全過程三維立體質量管理體系在肥厚型心肌病消融術圍手術期的構建與應用*

李嫚嫚，李 靜，鞏貴宏

(河南大學第一附屬醫院心血管內科二病區，河南 開封 475001)

肥厚型心肌病是一種原因不明的心肌疾病，常表現為心悸、勞力性呼吸困難、心前區悶痛、暈厥，甚至猝死[1]。有研究表明，國外肥厚型心肌病發病率為200/10萬，我國發病率為180/10萬，對患者身心健康造成了嚴重影響[2]。近年來，化學消融術作為一種介入治療肥厚型心肌病的方法，對治療肥厚型心肌病具有較好的效果，但由于化學消融術是一種創傷性治療手段，術中可能導致患者出現心臟驟停或心律失常，身心應激反應較強烈，易產生焦慮、抑郁等負性情緒。此外，患者術后也可能會出現嚴重的心臟并發癥，如心肌梗死、心室顫動等[3]，嚴重影響患者預后及生活質量。因此，科學、有效地進行圍手術期管理是提高手術成功率和降低并發癥發生率的重要因素。目前，傳統質量管理方法不夠完善，在治療過程中未能全過程動態綜合評估患者圍手術期情況，且在整個圍手術期管理過程中管理制度不詳細、監督不到位[4]，缺乏能持續改進質量的管理體系。為此，本研究構建了全過程三維立體質量管理體系，并將其用于肥厚型心肌病消融術患者圍手術期管理中，探討了其應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年6月至2021年6月本院收治的行肥厚型心肌病消融術患者124例作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組62例。對照組患者中男35例，女27例；年齡20～35歲，平均(25.78±5.34)歲；病程2～4個月，平均(2.89±0.55)個月；勞力性呼吸困難31例，心前區疼痛13例，暈厥18例。觀察組患者中男33例，女29例；年齡21～36歲，平均(26.45±5.65)歲；病程2～3個月，平均(2.55±0.45)個月；勞力性呼吸困難33例，心前區疼痛15例，暈厥14例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標準 (1)符合《ESC肥厚型心肌病診斷與治療指南2014》[5]肥厚型心肌病診斷標準；(2)具有肥厚型心肌病消融術指征[6]；(3)充分了解本研究并簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)高血壓及瓣膜病等因素引起的繼發性心室肥厚；(2)合并嚴重心、肝、腎功能障礙；(3)合并全身性感染或自身免疫性疾病；(4)合并腫瘤；(5)合并精神疾病或認知障礙；(6)因各種原因不能全程參與本研究。

1.2方法

1.2.1管理方法

1.2.1.1對照組 采取傳統圍手術期質量管理，具體方法：(1)常規術前準備。通知患者術前4 h禁食，2 h禁飲；備皮；協助患者排空大小便。(2)術中管理。巡回護士接患者入手術室，協助患者平臥于手術床上，建立靜脈通路，連接監護儀，備好搶救藥物等。(3)術后管理。監測患者生命體征，嚴密觀察血壓、心率及心律的變化，根據患者病情遵醫囑給藥等。

