腹部區域阻滯聯合靜脈鎮痛對老年患者術后并發癥的影響

郭云瑞 ，楊 皓 ，張業才 ，張國云 ，王德財 ，角述蘭 ，張寧麗 ，周 臣

（1）昆明市第二人民醫院麻醉科，云南 昆明 650204;2）昆明醫科大學第二附屬醫院麻醉科，云南 昆明 650101）

2021 年中國第七次全國人口普查顯示，中國65 歲及以上老年人數量接近2 億，占比為13.50%[1]。其中老年外科手術的比例也在不斷上升，約占 1/4 甚至 1/3，術后死亡在老年人總體死亡原因中排名第三，因此老年及高齡患者的圍術期管理是一個難點[2-3]。有文獻報道[4]，老年患者術后鎮痛不良發生率高達50%～70%，術后急性疼痛導致的痛覺敏化甚至會發展為遠期慢性疼痛[5]，此外，鎮痛不足引起的消化功能改變，主要體現為保護性和自我調節機能減退，加之使用阿片類藥物常見的胃腸道不良反應，在急性疼痛控制不佳時，老年患者脆弱的胃腸道功能更難以維持平衡。機體儲備下降、神經系統結構改變、神經元數量減少和腦功能改變等因素的影響，導致老年及高齡患者發生術后認知功能障礙的概率成倍數增長。以上因素使老年患者術后并發癥增多、住院周期延長、遠期預后不良與死亡率增高。因此，單一的鎮痛模式經常無法滿足老年患者鎮痛治療的需求，使得老年患者圍術期鎮痛用藥出現矛盾[6]。如何加強老年手術患者人群圍術期的風險控制、安全與舒適化管理是老年麻醉的研究重點，其中超聲引導下周圍神經阻滯鎮痛是熱點方向之一[2,7]。本研究通過對比觀察超聲引導下髂腹下髂腹股溝神經阻滯、腹直肌鞘阻滯聯合患者自控靜脈與患者自控硬膜外2 種鎮痛方案于術后對應時間節點的疼痛評分、焦慮評分、靜脈血中高遷移率族蛋白B1（HMGB1）濃度及術后惡心嘔吐發生率，旨在為臨床提供一種更安全、平穩、舒適的鎮痛方式，以促進老年患者術后恢復，提升老年患者圍術期舒適體驗，提高老年患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

本臨床觀察研究經昆明市第二人民醫院倫理學委員會批準（倫理號：2021 年第03 號）。隨機選取全麻氣管插管下腹腔鏡腹股溝疝修補術老年患者90 例，時間自2021 年2 月至2022 年6 月。納入標準：（1）年齡65～89 周歲；（2）美國麻醉醫師協會風險評估分級 ≤ Ⅲ級[8]；（3）紐約心功能分級≤ 2 級[9]；（4）高血壓分級≤ 2 級；（5）世界衛生組織標準身體質量指數≤30 kg/m2；（6）術前未合并認知功能障礙及精神疾病史；（7）醫患雙方簽訂臨床觀察研究知情同意書。排除標準：（1）圍術期出現嚴重不良事件或不可預知的麻醉手術意外，術后切口感染、非計劃再次手術等；（2）術式改變；（3）手術用時 ＞ 3 h；（4）術后出現藥物相關嚴重不良反應如惡心嘔吐、皮膚瘙癢等；（5）患者自控鎮痛裝置故障，患者自行或要求解除自控鎮痛裝置者。觀察對象使用數字表法隨機分為神經阻滯組（S 組）和硬膜外鎮痛組（Y 組），S 組45 例，男性43 例，女性2 例，年齡65～83 歲，平均（67.63±7.43）歲，ASA 分級Ⅱ級37 例，Ⅲ級8 例，BMI 值18.3～27.5 kg/m2，平均（22.3±1.55）kg/m2。研究組45 例，男性44 例，女性1 例，年齡67～85 歲，平均（67.52±6.84）歲，ASA 分級Ⅱ級35 例，Ⅲ級10 例，BMI 值19.2～26.6 kg/m2，平均（22.6±1.47）kg/m2。

