快速康復護理在子宮肌瘤剔除術患者中的實踐研究

段金梅 ，沈居麗 ，賈惠芳 ，黃 梅 ，林惠仙

（1）云南省第三人民醫院婦科;2）護理部，云南 昆明 650011）

子宮肌瘤是困擾女性最常見的一種疾病，研究顯示35 歲以上婦女中有20%患有子宮肌瘤。育齡期婦女的患病率可高達25%。手術是子宮肌瘤最主要的治療方式，手術途徑有開腹、經陰道或腹腔鏡手術[1-2]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）于1997 年由丹麥麻醉科醫師Kehlet 首次提出[3]。研究表明，ERAS可節省住院費用，提高患者生活質量，并可使患者從中長期獲益[4]。子宮肌瘤剔除術是云南省第三人民醫院婦科所有手術中排名靠前的手術，因術后傷口疼痛、使用子宮收縮藥物后的不良反應、留置腹腔引流管以及全麻引起的嘔吐等因素，降低患者的舒適度，影響患者的康復。本研究探討快速康復護理措施在婦科子宮肌瘤剔除術患者圍手術期中的實踐效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為云南省第三人民醫院婦科自2020年1 月至2021 年3 月間收治的111 例腹腔鏡或開腹子宮肌瘤剔除術患者，對其基本資料、術后飲食飲水情況、肛門排氣時間、下床活動時間和術后疼痛評分進行匿名問卷調查。研究采用非隨機方便抽樣的方法，采用單盲法將55 名患者列為對照組以及56 名患者列為實驗組。納入標準[5-6]：（1）確診為子宮肌瘤需行腹腔鏡或開腹子宮肌瘤剔除術患者；（2）能理解調查內容的患者；（3）患者自愿參加并配合調查。排除標準；（1）合并有心腦血管及肺部嚴重疾病的患者；（2）子宮肌瘤剔除術術中出血大于1 500 mL，輸血患者；（3）術前合并下肢深靜脈血栓患者；（4）術后醫囑予持續禁飲禁食的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組采取的護理措施對照組采用婦科傳統的腹腔鏡和腹式圍手術期常規護理，包括個人用物準備、術前腸道準備、陰道準備，術后生命體征監測等。術后常規禁食6 h，6 h 后飲水及流質飲食。

1.2.2 實驗組采取的護理措施實驗組在原有的婦科圍手術期護理常規的基礎上，增加以下ERAS 措施：（1）術前ERAS 護理措施：①術前通過紙質、圖片展板、視頻、口頭的方式進行集體健康宣教，宣教內容包括手術方式、麻醉方式、術后可能出現的并發癥、術前腸道和飲食準備的注意事項等；②皮膚準備：術前指導沐浴，保持手術部位的清潔，清潔臍孔；③下肢深靜脈血栓的防治措施：患者入院時，運用Caprini 血栓風險評估表[7]，對所有入院患者的靜脈血栓栓塞癥癥（venous thromboembolism，VTE）風險進行評估，評估為中高風險的患者，告知患者風險，提前采取基本預防措施，如多飲水、多活動，下肢注意保暖等。術中建議使用彈力襪；術前1 d，通過視頻及現場教授的方法，教會踝泵運動；④患者送入手術室后，將電熱毯鋪于麻醉床，減少患者術后返回病房因低體溫引起的應激反應；⑤術前一晚，針對情緒焦慮及入睡困難的患者，遵醫囑予安定等幫助睡眠的藥物；⑥患者入院時，運用營養風險評估表對患者進行營養風險評估。（2）ERAS 術后護理措施：①術后2 h，開始指導咀嚼口香糖假飼，加速腸道功能恢復；②術后無嘔吐者，指導少量多次飲水，每次10～15 mL；③術后6 h 后，指導多飲水，進食流質飲食；④體位與活動：術后指導舒適體位，并為患者準備翻身枕增加舒適。術后第1 天早晨，督促患者進食后，評估患者病情允許的情況下，協助下床活動，緩解腹脹，促進腸道功能恢復；下床活動前，必須做到“三個三分鐘”，即床頭搖高躺3 min，床邊坐3 min，床邊站立3 min，防止因突然起床后引起的體位性低血壓和虛脫；⑤疼痛管理：將“疼痛數字等級評分”標尺貼于患者的床頭柜側邊，便于患者及時的自我評估，疼痛評分≥4 分，立即匯報醫生，遵醫囑給予止痛劑；⑥針對術后的惡心嘔吐，首先采用檸檬止吐法。同時，所有術后患者常規遵醫囑予鹽酸甲氧氯普胺20 mg 靜推，預防惡心嘔吐；另外，密切觀察患者的惡心嘔吐情況，做到隨時評估，及時處理；⑦術后下肢深靜脈血栓的防治措施，患者術后返回病房，即刻指導患者翻身活動雙下肢；對于手術時間超過3 h 的患者，術后返回病房即刻予間歇氣壓治療促進雙下肢血液循環，預防下肢深靜脈血栓。對于血栓高風險的患者，術后在評估患者出血風險的前提下，遵醫囑使用抗凝藥物。抗凝藥物使用過程中，密切觀察其副反應；⑧盡早拔出引流管：對于留置有腹腔引流管的患者，密切觀察引流液的量和顏色，及時拔管。

1.3 觀察指標

（1）2 組患者術后恢復情況，包括手術當晚的飲水量、飲食量、肛門排氣時間、術后首次下床活動時間及第1 天離床次數。（2）術后疼痛評分，采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）[8]，分別對研究對象的疼痛情況進行評估，得分越高，疼痛越劇烈。評估分為3 個時段：手術當日22 時、術后第1 天10 時、術后第2 天的10 時，若VAS 評分≤3 分，予心理護理或分散注意力，若VAS 評分≧4 分，遵醫囑予止痛藥。