1.1.2觀察組 構建并采用三維立體質量管理體系進行肥厚型心肌病消融術圍手術期管理，具體方法：(1)組建質量管理團隊，建立肥厚型心肌病消融術圍手術期管理團隊，團隊成員由心內科主任、護士長、2名心內科醫師、7名護士及麻醉科、質控科人員各1名組成，科室主任及護士長負責培訓、考核醫護人員，制定工作管理流程并協助質控科負責人員監督相關醫務人員落實質量體系流程；醫師和護士負責患者的治療及管理。(2)制定圍手術期管理流程：①入院初期由醫師根據患者疾病信息及相關檢查結果綜合評估患者病情及心理狀態，制定個體化治療方案及管理措施，術前醫護人員主動與患者進行溝通，為其講解手術方法和優勢、術前準備、術中及術后可能發生的并發癥和應急處理措施等，解答患者疑問，糾正患者對手術的錯誤認知，鼓勵患者傾訴焦慮、抑郁等不良情緒，協助其家屬給予心理疏導和支持，使其以積極、樂觀的心態面對手術；②麻醉師根據術中患者心功能等情況選擇合適的麻醉方式，給予肝素抗凝，防止血栓形成；評估患者對胸痛的耐受性，囑其深呼吸放松，減少恐懼、焦慮等不良情緒；手術醫師根據患者超聲心動圖檢查結果及冠狀動脈造影檢查結果合理選擇無水乙醇注入量，并嚴格按照操作規范實施手術；采用心電監護，嚴密監視患者生命體征變化，做好急救準備工作，便于術中及時發現異常情況并給予處理；③術后給予患者抗感染藥物治療及心電監測，嚴密觀察心率、心律的變化，評估并發癥發生風險，積極預防并發癥的發生；評估患者術后需求，鼓勵患者表達疼痛，觀察并評估患者疼痛部位、性質及范圍，采用音樂療法、呼吸療法等轉移患者注意力，減輕疼痛及疼痛帶來的焦慮、煩躁情緒，遵醫囑給予氧氣吸入及鎮痛劑等；主動告知患者及家屬手術情況，開展術后健康教育座談會，講解術后疾病的康復知識、常見并發癥及預防措施，了解患者的家屬在日常照料患者過程中發現的問題及感受，聽取患者家屬的意見并制定改進措施，對患者術后積極行為及時進行肯定及表揚，減輕其負性情緒；出院時告知其注意事項，責任護士每個月電話隨訪1次，隨訪內容包括手術部位有無不適、恢復情況及復診時間。(3)制定管理效果評價標準及質量改進方法。質量監督人員記錄管理過程中出現的問題，并調查收集患者及管理小組對該管理方法的滿意度和意見，針對以上問題管理小組進行討論、總結，并向醫院質控科反饋，共同改進管理方法，完善管理體系。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1心理狀態 采用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)[7]評估2組患者圍手術期(入院時、術前1 d、術后3 d)的心理狀態。SAS、SDS均包括20個項目，每個項目賦值1～4分，總分為20～80分，總分×1.25為標準分，評分越高表示焦慮、抑郁狀態越嚴重。

1.2.2.2并發癥 對比2組患者術中及術后并發癥發生率。術中并發癥包括胸痛、迷走反射、左/右束支傳導阻滯、房室傳導阻滯等；術后并發癥包括胸痛、心肌梗死、心律失常、細菌性心內膜炎等。

1.2.2.3康復情況 對比2組患者術后康復情況，包括下床活動時間及住院時間。

1.2.2.4管理滿意度 對比2組患者圍手術期管理滿意度。滿分為100分，>80分為非常滿意，60～80分為滿意，<60分為不滿意。滿意率=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.12組患者圍手術期心理狀態比較 2組患者術前1 d、術后3 d SAS、SDS評分均明顯低于入院時，術后3 d SAS、SDS評分均明顯低于術前1 d，且觀察組患者術后1、3 d SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術期心理狀態比較分)

組別nSDS評分入院時術前1 dtP術后3 dtP觀察組6259.89±2.6554.22±2.5712.094<0.00138.04±2.1350.60338.168<0.001對照組6260.21±2.7856.55±2.657.504<0.00147.18±2.2528.68721.223<0.001t-0.6564.970--23.228---P-0.513<0.001--<0.001---

2.22組患者術中及術后并發癥發生情況比較 觀察組患者術中及術后并發癥發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組患者術中并發癥發生情況比較[n(%)]

表3 2組患者術后并發癥發病情況比較[n(%)]

2.32組患者術后康復情況比較 觀察組患者術后下床活動時間及住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后康復情況比較

2.42組患者圍手術期管理滿意度比較 觀察組患者管理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者圍手術期管理滿意度比較