1.2 研究方法

2 組患者完善術前檢查，禁飲4 h，禁食8 h；入手術室三方安全核查后Y 組患者在右側臥位下擇T12～L1 行硬膜外穿刺并置管，常規消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因（山東華魯制藥股份有限公司，國藥準字H12023315，規格：5 mL：0.1 g）局部浸潤麻醉，使用硬膜外穿刺針穿刺出現落空感、注射器推注負壓消失后置入硬膜外導管4.0 cm，妥善固定硬膜外導管，回抽無血無液體后給予試驗量2%鹽酸利多卡因注射液（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13022313，規格：5 mL：0.1 g）3 mL 硬膜外腔推注，5 min 評估無并發癥及不良反應后給予PCEA（河南駝人醫療器械股份有限公司，注冊證號：05015707，型號：TR-1-100），PCEA 配置方法及設置參數：鹽酸羅哌卡因注射液（Astrezeneca.Sweden，進口藥品注冊證號：H20140764，規格：10 mL∶75 mg）1.5 mg/mL，枸櫞酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福藥業，國藥準字H20054171，規格：1 mL：50 μg）0.5 μg/mL，使用無菌生理鹽水（哈爾濱三藥股份有限公司，國藥準字：H13023202，規格：100 mL：0.9 g）稀釋至總量100 mL，硬膜外腔給予負荷量6 mL，10 min 后測定硬膜外阻滯平面在T8～L1 以上后行快速誘導全麻氣管插管下完成手術，術后PCEA 設置背景量2 mL/h，自控PCA 量1 mL，自控鎖定時間30 min，留置時間48 h。S 組在彩色多普勒超聲儀（武漢中旗生物醫療電子有限責任公司，注冊證號：鄂械注準20182062603，型號：ZONCARE-M5）引導下行術側IINB 和RSB，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，高頻超聲線陣探頭（頻率：5～12 MHz）做無菌處理后垂直皮膚放置于髂前上棘與臍之間的連線，髂前上棘內上側約2 cm處，顯示腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌聲像，向頭側或足側移動探頭，在腹內斜肌和腹橫肌之間的間隙探尋旋髂深動脈聲像，在旋髂深動脈附近確定髂腹下、髂腹股溝神經聲像。超聲引導下穿刺針在平面內由內向外依次穿過淺表皮膚、脂肪層、腹外斜肌平面、腹內斜肌平面指向髂腹下、髂腹股溝神經周圍方向。突破肌肉筋膜層之間出現突破感時，緩慢回抽注射器確定無血無氣，注射約1mL 無菌生理鹽水（哈爾濱三藥股份有限公司，國藥準字：H14022201，規格：10 mL：0.09 g）產生水分離以確認針尖所在位置，重復該動作直至調整針尖在平面內神經周圍位置，回抽未見氣體和血液回出后注射0.5%鹽酸羅哌卡因15 mL，超聲影像可見局部麻醉藥在腹橫肌上平面內以梭形擴散，同時可見腹膜下壓，腹橫肌上抬；再將高頻超聲線陣探頭（頻率：5～12 MHz）橫向垂直分別放置于臍左右兩側腹白線旁，顯示腹直肌和腹直肌前、后鞘聲像，穿刺針在超聲平面內引導下分別在臍左右兩側由內向外依次穿過淺表皮膚、腹直肌前鞘、腹直肌，直至進入腹直肌后鞘，回抽未見氣體和血液回出后分別在左右兩側腹直肌后鞘內推注0.5%鹽酸羅哌卡因（AstrazenecaAB.Sweden，進口藥品注冊證號：H20140764，規格：10 mL∶75 mg）10 mL，超聲影像可見局麻藥液在腹直肌后鞘內以梭形擴散，同時可見腹膜下壓，腹直肌上抬，10 min 后測定區域阻滯平面在術側及腹正中T8～L1 以上后行快速誘導全麻氣管插管下完成手術，術畢拔除氣管導管Steward 評分≥4 分后給予PCIA（河南駝人醫療器械股份有限公司，注冊證號：05015707，型號：TR-1-100）鎮痛，PCIA 配置方法與參數設置：枸櫞酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福藥業，國藥準字H20152418，規格：1 mL：50 μg）2 μg/kg，地佐辛注射液（江蘇恩華藥業集團有限公司，國藥準字：H20080329，規格：1 mL：5 mg）0.2 mg/kg，鹽酸雷莫司瓊（武漢濟森藥業有限公司，國藥準字：H20152312，規格：0.3 mg×1 瓶/盒）10 μg/kg，使用無菌生理鹽水（哈爾濱三藥股份有限公司，國藥準字：H13023202，規格：100 mL：0.9 g）液稀釋至總量100 mL；負荷量6 mL，背景量2 mL/h，病人自控量輸注量0.5 mL，自控輸注自動鎖定間隔時間15 min，留置時間48 h。

