減胎時機及方式對經陰道多胎妊娠減胎術妊娠結局的影響*

勞凱雪，王 靜，邱玉晨，何秀香，張冬梅，丁培輝，黃 盈，王雁林

(濱州醫學院附屬醫院生殖醫學中心，山東 濱州 256600)

隨著輔助生殖技術及促排卵藥物的廣泛應用，多胎妊娠發生率明顯增加，伴隨母嬰并發癥發生率的增加[1-3]，嚴重威脅著母兒健康[4]。2003年10月國家衛生健康委員會修訂實施的《人類輔助生殖技術規范》(衛科教發[2003]176號)明確規定，對多胎妊娠必須實施減胎術，避免雙胎，嚴禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。為減少多胎妊娠孕產婦并發癥發生率、提高孕婦及胎兒安全性一般建議對多胎妊娠孕婦行選擇性減胎術[5-6]。多胎妊娠選擇性減胎術可在孕早期或孕中期進行，通過減滅1個或多個胎兒改善多胎妊娠結局，成為減少多胎妊娠的補救措施[4]。本研究探討了不同保留胎數、減胎時機及減胎方式對妊娠結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2009年1月至2019年9月本院生殖醫學中心收治的多胎妊娠孕婦63例，根據不同保留胎數分為保留雙胎組(48例)和保留單胎組(15例)，無單卵多胎者。

1.2方法

1.2.1選擇性減胎術 具體方法：(1)孕婦取膀胱截石位，遵循無菌操作原則，常規消毒后陰道超聲掃描盆腔，記錄各妊娠囊位置及妊娠囊之間的關系，選擇擬減滅的妊娠囊。(2)選擇16 G或18 G穿刺針在陰道B超引導下由陰道穹窿部緩慢進針，進針過程沿穿刺線對準胎心搏動位置，刺入胚體的胎心搏動點，轉動針尖可見胚體聯動證實已刺入胚體。根據孕齡及術中情況酌情給予抽吸胚胎或胎兒心臟、絞殺胚胎及心腔注射10%Kcl的方法，其中抽吸胚胎或胎兒心臟44例，絞殺胚胎5例，心腔注射10%Kcl 14例。減胎后常規觀察5～10 min，被減胚胎組織消失、變形或胎心搏動消失提示減胎成功，拔出穿刺針。術中注意監測保留胎兒心率，術后注意患者腹痛、陰道流水及流血情況。將減胎時機分為6～<8周和8～10周。

1.2.2觀察指標 定期復查超聲了解保留胎兒情況，定期產檢，采用電話隨訪方式了解妊娠結局及新生兒結局。

2 結 果

2.1多胎妊娠減胎術后妊娠結局 63例孕婦平均減胎時機(7.86±0.88)周，其中成功分娩50例(79.37%)，早期流產3例(4.76%)，晚期流產9例(14.29%)，足月產37例(58.73%)，早產13例(20.63%)，畸形引產1例(1.59%)；分娩胎兒85例，其中低體重兒37例(43.53%)，無極低體重兒。

2.2保留單胎組與保留雙胎組孕婦妊娠結局比較 保留單胎組孕婦年齡明顯大于保留雙胎組，新生兒體重明顯大于保留雙胎組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組孕婦減胎時機比較，差異無明顯統計學意義(P>0.05)；保留雙胎組孕婦早期流產率、晚期流產率、早產率、低體重兒率均高于保留單胎組，但差異均無明顯統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 保留單胎組與保留雙胎組妊娠結局比較

組別n足月產[%(n/n)]胎兒畸形[%(n/n)]新生兒體重(x±s,g)低體重兒[%(n/n)]保留單胎組1585.71(12/15)6.67(1/15)3 046.15±568.4323.08(3/13)保留雙胎組4852.08(25/48)0(0/48)2 427.64±407.4447.22(34/72)t/χ2-3.6753.2524.0202.612P->0.05>0.05<0.05>0.05

2.3不同減胎時機保留單胎組與保留雙胎組孕婦妊娠結局比較 減胎時機6～<8周和8～10周保留雙胎組新生兒體重均明顯低于保留單胎組，差異均有統計學意義(P<0.05)；早期流產率、晚期妊娠率、早產率、足月率、低體重兒率與保留單胎組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同減胎時機保留單胎組與保留雙胎組孕婦妊娠結局比較

減胎時機n足月產[%(n/n)]胎兒畸形[%(n/n)]新生兒體重(x±s,g)低體重兒[%(n/n)]6～<8周 保留單胎組977.78(7/9)11.11(1/9)3 000.00±640.3128.57(2/7) 保留雙胎組2751.85(14/27)02 434.75±403.93a42.50(17/40)8～10周 保留單胎組683.33(5/6)03 100.00±526.31a16.67(1/6) 保留雙胎組2152.38(11/21)02 418.75±418.09a53.13 (17/32)

