醫改背景下的醫院醫保管理策略研究

鮑紅兵

如東縣人民醫院醫教科，江蘇如東 226400

醫改的不斷深入促進全民醫保體系逐漸健全，參保人數越來越多，幾乎覆蓋城鄉居民，投保金額在醫療業務收入占據比例逐漸增多，因此醫院醫保管理難度越來越大。醫院醫保管理具體工作內容是宣傳最新醫保政策和知識，依據國家相關政策要求，制定醫保費用審批流程，并執行醫保費用報銷和結算制度等，這項工作主要負責部門是醫院專門的醫療保險管理辦公室[1]。 做好醫保管理工作成為醫院發展的保障和醫改不斷推進的動力，同時也與參保人切身利益息息相關，所以醫院必須重視醫保管理工作的科學性和有效性，多方面分析醫保管理工作存在的問題，建立信息化高效的醫保管理模式，提高工作效率。

1 加強醫院醫保管理工作的重要性

1.1 提高醫院服務管理水平

在我國醫療體制改革背景下，醫院高度重視醫療保險管理工作是提高醫保管理服務水平的保障。醫院完善管理服務措施，建立相對完整的醫療保險管理工作體制機制，及時更新陳舊的管理工作體制，讓醫院醫療保險管理呈現規范化和專業化。醫療保險管理工作體制的完善，促進具體操作流程規范化、工作人員和工作方法是做好這一項工作的關鍵，醫保工作人員需要提高自身綜合素質和專業能力，改進工作方法，改進醫療保險結算方法，讓醫保基金支出更加安全有效，避免醫保結算亂收費和清單不清晰等現象的出現[2]。 所以提高醫院服務管理水平，能有效促進醫院醫療保險管理質量和效果。

1.2 保障患者切身利益

醫院加強醫療保險管理能為廣大就醫患者提供優質且高效的服務，滿足人民要求，并保障切身利益[3]。 與患者本身利益關系最大的是醫保費用報銷，通過優化規范醫療保險管理工作，患者能清晰了解治療費用清單。醫保政策與患者就診治療息息相關，及時了解能減輕患者的部分經濟負擔，滿足異地就醫費用結算要求，所以醫院應該加強醫保政策宣傳力度，提高患者及家屬認知程度，保持患者與醫院之間信息對稱，促進醫患友好關系，有效減少醫患矛盾，提高醫院醫保管理工作水平。

2 醫院醫保管理存在的問題

2.1 醫保管理難度大

當前老百姓就醫問題依然存在，尤其是看病難和看病貴等問題，為改善這一現狀，政府加大醫療保障事業投入力度，醫保幾乎完全覆蓋我國各個地區。 為了切實解決百姓看病難問題，醫院需要根據國家出臺的優惠政策嚴格執行，強化醫療機構的改革，推動建設服務型醫院，讓醫保政策在醫院得到規范落實[4]。雖然醫院自身不斷細化醫保管理各項工作，但是新舊工作之間無法在短時間內過渡，相關工作人員依然受到傳統管理理念影響，對于患者只關注病情，沒有及時向患者普及相關醫保制度，阻礙醫療保險制度有效發展[5]。當前醫療保險管理模式不能完全滿足醫療政策有效實施，各項組織體系有待改善，醫院當前所面臨醫保管理挑戰較大，任務仍然艱巨，所以醫院需要不斷細化醫保管理工作，及時核查醫保各項工作落實情況，明確醫保管理職責，提高醫院醫保管理水平。

2.2 缺乏規范的醫保結算工作

醫保結算涉及患者和醫院的利益，當前工作過程中依然存在較多問題，該問題也是當下醫保管理的重點和難點。在醫保結算環節中，很多診療記錄并不完整，患者就診過程都有相關記錄，比如看診、護理、住院、用藥等各個環節都有相應的檢查項目和藥品開具記錄，而這些記錄相對獨立，相關管理工作人員不同，所以相關信息未能及時準確記錄，容易出現醫療費用賬單存在重復記錄或者記錄不完整等情況，對醫保結算工作的真實性和準確性造成影響[6-7]。醫保費用清單是患者治療過程的證據，但依然存在不詳細的缺陷，收費價格標準尚未明確按照項目分類，所列清單不具體，報銷結算時比較含糊，容易造成檢查治療項目不合理和藥物濫用等惡劣情況，需要醫院采取措施規范醫保結算工作，杜絕以上不良情況。另外，相關工作人員需要提高醫保結算工作了解程度，當前部分醫保窗口服務人員工作效率有待提高，尤其是自身專業能力和綜合素質，可通過加大宣傳力度增進工作人員的了解。