1.3 觀察指標

（1）記錄2 組患者分別于術畢清醒拔管后30 min 并且Steward 評分[10]達到6 分后以及術后12 h、24 h、48 h 時間點以問卷方式使用疼痛強度數字等級評定量表（NRS）的評分值，總分10 分，0 分為無痛，0～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛；（2）以問卷調查方式記錄2 組患者使用貝克焦慮量表（BAI）的評分值，將患者所選總分相加，15～25 分為輕度焦慮，26～35 分為中度焦慮，36 分以上為重度焦慮；（3）術后12 h、24 h、48 h 時間點以問卷方式記錄2組患者是否發生PONV；（4）訪視者于術前12 h以及術后12 h、24 h、48 h 時間點抽取靜脈血5 mL 送至檢驗科，標本在室溫下放置時間為2 h，離心力為5 600 r/min，離心時間為20 min，取上清液，使用ELISA 試劑盒（上海江萊股份有限公司，滬ICP 備19039159 號，型號：96T）采用雙抗體夾心法酶聯免疫吸附試驗[11]檢測計算血清中HMGB1 濃度水平。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2 組患者一般情況比較

2 組患者性別、年齡、美國麻醉醫師協會風險評估分級（ASA）、世界衛生組織標準身體質量指數值（BMI）、手術用時比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），S 組住院天數少于Y 組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 一般情況（）Tab.1 General information（）

表1 一般情況（）Tab.1 General information（）

*P ＜ 0.05。

2.2 2 組術后NRS 評分比較

2 組組間及時間存在交互作用（P＜ 0.05）；2組術畢拔除氣管導管后0.5 h 的NRS 評分組間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）；S 組術后12 h、24 h 時間點NRS 評分均低于Y 組（P＜ 0.05）；2 組術后48 h 時間點NRS 評分組間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2、圖1。

圖1 術后NRS 評分Fig. 1 Postoperative NRS scores

表2 術后NRS 評分[（），分]Tab.2 Postoperative NRS scores [（），scores]

表2 術后NRS 評分[（），分]Tab.2 Postoperative NRS scores [（），scores]

*P ＜ 0.05。

2.3 2 組術后BAI 評分比較

2 組組間及時間存在交互作用（P＜ 0.05）；S組術后12 h、24 h 時間點BAI 評分均低于Y 組（P＜ 0.05）；2 組術后48 h 時間點BAI 評分組間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；2 組術后12 h，24 h，48 h 任意時間點BAI 評分組內比較差異均有統計學意義（P＜ 0.05），且BAI 評分逐漸降低，見表3、圖2。

圖2 術后BAI 評分Fig. 2 Postoperative BAI scores

表3 術后BAI 評分[（），分]Tab.3 Postoperative BAI scores [（），scores]

表3 術后BAI 評分[（），分]Tab.3 Postoperative BAI scores [（），scores]

*P ＜ 0.05。

2.4 2 組術后血清HMGB1 濃度比較

2 組術前12 h 時間點HMGB1 組間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）；S 組術后12 h，24 h 時間點HMGB1 均低于Y 組（P＜ 0.05）；2 組術后48 h時間點HMGB1 組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；2 組術后12 h，24 h，48 h 時間點HMGB1組內比較均高于術前12 h 時間點（P＜ 0.05），見表4、圖3。

圖3 術后HMGB1Fig. 3 HMGB1 after operation

表4 術后HMGB1[（），pg/mL]Tab.4 HMGB1 after operation [（），pg/mL]

表4 術后HMGB1[（），pg/mL]Tab.4 HMGB1 after operation [（），pg/mL]

與Y組比較，*P ＜ 0.05；與術前12h比較，△P ＜ 0.05。

2.5 2 組術后PONV 比較

S 組術后12 h，24 h，48 h 時間點PONV 發生率均低于Y 組（P＜ 0.05）；2 組術后12 h，24 h，48 h 時間點PONV 發生率組內比較差異均有統計學意義（P＜ 0.05），見表5、圖4。