2.4不同減胎方式孕婦妊娠結局比較 抽吸、絞殺、注射10%Kcl 3種減胎方式孕婦早期流產率、晚期流產率、早產率、足月率、新生兒體重、低體重兒率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同減胎方式對妊娠結局的影響

減胎方式n足月產[%(n/n)]胎兒畸形[%(n/n)]新生兒體重(x±s,g)低體重兒[%(n/n)]抽吸4461.36(27/44)2.27(1/44)2 468.47±491.5249.15(29/59)絞殺540.00(2/5)02 725.00±252.4916.67(1/6)注射10%Kcl1457.14(8/14)02 620.00±509.7535.00(7/20)

3 討 論

隨著促排卵藥物及輔助生殖技術的應用，在過去的30年中多胎妊娠發生率大大增加[7-8]。多胎妊娠作為高危妊娠的一種，妊娠期并發癥及圍產期不良結局明顯高于單胎妊娠者[9]，流產、胎兒畸形、胎兒生長受限、貧血、妊娠期高血壓、羊水過多、早產、新生兒患病率及死亡率升高等風險增加，多胎妊娠導致的不良母嬰結局已得到臨床共識[10-15]。如降低早產率、減少新生兒患病率及死亡率對優生優育至關重要。目前，選擇性單胚胎移植是比較有效的預防手段，但并不能完全消除多胎妊娠的風險，在沒有其他合理的干預措施情況下多胎妊娠選擇性減胎術被眾多臨床醫師認為是一種倫理上可行的治療方法。選擇性減胎術可在孕早期或孕中期進行，由于孕早期行減胎術的手術時間短、機械損傷小、操作簡單等優點得到國內外生殖界普遍認同[16-17]。

多胎妊娠減胎術通過減少胎兒數目，降低雙胎妊娠和高序多胎妊娠圍產期風險，減少自發性早產的可能性及其他新生兒和產科并發癥，如降低妊娠期糖尿病、子癇前期發生率，胎膜早破、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病等發生率也明顯降低[4]，能有效改善多胎妊娠孕婦的妊娠結局。據文獻報道，多胎妊娠減胎術后8%～16%的胎兒發生流產[18-19]，發生率高低不僅取決于操作者經驗，還取決于胎齡、減少胎兒數量、孕婦因素等[20]。本研究結果顯示，減胎術后早期流產率為4.76%，低于既往減胎術后流產率。有數據顯示，普通新生兒早產率為11.1%。世界衛生組織報道的多胎妊娠早產發生率為35.2%[21]，多胎妊娠保留雙胎者早產率較保留單胎妊娠高[18]。本研究結果顯示，多胎妊娠行減胎術后早產率為20.63%，保留單胎早產率6.67%，保留雙胎早產率為25.00%，提示行經陰道多胎妊娠選擇性減胎術并不增加孕婦早產率。本研究通過對比保留單胎妊娠與保留雙胎妊娠的結局情況發現，保留單胎組新生兒體重高于保留雙胎組，無論減胎時機6～<8周還是8～10周，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示行減胎術時保留單胎可能會具有更好的妊娠結局，與既往研究結果趨勢一致[22-24]。本研究通過分析減胎時機6～<8周和8～10周發現，2組孕婦妊娠結局指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，但保留雙胎組孕婦早期流產率、早產率、低體重兒率均有高于保留單胎組的趨勢。

目前，經陰道選擇性減胎術手術方式包括抽吸胚芽(抽吸法)、抽吸胎心(絞殺法)、心腔注射10%Kcl的方法[4]。本研究通過對比3種減胎方式孕婦妊娠結局情況發現，3組孕婦早期流產率、晚期流產率、早產率、低體重兒率、新生兒體重比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，提示不同減胎術方式孕婦的妊娠結局無差異。

隨著輔助生殖技術和促排卵藥物的使用多胎妊娠發生率明顯增加，多胎妊娠作為高危妊娠的一種，妊娠期并發癥發生率為47.8%，明顯高于單胎妊娠者[9]。為減少圍產期并發癥、提高母嬰安全經陰道選擇減胎術可作為多胎妊娠的補救措施，本研究通過對比不同保留胎數、減胎時機及減胎方式對多胎妊娠行經陰道減胎術患者的妊娠結局影響進行了分析，以期為臨床工作提供診療思路，但如何從根本上降低多胎妊娠的發生尚值得臨床醫師不斷探索。

所有作者均無利益沖突。