臨床實踐教學中應用臨床路徑教學方法的探索

程春郁，程遙，侯磊，劉瑩，陳舒

1.齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院神經六科，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院教務科，黑龍江齊齊哈爾161000

臨床專業學生在內科學實習中以神經內科為主要科室，需要掌握疾病種類多、疾病內容復雜，變化快，專業性極強，以往為了完成實習任務都采用傳統方法來實施臨床帶教，實習學生只接受了理論課程的學習，并沒有臨床診療經驗，而且實習期較短，造成學生在神經內科實習收獲不大，知識掌握不全。為了解決以上問題，要求我們教育工作者要轉變臨床帶教方式[1]。 創新新的實習帶教模式[2]。 臨床路徑（clinicalpathway，CP）是臨床中為減少醫療成本和保證高質量醫療護理服務的一種科學管理方法[3-4]。在臨床實習教學中將臨床路徑理念引入本科實習學生中，搭建新的師生互動教學平臺，期待學生能在短期內掌握實習大綱的要求，為今后的工作打下堅實基礎。該研究主要目的是將臨床路徑教學法用于神經內科學實習教學中，此法能夠激發學生對神經內科學學習的積極性，大幅度提高學生的臨床思維綜合能力，根據患者的情況制訂規范化及個體化診療方案，使實習學生掌握神經系統疾病的理論知識和實踐技能操作，培養學生樹立規范性、常規性的診療意識和理念；為培養規范化、全面發展的醫學人才提供新的思路。

1 臨床路徑研究現狀

神經內科學具有很強的應用性和實踐性，是學生必須掌握的一門重要課程，為在短期的臨床實習階段早日掌握該門課程，一定要選擇更為合適的教學方法，讓實習學生最大限度地將神經內科理論知識與實踐技能操作相結合，規范學生正確分析問題、解決問題的臨床思維，從而迅速而順利完成從醫學生到臨床醫生的角色的轉變[5]。臨床路徑最早在國外的發達國家應用較多，目前CP 的發展歷史已有30 多年。 我國最早應用是在20 世紀90年代中期，逐漸研究發展應用到今天，取得了一定的效果。現今我國絕大多數的公立醫院已經全面開展應用了臨床路徑管理，涉及院內的30 多個臨床醫學專業學科，實現了臨床常見病、多發病和危重病的全部覆蓋使用。 臨床路徑的設計是以臨床疾病各專業臨床指南、專家學者共識、循證醫學證據和優化的臨床診療流程為基礎建立起來的標準化、規范化、簡易化、理解化、實用化的診療程序，進一步規范現有的醫療診療行為，使醫療服務和醫療管理發展科學化、規范化、專業化及精細化[6]。 醫學臨床教學應用臨床路徑理念傳授知識被稱為臨床路徑教學法，由美國哈佛醫學院最早應用并實施。此教學法結合臨床路徑在臨床應用中的優勢，使學生在臨床學習中對待診療的過程更加規范，盡快掌握臨床診療流程，為以后的臨床工作打下堅實基礎。

2 臨床路徑實施具體過程

2.1 基礎準備階段

首先要建立健全完善的組織管理機構，機構成員為教學管理相關，主要負責領導成立領導管理小組，相關臨床專業的專家和高職稱醫生為指導小組，所在科室的臨床醫生為具體實施小組，明確各個小組成員的職責和義務，專人負責臨床路徑的管理實施記錄工作。 由各個臨床科室的臨床教師篩選出本科室本專業常見病和多發病，或是臨床路徑適合的病例[7]。

2.2 制訂文本資料階段

各個相關臨床科室的臨床醫生將已經確定的臨床路徑常見病和多發病組織進行反復討論和研討，經過不斷調整修改，最終確定臨床病例的診療流程，制訂出一套以臨床工作指南和臨床診療方法為依據，設計完成一個以時間點為指引的診療工作計劃表格，計劃表格的內容全面而且廣泛，如臨床檢查、輔助檢查、用藥方法、診斷標準、治療方案等工作內容，再將此確定的計劃表格提交給上級指導小組，提出修改意見，反復改進后確定終版文本計劃表格[8]。