圖4 術后PONV 發生率Fig. 4 Postoperative PONV

表5 術后PONV [n（%）]Tab.5 Postoperative PONV [n（%）]

3 討論

術后疼痛是需要緊急處理的疼痛類型之一，其性質為傷害性疼痛，手術創傷性炎性反應反復刺激導致神經過敏，容易導致神經病理性疼痛，即發展為慢性疼痛[12-13]。老年患者術后鎮痛不足是臨床中一個普遍存在的問題，同時，老齡化會導致的神經系統結構改變，包括神經元數量、功能和自我調控能力降低，阿片受體數量減少、親和力下降，疼痛的下行性抑制減弱等，但腦功能退化和癡呆并不會減少老年患者對疼痛的感知，相反，疼痛刺激引起老年患者腦功能信號改變比正常者更為強烈，更容易發生痛覺敏化[14]。此外，鎮痛不足所引起的消化功能改變，主要體現為保護性和自我調節機能減退，甚至并發消化道潰瘍、穿孔，加之使用阿片類藥物常見的胃腸道不良反應，老年患者脆弱的消化道在急性疼痛控制不佳時更容易發生胃腸功能紊亂[15]。

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[16]在老年及高齡手術患者術后較為常見，機體儲備下降、神經系統結構改變、神經元數量和功能降低導致腦功能下降等因素是導致老年患者容易因創傷應激而出現POCD 的重要原因，臨床表現主要集中在人格發生改變、記憶功能障礙、啟動與執行指令障礙等，研究顯示，術后焦慮情緒是導致老年患者發生POCD 的誘因之一。

本研究中所使用的疼痛數字等級評定量表[2]（numerical rating scale，NRS）是中華醫學會等所推薦的，目前被認為可信度較高的對于無認知功能障礙老年患者圍術期疼痛強度評估方法之一，術畢清醒后麻醉恢復期是全身麻醉手術中容易出現爆發性疼痛的時期，研究中觀察了2 組術畢清醒拔管后30 min 并且Steward 評分達到6 分以后的NRS 評分，結果顯示差異無統計學意義，這反應出腹部區域阻滯與硬膜外阻滯在局麻藥作用半衰期內可以表現出同等效果的麻醉鎮痛強度；S組術后12 h、24 h 時間點NRS 評分低于Y 組，2組在術后48 h 時間點NRS 評分差異無統計學意義，由此推測，術前早期進行對老年患者采取腹部區域阻滯聯合術后PCIA 多模式鎮痛相較于單純硬膜外阻滯鎮痛在術后24 h 以內可以更有效的阻斷和抑制疼痛刺激信號向中樞的傳導，降低老年患者術后急性疼痛強度，從而提供更優異的術后鎮痛。一般來說，局部麻醉藥物鹽酸羅哌卡因代謝時間約4～6 h 以及持續時間可能更長的抗痛覺敏化效應，理論上神經阻滯組患者在接受神經阻滯最長6 h 以后應該僅由PCIA 提供鎮痛，但神經阻滯組在術后24 h 時間點表現出低于非神經阻滯組的疼痛強度評分，由此推測腹部區域阻滯聯合PCIA 鎮痛可提供長于局麻藥作用時間的抗痛覺敏化效應，對預防老年患者外周或中樞神經痛覺敏化有積極作用。

中華醫學會等[2]推薦的對于老年患者心理生理狀態評定工具當中推薦使用貝克焦慮量表（beck anxiety inventory，BAI）。目前在與之相關的文獻[17-19]中，被使用于綜合評定老年患者術后因急性疼痛等因素所導致的情緒、心理、精神狀態改變尚不多見。在本研究中，神經阻滯組在術后12 h、24 h 時間點BAI 評分均低于非神經阻滯組（P＜0.05），反應了腹部區域阻滯聯合PCIA 多模式鎮痛可更有效的降低腹腔鏡腹股溝疝修補術老年患者術后焦慮評分，緩解焦慮的效果相對更好，且此效應可在局部麻醉藥物代謝過程中持續發揮作用，組間差異持續至術后24 h，推測這與區域阻滯聯合PCIA 多模式鎮痛對抗急性疼痛所誘發的痛覺敏化效應或許有關聯性；2 組術后48 h 時間點BAI 評分組間比較未見統計學差異（P＞ 0.05），分析原因可能是術后24～48 h 疼痛刺激趨于平緩。

