慢性乙型肝炎低病毒血癥的臨床研究現狀

周培 張艷芳

我國現階段慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)感染者約為8600萬人，其中2～3千萬CHB患者需要接受抗乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)治療，但目前約只有300萬～500萬人正接受抗HBV治療，大部分未接受抗HBV治療的患者中有20%的人每年以2%～5%的速度進展為肝癌，就算接受了我國指南推薦的一線藥物進行抗病毒治療，也有很多患者存在低病毒血癥(low-level viremia，LLV)的問題，最終會導致肝硬化和肝癌的發生，因此本文就LLV在臨床診治上的相關問題做一闡述[1]。

一、CHB低病毒血癥的定義和發病機制

(一)定義 我國2019年版CHB防治指南強調了只要HBV DNA可檢測到(>20 IU/mL)，ALT>ULN，并排除ALT升高的其他原因后就可以進行抗HBV治療，并且指出CHB患者采用一線核苷(酸)類似物[nucleos(t)ide analogues，NAs)]治療48周，排除依從性和檢測誤差后，HBV DNA>2 000 IU/mL的患者為應答不佳[1]。CHB核苷(酸)類似物經治低病毒血癥的定義，2017年EASL指南：HBeAg陰性HBV感染低病毒血癥為HBV DNA<2 000 IU/mL[2]。2018年 AASLD指南：HBV DNA<2 000 IU/mL但仍能檢測到HBV DNA(檢測上限為10 IU/mL)[3]。縱觀國內外指南，CHB低病毒血癥未能有個明確的定義。Kim在他的文章中提到CHB核苷(酸)類似物經治低病毒血癥的定義：依從性好的CHB患者經一線NAs類藥物抗病毒治療48周，HBV DNA<2000 IU/mL，但用高靈敏度檢測方法仍能持續(間隔6個月連續2次檢測血清HBV DNA均為陽性，但均<2 000 IU/mL)或間歇(連續進行的多次HBV DNA檢測中出現單次檢測陽性，但<2 000 IU/mL)檢測到[4]。

但在診斷LLV時應注意：(1)患者對抗病毒藥物的依從性差，如漏服抗病毒藥物，自己減少藥物劑量，或自己改為隔天服用，或服藥方法不對等。(2)基線HBV DNA水平對48周NAs治療效果的影響，基線水平較高的患者，治療48周時HBV雖有下降，但仍可檢測到的概率更高，對這些患者或許應延長治療觀察時間再做LLV診斷。(3)HBV耐藥突變：拉米夫定(LMV)，阿德福韋酯(ADV)經治的恩替卡韋(ETV)耐藥，替諾福韋(TDF)耐藥也偶有報道，如B基因型及D基因型rtA181V和rtN236T雙突變位點的TDF耐藥。(4)藥物與藥物、藥物與食物的相互作用對一線NAs抗病毒作用的可能影響。(5)排除HBV檢測過程中污染帶來的假陽性問題[5]。

(二)發病機制 發生低水平病毒血癥的可能原因：(1)NAs通過與細胞內dNTP競爭結合P蛋白，從而阻斷HBV DNA逆轉錄活性，使其負鏈末端不可逆地終止而失去感染性，導致從頭感染被阻斷，然而在體外細胞樣本試驗中發現，用NAs抑制HBV DNA合成時測其X區DNA水平最高(HBV顆粒碎片)，rcDNA水平最低(反應感染性準)，因此在NAs的治療下的子代“病毒顆粒”內的DNA雖多為無感染性的DNA片段，但仍有低水平的rcDNA存在；(2)由于cccDNA無著絲粒，在細胞分裂中不會進入到兩個子代細胞的肝細胞中，cccDNA就會丟失，這可能是NAs治療后獲得完全性病毒應答的一個因素，然而平均每個肝細胞每天可以產生數萬個新病毒顆粒，新合成的rcDNA 優先入核補充cccDNA池，因此競爭性抑制難以完全阻斷rcDNA合成，由于NAs治療的局限性，就有很大可能出現LLV[6]。