1.4 統計學處理

將所獲得數據輸入統計學軟件SPSS21.0 中。計量資料以（）來表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗來表述;計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準P＜ 0.05。

2 結果

2.1 基本資料比較

對照組和實驗組平均年齡分別為（42±5）歲和（41±5）歲；對照組和實驗組的各工作性質的構成比分別為：自由職業（29.43%、43.12%）、個體（25.53%、11.82%）、公務員（17.62%、10.83%）、企業職員（27.42%、34.23%）；對照組和實驗組的文化程度在初中及以下、中專或大專、本科及以上的構成比分別為（32.45%、35.34%）、（43.12%、40.24%）、（24.43%、24.42%）；對照組已婚和未婚人數占比分別為（73.53%、26.47%）；實驗組已婚和未婚人數占比分別為89.28%、10.72%。2 組從年齡、工作性質、文化程度、婚姻狀況上比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

2.2 2 組患者術后情況比較

2 組患者的手術當晚的飲水量、飲食量、肛門排氣時間、術后第1 次下床活動時間及第1 天離床次數，見表1，

表1 2 組患者術后恢復情況比較（ ）Tab.1 Comparison of postoperative recovery between two groups（）

表1 2 組患者術后恢復情況比較（ ）Tab.1 Comparison of postoperative recovery between two groups（）

*P ＜ 0.05。

實驗組手術當晚的飲水量（384.22±84.78）mL、術后肛門排氣時間（17.29±3.69）h、第1 次下床活動時間（15.19±5.30）h 均優于對照組的各項結果[（196.90±95.07）mL、（22.45±4.77）h、（21.67±3.86）h]，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

2.3 2 組患者術后疼痛評分比較

2 組的術后疼痛情況得分比較，見表2。

表2 2 組術后疼痛評分比較[（），分]Tab.2 Comparison of postoperative pain scores between two groups [（），scores]

表2 2 組術后疼痛評分比較[（），分]Tab.2 Comparison of postoperative pain scores between two groups [（），scores]

*P ＜ 0.05。

實驗組手術當日的疼痛評分（4.08±2.04）分，低于對照組的（5.69±2.33）分，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；實驗組的術后第1 天、術后第2 天的疼痛評分[（3.04±2.12）分、（1.76±1.67）分]，均低于對照組的得分[（3.44±2.07）分、（2.06±1.72）分]，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

3 討論

近幾年，ERAS 的管理理念已經逐漸應用于婦科各類手術圍手術期的管理中。郭曉青等[9]將ERAS 的實施總結為：術前要進行營養及身體評估，做好心理護理、簡化腸道準備；術中減少創傷，減少放置各種導管；術后進行很好的疼痛和止吐管理，盡早進食、盡快活動。薄海欣等[10]建議常規婦科術后患者麻醉清醒后無惡心、嘔吐即可飲溫開水10～15 mL/h，4～6 h 開始進流質飲食或半流質飲食。孫媛等[11]總結了婦科腫瘤患者圍術期快速康復護理措施，建議對于靜脈血栓栓塞癥高風險增加的患者，從術前到術后給予機械性和藥物雙重預防，建議鼓勵患者早期進食、嚼口香糖等，同時鼓勵患者術后24 h 之內活動。該研究根據現有的醫療和護理條件，探討了專家們總結的ERAS 護理措施，實踐結果表明快速康復護理措施對研究對象在術后腸道功能的恢復及疼痛的管理上效果明顯。同時，在婦科手術加速康復的中國專家共識中提到[12]，術前宣教可以采用多種形式的方法，便于患者記憶以及緩解患者焦慮情緒，提高患者的參與度及配合度。該研究在術前同樣采用多形式的健康宣教，并增加集體健康宣教的形式。

學者們比較了傳統的圍手術期護理和快速康復護理在婦科腫瘤患者術后的護理效果發現，快速康復護理組在腸道功能恢復時間、疼痛減輕方面均好于傳統的圍手術期護理組[13]。周贇等[14]等運用ERAS 的護理措施對婦科腹腔鏡術后患者進行護理，研究發現ERAS 組患者術后3 d 下床活動時間、活動總量均多于非ERAS 組，肛門排氣時間早于非ERAS 組，與該研究結果有相似之處。同時，有研究者證實了術后早期咀嚼口香糖假飼對加快子宮肌瘤剔除術患者胃腸恢復時間、首次排氣時間都有幫助[15]。宋珍珍等[16]在研究快速康復理念在腹腔鏡全子宮切除術圍手術期的應用價值中發現，應用ERAS 組的術后鎮痛效果較非ERAS 組的好。研究者在研究基于循證醫學的多學科合作快速康復護理模式在子宮肌瘤手術患者中的應用時發現，運用快速康復護理的實驗組術后疼痛程度低于對照組（P＜ 0.05）[17]，以上研究均支持該研究結果。

該研究通過運用ERAS 的護理措施，對子宮肌瘤剔除術的患者進行護理實踐效果研究，發現實驗組在術后恢復情況及疼痛評分上優于對照組。該研究采用的ERAS 的護理措施有效。該研究因現有的醫療和護理條件限制，未實施《加速康復婦科圍手術期護理中國專家共識》[13]建議的取消術前腸道準備及縮短術前禁食禁飲及口服碳水化合物等措施，將在日后的研究中進一步探討。