術后惡心嘔吐[20]（postoperative nausea and vomiting，PONV）是圍術期最為常見的并發癥之一，其中在老年腹部手術中更為高發，阿片類藥物不良反應、術后胃腸功能紊亂、低血壓等是導致PONV 發生的主要原因。S 組在術后12 h、24 h、48 h 的PONV 發生率均低于Y 組，這說明腹部區域阻滯聯合PCIA 多模式鎮痛相對于硬膜外鎮痛可以在48 h 內減少PONV 的發生率。

高遷移率族蛋白B1[21-22]（high mobility group box-1 protein，HMGB1）是一種保守且廣泛存在的核非組蛋白，其釋放至細胞外后可介導炎癥反應，同時HMGB1 本身也可分泌TNF、IL-1、IL-6 等炎性因子。有報告顯示[23-24]，在多種炎性反應中均在細胞外或細胞內發現HMGB1。HMGB1 已成為多種炎癥的關鍵致病因子，其與炎癥的發生、發展密切相關，成為潛在的介導炎癥的中心。在本研究中，神經阻滯聯合PCIA 組在術后12 h、24 h 時間點HMGB1 濃度水平均低于硬膜外阻滯組（P＜ 0.05），反應出腹部區域阻滯聯合PCIA 多模式鎮痛相對于硬膜外鎮痛在24 h 以內可以更有效的降低腹腔鏡腹股溝疝修補術老年患者術后炎性介質HMGB1 釋放，減少術后炎癥反應；2 組在48 h 時間點HMGB1 濃度水平組間比較差異無統計學意義，而2 組48 h 時間點HMGB1 組內比較均低于24 h 時間點，此結果與術后疼痛強度評分、術后焦慮評分統計學分析結果無論在時間效應、組別效應、時間與組別交互效應均有類似特征，甚至與焦慮評分在時間因此推測兩者或許具有關聯性。

本研究實驗設計中涉及使用的髂腹下、髂腹股溝神阻滯（IINB）是腹股溝區手術常見的阻滯麻醉技術，髂腹下神經[25]主要由第12 胸椎（T12）和第1 腰椎（L1）脊神經前支組成，主要支配臀部后外側和恥骨上部皮膚的感覺。髂腹股溝神經起源于 L1 神經腹側支，主要支配區域為大腿內側近端、陰囊上部、陰莖根部或陰阜的皮膚。與腹橫肌平面（transverse abdominal plane，TAP）阻滯不同的是其對腹股溝區的鎮痛效果更為優秀，且腹腔內臟器損傷發生率相對更低。Gurkan 等[26]研究顯示，IINB 對單側腹股溝疝修補術的鎮痛時間長于蛛網膜下腔阻滯。2005 年，Willschke 等[27]首次將使用超聲引導進行髂腹下、髂腹股溝神經阻滯技術應用于小兒腹股溝疝修補術中的區域鎮痛，報告顯示，與既往采用的盲探法相比，超聲技術的應用增加了阻滯效果并且減少了局麻藥的使用劑量。

現代醫學模式一直重點致力于發展“舒適化醫療”，也是國內國際的共識[28-29]。隨著醫學人文觀念的不斷進步，廣大患者更注重在就醫過程中能夠保持輕松和愉悅的心情，最大限度的減輕痛苦甚至達到無痛，消除就醫恐懼感。在我國圍手術期疼痛治療及管理現狀[30]中可見，多模式鎮痛無論在實施數量還是質量方面[31-32]任存在諸多不足，踐行加速康復外科，優化圍手術期鎮痛管理是麻醉醫生以及各手術科室醫務人員需要解決的問題，而這些問題在老年手術患者群體中顯的尤為突出。

綜上所述，術前采用腹部區域阻滯聯合PCIA 多模式鎮痛相較于硬膜外阻滯鎮痛，對減輕全身麻醉下腹腔鏡腹股溝疝修補術老年患者術后疼痛和焦慮情緒、減少術后惡心嘔吐發生率以及降低靜脈血中HMGB1 濃度有更積極的作用，且對減少術后惡心嘔吐發生率的效應更為持久，有利于老年患者術后恢復。