二、一線NAs類藥物治療后仍有部分患者可出現LLV

一項原研藥物III期研究數據針對258例HBeAg陽性患者給予ETV 0.5 mg/d治療48周后，HBV DNA仍可檢測率高達24%，96周HBV DNA仍可檢測率高達20%(檢測下限300 拷貝 /mL)[7]。一項為期96周的III期TDF和替諾福韋艾拉酚胺富馬酸(TAF)抗病毒治療CHB的研究發現，對HBeAg陽性患者，48周HBV DNA仍可檢測率TAF和TDF分別為36%和33%，96周HBV DNA仍可檢測率TAF和TDF分別為27%和25%[8]。LEE等對894例接受ETV治療的CHB患者回顧性分析結果顯示，在5年持續治療的隨訪中，654例(73.2%)達到持續病毒學應答(maintained virological response ，MVR，HBV DNA <12 IU/mL)，其中有240例(26.8%)出現LLV(HBV DNA檢測下限12 IU /mL)[9]。因此，我們可以看出，無論是ETV、TDF、TAF治療CHB患者，都會有一部分患者出現LLV，而目前病毒載量的檢測下限越來越低，導致既往檢測試劑定義的病毒學應答在使用更靈敏的檢測方法下可能會被歸為LLV的范疇。蔡大川等[10]在2020紫禁城國際藥師大會上提出一項橫斷面研究，采用HBV DNA高靈敏度檢測，以評估CHB經治患者的真實病毒學應答情況，于2019年9月至2021年1月納入來自全國40家醫院的636例CHB患者，經抗病毒治療24周后，HBV DNA<100 IU/mL的患者中仍有25.3%未獲得完全病毒學應答(≥20 IU/mL)

三、LLV 的不良后果

一項納入239例CHB患者的縱向研究發現，ETV治療78周肝纖維化進展與該時間點更高載量的HBV DNA檢測率有關(檢測下限為20 IU/mL)(OR：4.84; 95%CI：1.30～17.98;P=0.019)，在HBV DNA 載量為20～200 IU/mL的患者中，ETV治療78周后纖維化進展患者HBV檢出率(50%)明顯高于纖維化消退患者(19%)或不確定性纖維化患者(26%，P=0.015)，他們認為LLV會促進肝纖維化的發生[11]。LLV患者有顯著增加HCC的風險：2017年KIM等對875例接受ETV單藥治療的CHB患者回顧性隊列研究發現，在治療隨訪期間有498例(58.6%)達到MVR，377例(41.4%)出現了LLV，但高于檢測下限12 IU/mL；他們經過1年～8.7年(中位數4.5年)的隨訪，LLV患者與MVR患者發生HCC的風險比為1.98(P=0.002)，并對其中443例肝硬化患者分析顯示，近1/4的LLV肝硬化患者在5年內發生HCC的相對風險比MRV肝硬化患者高2.2倍(95%CI：1.34～3.60；P=0.002)[12]。一項韓國單中心回顧性研究入組了565例HBV相關LLV的HCC患者，平均隨訪4.5年，納入患者分為3組，MVR組：HBV DNA<9 IU/mL；LLV組：9 IU/mL2000 IU/mL；3組的5年生存率分別為74.3%、67.3%和61.7%，LLV組5年生存率顯著低于MVR組(P=0.015)，可以看出LLV與HCC的總體生存率是有直接相關性的[13]。韓國的另一項研究收集了325例HBeAg陽性的CHB患者，給予ETV和TDF抗病毒治療并隨訪4年，發現1年內獲得病毒學應答的患者肝硬化和HCC的發生率遠低于沒有獲得病毒學應答的患者(肝硬化：P=0.037；HCC：P=0.045)，抗病毒治療2年的結果和治療1年的結果類似(肝硬化：P=0.001；HCC：P=0.018)，繼續隨訪3年、4年，盡管患者可以獲得完全病毒學應答，但其肝硬化及HCC等風險并未完全降低，表明在CHB患者抗病毒治療期間，早實現完全病毒學應答比晚實現者未來發生肝硬化、HCC的風險會降低[14]。

