，阻止凝血抑制并激活凝血級聯反應，釋放血小板加速凝集導致靜脈血栓的形成[9]；(2)妊娠期子宮體積增大對下腔靜脈和髂靜脈等造成壓迫、術后長時間的臥床、激素治療等均可導致血流速度緩慢循環淤滯易形成靜脈血栓[10]；(3)妊娠期雌激素水平增高，導致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ水平升高，凝血抑制物(游離蛋白S和總蛋白S)下降，血小板黏附增加，纖維蛋白溶解降低，從而使血液處于高凝狀態，增加了靜脈血栓形成的風險[6,11]。產后卵巢靜脈血栓是產后罕見且嚴重的并發癥，剖宮產者卵巢靜脈血栓發生率高于順產者，多發生于產后第2～15天，其原因可能為妊娠期卵巢靜脈血流量增加導致卵巢靜脈曲張、部分卵巢靜脈瓣破壞及血流淤滯、產褥期血液高凝狀態、細菌感染對血管內皮細胞的損害等[10]。90%的產后卵巢靜脈血栓發生于右側卵巢靜脈，分析其可能原因[3,12-16]：(1)右側卵巢靜脈比左側靜脈長，產褥期的靜脈擴張易造成血流淤積;(2)孕晚期及產后子宮增大右旋，下腔靜脈及右卵巢靜脈局部受壓擴張；(3)產后增大的子宮導致左腎靜脈回流受阻向左卵巢靜脈逆流，右側卵巢靜脈順流，從而增加右側卵巢靜脈曲張、血流淤滯。剖宮產后產婦處于高凝血狀態，當出現子宮內膜炎、泌尿系感染等因素侵入時可導致內皮細胞的損害，較順產更易引起血栓形成。

2.2臨床表現 產后卵巢靜脈血栓的臨床表現缺乏特異性，大多數患者出現腹痛，如形成靜脈血栓炎可出現發熱，部分患者可觸及其腹部包塊等[2]。腹痛多表現為一側下腹部持續性疼痛伴腰痛，查體可表現為下腹部壓痛或伴輕微反跳痛，常無肌緊張，部分患者可觸及條索樣小包塊或增厚，由于卵巢靜脈位置較深且固定，較難發現陽性體征，臨床醫師需與急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉、輸卵管炎等相鑒別。部分患者形成靜脈血栓炎出現發熱，同時，可能伴惡心、嘔吐、低血壓、敗血癥等，血培養大多數為陰性，且對抗生素不敏感[15,17]。由于產后卵巢靜脈血栓形成患者缺乏特異性體征，常會延誤診斷，故提高對產后靜脈血栓的認識十分重要，產后不明原因的腹痛、發熱等表現需考慮有無下肢、盆腔靜脈血栓形成等可能。

2.3診斷 由于產后卵巢靜脈血栓容易漏診、誤診，其診斷需依據實驗室聯合影像學檢查。實驗室檢查結果多無特異性，部分患者炎性標志物升高，血漿D-D水平異常升高，紅細胞沉降率加快，尿常規、血培養常呈陰性[18]。超聲檢查可表現為腎周圍及盆腔卵巢周圍血管增粗，見迂曲擴張的血管結構等。CT檢查能較好地診斷卵巢靜脈血栓，表現為血管壁增厚、血管擴張，以及中央降低、邊緣增強的密度影等，具有檢查范圍廣、空間分辨率高等優點。磁共振成像檢查對卵巢靜脈血栓的診斷也具有較高靈敏度，但費用昂貴[19]。綜合來講，產后血漿 D-D水平異常升高需警惕靜脈血栓形成可能，目前，推薦CT檢查作為產后卵巢靜脈血栓的首選影像學檢查方法，必要時選用磁共振成像檢查[20]。

2.4治療 確診靜脈血栓形成后為避免血栓脫落引起肺栓塞等嚴重并發癥，患者應嚴格臥床休息，同時，積極治療，主要為手術和藥物治療。手術治療包括卵巢靜脈結扎、下腔靜脈結扎、放置濾網、靜脈取栓等，藥物治療為抗凝和抗感染治療。抗凝治療藥物包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林、華法林等[22]。治療期間應定期超聲監測血栓變化情況，抗凝持續時間11 d至60個月不等。有發熱感染表現者需加用抗生素，盡早聯合抗凝、抗生素、對癥支持治療，預后良好[10,15]。由于產后卵巢靜脈血栓患者表現多樣、復雜化，可根據患者病情制定個體化治療方案。

2.5并發癥及預后 由于靜脈血栓缺乏臨床特異性，一旦發生可能會給患者帶來嚴重危害，對這類疾病的早診斷、早治療可預防潛在并發癥的發生，降低肺栓塞及下腔靜脈血栓等風險。對有高危因素的患者及時篩查易栓癥，如糖尿病和高血壓史、血栓史、高齡、肥胖、長期臥床、吸煙等；產科因素主要包括子癇前期、HELLP綜合征、抗心磷脂綜合征、多胎妊娠、剖宮產、器械助產、大出血、產褥感染等。預防包括健康宣教、增加運動、多進食蔬菜及水果，高危患者可口服藥物防止血液的高凝狀態，應用下肢彈力襪，產后鼓勵產婦適當活動、早下床等，以及局部感染病灶的早期治療、預防第三產程產后出血等[21-22]。應根據個體因素制定個性化防治方案和多學科合作，以減少靜脈血栓的發生，降低嚴重并發癥發生率。

綜上所述，卵巢靜脈血栓是產后罕見、可并發敗血癥、肺栓塞等嚴重并發癥的疾病，常因臨床醫師認識不足，導致該疾病的延誤診治。其主要表現為腹痛、發熱、腹部包塊等，CT檢查具有較高的確診率，治療包括手術治療和藥物治療。提高對產后卵巢靜脈血栓形成的認識和警惕性、對高危患者及時篩查易栓癥、選擇恰當的輔助檢查是對該疾病的早診斷、早治療、降低下腔靜脈血栓和肺栓塞等風險發生的關鍵。