3 討 論

肥厚型心肌病是一種遺傳性心肌病，是青年及運動員猝死的最主要原因之一[8]。目前，常用藥物等手段治療肥厚型心肌病，但存在藥物不良反應等問題[9]。肥厚型心肌病消融術是近年來治療該病的一種新途徑，其機制是經皮使用化學方法加強室間隔肥厚程度，使左室減出道增寬，達到改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量的目的[10]。在圍手術期管理期間患者常因擔心術中及術后出現并發癥的可能而產生心理負擔，影響患者的治療情況及身心健康[11]。因此，應構建一種合理、有效的質量管理體系以提升圍手術期管理質量，從而達到減輕患者圍手術期的生理與心理創傷應激、降低圍手術期并發癥發生率、促進患者健康恢復的目的。

本研究結果顯示，經過全過程三維立體質量管理后觀察組患者術前1 d、術后1 d SAS、SDS評分均低于對照組，說明將全過程三維立體質量管理體系用于肥厚型心肌病圍手術期患者可改善其不良心理狀態。肥厚型心肌病圍手術期患者常因胸痛、心悸及對手術的擔心造成負性情緒，影響手術效果和術后恢復[12]。本研究構建了全過程三維立體質量管理體系，并組建專業的管理小組，術前為患者講解手術優勢及注意事項，對患者的疑問予以解答；鼓勵患者通過傾訴等方式調節情緒，使其以積極、樂觀的心態面對手術，減輕患者負性情緒；術后鼓勵患者表達疼痛，及時評估疼痛的程度、范圍及性質，給予針對性指導，最大限度地緩解患者負性心理，使患者積極配合管理工作，提高管理質量。

本研究還發現，觀察組患者術中及術后并發癥發生率均低于對照組，且觀察組患者術后下床活動時間及住院時間也均短于對照組，說明將全過程三維立體質量管理體系用于肥厚型心肌病圍手術期患者有助于降低術中及術后并發癥發生率，促進患者術后恢復。

傳統質量管理模式是一個固定的流程，未能動態綜合評估患者情況，從而進行一系列優化管理措施[13]。全過程三維立體質量管理體系在常規圍手術期管理基礎上組建管理干預團隊，明確管理責任，并不斷對醫護人員行為進行培訓、監督、糾正，提高醫護人員的專業素養和能力，另外注重患者術前、術中、術中整個治療過程的規范化質量管理控制。在術前評估患者心理狀態，告知其手術優勢及圍手術期并發癥的處理措施等，解除患者緊張情緒，以減少術中異常情況的發生；術中手術醫師經過評估合理選擇無水乙醇劑量嚴格按照手術操作規范實施，并采用心電監護嚴密監視患者生命體征變化，指導患者深呼吸放松，緩解緊張、焦慮情緒，并做好急救準備工作，及時防控并發癥的發生；術后根據患者狀況為其制定個性化管理方案，積極防控并發癥，通過質量管理體系，對管理及治療過程中不安全因素進行科學、有效的糾正，從而降低圍手術期并發癥發生率，保證高質量的圍手術期管理。此外，本研究結果顯示，觀察組患者管理滿意度高于對照組，說明全過程三維立體質量管理體系有助于提高肥厚型心肌病患者圍手術期滿意度。通過對醫護人員的培訓、制度的完善等質量管理貫穿在整個圍手術期過程中，有效減少醫護人員在開展工作過程中出現的不良后果，同時改善了患者不良心理狀態，降低了術中及術后并發癥發生率，促進其病情恢復，從而提高了患者對圍手術期實施全過程三維立體質量管理體系的滿意度。

綜上所述，構建全過程三維立體質量管理體系并用于肥厚型心肌病圍手術期患者提高了圍手術期的管理質量，減輕了患者不良情緒，降低了術中及術后并發癥發生率，促進了患者術后恢復，且患者滿意度較高。但由于本研究實施時間較短，病例數量有限，遠期效果尚有待于進一步考證。