四、LLV患者的治療方案選擇

(一)繼續原方案治療未必顯著提高應答率 一項中國香港的回顧性隊列研究納入446例ETV初治的CHB患者，對其中治療12個月應答不佳的患者繼續原方案治療，隨訪(34±9)個月，根據HBV DNA是否轉陰，得出的累積病毒抑制率僅為57.5%[15]。REALM(080)研究表明，ETV原方案治療10年的病毒抑制率較非ETV組僅高>10%[16]。北京佑安醫院一項研究選取的患者為HBeAg陽性，HBV DNA>107 IU/mL，有HCC家族史，無肝硬化的58例患者給予ETV+PEG-IFNα-2a，治療48周后根據其HBeAg是否轉陰判斷其是否應答，有40例無應答(17例HBV DNA<20 IU/mL，23例HBV DNA<100 IU/mL)，并繼續原方案治療96周后停藥隨訪至120周，隨訪結束后，有應答和無應答兩組患者HBeAg轉陰率分別為47.1%和17.4%，HBsAg轉陰率分別是11.8%和0%，可以看出患者是否為LLV可影響患者的HBeAg和HBsAg的轉陰率[17]。

(二)維持原治療方案有可能會增加耐藥率和發生病毒學突破 一項韓國的回顧性隊列研究納入130例LAM初治或經治換用ETV治療12個月應仍答不佳的患者，維持ETV治療并隨訪34.9個月，ETV耐藥率在初治和經治患者中分別為5.9%和21.4%[18]。

(三)換藥可以提高應答率 一項ETV單藥治療和NAs聯合治療后換用TAF治療的回顧性研究納入313例CHB患者，其中191例接受ETV治療，122例接受基于ADV或TDF的NAs聯合治療至少2年后都換用TAF，研究發現，其中34例患者接受ETV治療至少2年仍處于LLV(HBV DNA為20～2 000 IU/mL)，在換用TAF單藥治療48周后，97.1%(33/34)的患者都達到了完全病毒學抑制；而9例接受NAs聯合治療至少2年的患者仍處于LLV，在換用TAF后，77.8%(7/9)的患者獲得了完全病毒學抑制，可以看出慢性乙型肝炎LLV患者換用TAF后，可提高其完全病毒學應答比例(HBV DNA<20 IU/mL)[19]。一項隨機對照試驗納入45例ETV 0.5 mg/d單藥治療12個月仍應答不佳的患者(HBV DNA>60 IU/mL)，其中22例換成TDF治療，其余23例繼續給予ETV治療1年后，換成TDF組完全病毒學應答率顯著高于繼續原ETV治療組(P=0.022和0.020)[20]。而一項納入68例ETV 0.5 mg/d治療12個月應答不佳患者的研究，其中25例換用TDF單藥與43例換用ETV+TDF聯合治療患者相比，6個月及12個月累積完全病毒學抑制率無顯著差異(71% vs 83%，P=0.23及86%vs84%，P=0.85)[21]。寧琴教授團隊[22]的OSST試驗表明，NAs抗病毒治療的患者，換用或者序貫聯合PEG-IFNα治療，可能會使HBeAg和HBsAg清除率增加，對于NAs經治HBsAg<1 500 IU/mL患者，PEG-IFNα-2a序貫治療48周可獲得22.2%HBsAg清除率。 佑安醫院一項研究選擇NAs抗病毒治療應答不佳/耐藥的HBeAg陽性CHB患者110例，根據既往NAs用藥史、耐藥檢測結果及個人意愿，采用PEG-IFNα+NAs(58例)和NAs+NAs(52例)進行抗病毒治療，48周、96周完全病毒學應答率分別為96.55%和67.31%、100%和71.43%，可以看出對于NAs治療應答不佳/耐藥的CHB患者,采用PEG-IFNα+NAs和NAs+NAs的治療方案均可有效抑制病毒復制[23]。

綜上所述，臨床上CHB患者雖然應用了指南推薦的一線抗病毒藥物治療，但仍有部分患者存在LLV，這個問題的存在，會導致這部分患者最終進展為肝硬化和肝癌，因此強效抑制病毒復制對于改善CHB患者結局至關重要。然而LLV的CHB患者治療方案如何選擇，仍缺乏大樣本、前瞻性、多中心、隨機對照的臨床研究。