2.3 具體實施階段

組織所有實習帶教教師學習臨床路徑教學方法的基礎理論、進展，具體設計出符合神經內容的實習帶教方法，為了方便教學管理，指派專人負責整個研究過程的實施和結果統計。帶教教師將收集整理的臨床路徑方法的相關背景資料，及國外和國內其他高校實施臨床路徑的現狀和具體實施步驟流程提前發布給實習學生，供其提前準備復習。以神經內科挑選出的符合大綱要求的常見病和多發病設計完成臨床路徑具體實施方案，包括有腦出血、腦梗死等相關疾病的病史問診、臨床檢查、輔助檢查結果、疾病診斷、病歷書寫和治療方案等均按照設計好的臨床路徑進行。 具體教學步驟如下：①由帶教教師向學生提供一份腦梗死疾病的臨床路徑方案，預先熟悉該病種的臨床路徑。 ②帶教教師對腦梗死疾病的臨床路徑進行詳細講解，反復強調里面的重點和難點內容，使學生盡快理解掌握該病的診療過程和發生突發情況的處理能力。③學生熟悉腦梗死臨床路徑文本后，帶教教師帶領學生完成查房教學，通過詢問病史、體格檢查結果、輔助檢查結果了解患者的病情及臨床路徑時間節點。④學生課余時間查閱內科學相關文和神經內科教材， 通過參與常見病臨床路徑設計患者的臨床治療過程，學生自愿組成小組對教師提出每個常見病的診斷和治療方案互進行相討論最終得出統一一致的答案，準備和教師匯報。 ⑤面授教學查房是帶教教師引導學生互動，積極參與問題討論，共同得出答案，引導學生分析臨床路徑實踐過程中所遇到重點和難點問題的主要教學方式。 ⑥帶教教師將學生易混淆的重點和難點問題，詳細地逐項完成講解，同時將該病目前最新的研究進展告知學生，拓展學生的思維。 ⑦學生對患者進行疾病的臨床模擬實踐，從問診、查體、治療等多方面對患者進行相關操作。 患者實踐每周進行2 次。

2.4 總結評價階段

臨床路徑實施一輪結束后，相關臨床科室和醫院的教學管理部門要對實施的教學效果進行評估，組織專家和教學實施者就教學結果進行分析，評價此臨床路徑的設計是否適合本專業指標的變化，找出不足之處，修改臨床路徑的教學內容。研究討論臨床路徑中出現的突發事件和特殊流程情況，制訂或調整新的臨床治療規范，提高學生的臨床思維診療能力和教學滿意度，提高教學質量。

3 討論

臨床路徑是一種診療標準化方法，由于其顯著的優勢在中國各大醫院得到廣泛的推廣使用。近年來醫學專家制訂了多種疾病的臨床路徑指南[9-10]，為不同醫院、不同科室的診療方案提供了可靠的參考價值。臨床路徑教學法是將臨床路徑引入臨床教學的方法。目前已被證實在多學科的臨床規范化培訓，醫學院校的臨床實習教學，護理學專業應用中取得了顯著成效[11]，同時該法與其他教學方法相結合的應用在醫學教育教學中同樣取得了可喜的教學效果。臨床實習是醫學生正式接觸臨床工作的第一步，是醫學生從理論學習上升到臨床實踐學習的第一步。但是近年來，教學中發現醫學生實習意識欠缺，管理部門實習監管不力，及社會因素等原因導致臨床實習存在很多矛盾[12]。 由于目前學生在每個科室的實習時間較短、輪轉的科室較多，對首次接觸臨床實踐工作能力較弱，使得臨床實習學生不知道如何掌握治療方案，無法達到實習教學設定的目標，甚至有的學生在科室實習期間，只是跟隨帶教教師盲目地照抄照搬治療方案，沒有對臨床實習遇到的問題進行獨立思考，沒有提高理論和實踐技能。 較多實習流于形式表面功夫，甚至有很多同學認為實習是浪費時間，而客觀因素，如不同的患者群體、教師臨床工作強度、教師的主觀思維、教師帶教方式等的不同之處，也導致了實習教學效果差距較大[13]。患者和家屬的不信任導致實習醫生實習期間動手操作機會很少等問題都較為突出[14]。 特別是近幾年來隨著我國醫療環境的發展變化，醫患關系的不和諧，使得醫院無法給實習學生提供更多的動手機會和醫患溝通，更加大了實習教學的難度。在這種醫療環境下，傳統的實習帶教已經不能滿足教學需要，尤其神經內科學涉及專業知識較多，專業性難度大，實習時間不足，無法更好地掌握和理解神經內科的常見病。 不同帶教教師教學方式和教學能力也不盡相同，增加了實習學生學習知識難度。為取得更好的教學效果，需要多種帶教方法應用于實習教學改革中，取得顯著成效[15-17]。

為了提高臨床帶教效果，該文將臨床路徑教學法應用于神經內科實習教學中[18]，該法體現了很多教學優點：①使臨床教學標準化、系統化、常態化、科學化、精準化。 臨床路徑以實習大綱的教學內容為橫向研究，以患者的入院時間為縱向研究，明確規定了要實現的教學目標，從病例的各個相關診療操作步驟得到了統一規范，進一步提高了臨床實習教學效果，學生十分滿意。 ②規范了教師教學行為，提高教學素質。 根據實習教學要達到的目標，帶教教師可以根據臨床路徑具體實施內容和步驟開展臨床教學，使帶教教師教授學生不再盲目和隨意，學生可以接受規范化的學習，提高了實習帶教教學水平，同時利于臨床教學工作的管理和同質化。避免不同教師對學生不同的實習帶教方式，發生的認為的教學誤差。③提高了學生的理論考試成績、學生技能考試成績和病例分析成績等，同時實習學生的臨床思維能力和面對疾病獨立分析問題的能力也明顯提升。

綜上所述，臨床路徑教學法不但能顯著提高實習學生的實習教學質量，對教師教學水平也提出了更高的要求，使教師教學水平快速得到提升，發現此教學方法在神經內科臨床實習教學應用， 取得了滿意的教學效果，值得未來大范圍地推廣應用。