2.3 無法有效控制患者住院費用

現階段，我國醫院醫保支付方式存在不足，以預付總額和控制定額等為主的醫保支付方式缺乏靈活性，所以應該遵循彈性決算原則進行最終結算，允許分攤超額部分費用。但是一些藥品和高新技術尚未在醫療范圍中得到保障，造成醫保政策與醫療機構之間的矛盾，引發超值風險。另外，許多患者對醫療認知不足，對醫保政策中有關報銷比例的規定模糊不清，只希望醫院能提供最好的醫療服務和藥品治療自己，這一現象容易給醫院醫療費用增加負擔。如果缺乏醫療成本控制有效性，醫院在各方面將面臨更多問題，也會遭受嚴重損失。為了給予患者更優質的醫療服務，促進治療效果，醫院應該制訂恰當處理方案并明確相應費用支出情況，有效避免醫療過程中過度醫療現象的出現， 保證醫療質量和安全性，提高患者滿意度。

2.4 醫院醫保管理信息化水平不足

信息化建設有利于提高醫院醫保信息管理水平，但是當前部分醫院信息化建設程度不足。現階段我國現代化發展水平越來越高，醫院的醫療保險管理工作需要順應現代化發展，實現信息化水平建設，進一步改善各類醫療信息數據的統計和分析效率，升級管理模式[8-11]。 宣傳是患者了解醫院醫保管理的重要途徑，我國現代化信息技術的飛速發展，讓廣大人民群眾獲取信息的速度越來越快，醫院加強信息化建設，有利于及時向廣大人民之中傳播醫院醫保管理相關內容，促進醫院日常工作服務順利進行，所以醫院信息化建設更多體現在醫保宣傳和政策普及方面，而醫保結算信息化建設，項目審批智能化和醫保材料等方面信息化建設不足，為了切實提高醫院醫保信息化管理水平，必須建立更加全面的綜合管理信息平臺。

3 醫改背景下的醫院醫保管理策略

3.1 轉變理念，加強組織建設

基于新醫改背景，醫院應該深入了解當前發展形勢，認真研究醫改文件，按照要求改善內部管理基礎，積極轉變傳統管理理念，而且每個科室和每個職工都應該轉變原有思想態度，不僅要為患者提供看病服，還要提供醫保制度政策咨詢和服務，讓患者提高自身主人翁意識，同時還要轉變服務態度并規范各項行為，提高醫療保險改革實施程度，實現醫療保險制度向前發展。 醫院做好醫保管理工作還需要改革醫療保險管理模式，加強各項組織體系完善程度，對于各個領導科室部門中應該強化“三位一體”的管理模式，讓醫改政策逐漸落到實處，不斷完善醫改管理體系[12-14]。在醫改過程中，制度是醫改的基礎，也是實施醫保各項工作內容的依據，完善制度是促進醫保改革發展的動力，所以醫院應該加強制度建設，促進醫保管理工作規范化，為患者提供良好服務，提高患者滿意程度，進而促進醫保改革管理，讓醫院的醫保管理流程更加簡便，推動高效運轉，降低醫保管理難度，提高醫院管理和服務水平。

3.2 建立健全醫保費用結算機制

醫保費用結算機制對醫保管理工作具有促進意義，建立健全醫保費用結算機制是提高醫保管理工作水平和效率的保障，醫院必須建立健全醫保費用結算機制，讓結算操作流程和醫療保險報銷費用得到規范[15-16]。 規范醫保結算工作離不開診療記錄審核制度的實施，醫院醫保辦公室要與各科室醫務人員密切溝通合作，對患者病歷檢查項目和藥單據等的準確性和全面性審核進行嚴格規范，讓患者治療數據更加準確，有助于提高醫保結算工作水平，減少亂收費、漏收費和重復收費等情況的出現。 醫保費用清單是結算的依據，需要不斷完善才能進一步保障醫保費用結算機制的有效性，完善過程中應該根據患者實際情況結算，對于短期的住院患者，可實行日清單結算，治療情況和用藥信息可以按天數為單位分散管理，確保醫保結算工作有效進行。同時，為了保障廣大患者了解藥物價格，必須對藥物價格目錄公開透明，嚴格遵從國家相關政策要求調整藥物價格。為了提高患者對醫院藥品價格的了解，可借助現代化信息技術，在病房和急診大廳等設立電子觸摸屏，并在相關系統展示藥品價格和常規服務項目，為患者查閱提供方便。最后，醫院還要建立醫保結算審核與監督制度，并在醫保辦公室下設立費用報銷審核監督部門，負責審查和驗證診療記錄和醫保費用清單，及時彌補醫保結算缺陷，提高費用結算機制實施效果。

3.3 “以患者為本”優化醫療醫保服務管理

基于醫改背景下，醫院應該深入了解當前醫保模式存在的不足，并探索創新新模式，不斷優化醫院的醫保管理制度，尊重患者中心地位，建立以患者為本的管理模式讓患者各個環節治療過程得到科學有效落實，保障醫院醫保服務水平。為了確保醫療醫保服務管理有效實施，簡化收費過程，醫院可以對每一名患者在治療過程中設置專門收費窗口，讓患者消費權益得到有效保障，同時，可以將醫改相關政策宣傳本放置于繳費窗口附近，患者可以隨時查閱，掌握相關政策動態，及時享受到醫保的待遇服務[17]。 為了讓患者明確每一筆醫療費用支出，應該每天更新醫療清單內容，不僅方便出院時進行結算，也能讓患者了解每一筆費用支出情況。 另外，還要在結算的地方粘貼每年報銷比例調整，讓患者了解相關待遇，并及時享受相關利益。 對于特殊疾病患者，治療難度稍大，費用相對較高，對此可以成立專門小組進行針對性治療，并制定相關工作流程，不僅能提高治療效果，還能優化特殊疾病患者報銷流程，促進患者與相關工作人員的良好溝通交流，保障患者及時享受到醫保服務。

3.4 醫院建設信息化醫保管理

建立信息化醫療服務是順應現代化發展，也符合國際發展趨勢，有助于提高醫院服務水平和核心競爭力，要確保醫保管理工作效率和質量必須加強，醫保工作信息化建設，構建綜合性醫保管理信息服務平臺[18]。 首先要發揮互聯網優勢，利用互聯網進行醫保宣傳工作，在官方網站設立醫保咨詢欄目，為廣大人民群眾提供咨詢通道，對于常見問題可以設置自動回復，這項工作需要安排相關工作人員負責，為更多人提供服務。其次是持續完善醫保費用結算系統，建立醫療記錄和費用清單明細數據庫，并讓相關科室醫務人員完成任務后直接上傳患者信息，同時，患者也可以直接在線進行醫保報銷申報，讓醫保結算流程更加簡單，提高服務質量。 最后是醫保辦公室建立信息化平臺端完善醫保審批流程，比如建立相關電子資料庫，醫生看病問診時，可以將病歷診斷證明或者轉診單等必要材料轉化為電子形式存放到資料庫，報銷時可將其作為報銷材料，進入審批環節可以免去患者現場簽字確認的麻煩，保障審批效率。 隨著人民生活水平不斷提高，對健康醫療服務需求越來越多，醫院服務經常出現人口流量大且工作復雜等情況，信息化技術是提高服務質量的強大動力，不僅有利于資源的合理配置，還能保障資料安全，為相關工作人員獲取資料提供方便，簡化醫保辦理流程，提高醫保報銷效率，所以促進醫院醫保管理工作信息化建設對于工作效率的服務質量提高具有重要意義。

4 小結

新醫改背景下，全民醫保制度不斷深入推廣實施，這是政策性較強的民生工程，與參保人員切身利益息息相關，醫保管理工作是溝通政策與受益者的橋梁，且工作重要性越來越明顯，醫藥衛生體制改革對醫院的醫保管理模式具有促進作用，事情逐漸呈現高質量和精細化趨勢發展。當前，醫院醫保管理部門加大醫保管理關注力度，并根據發展現狀做出針對性調整，取得一定效果，但是有效保持優化發展狀態，還需要醫院不斷探索醫保管理發展方向，結合現代化發展趨勢和人民需求，不斷改善管理理念和工作方法，進一步提高醫院醫保工作效率和質量。