超聲引導下椎旁、豎脊肌、前鋸肌平面阻滯在胸科手術中的鎮痛平面比較

陸賢松，郭冬妍，喬 飛

（昆明醫科大學第一臨床學院麻醉教研室，云南 昆明 650032）

隨著可視化超聲技術在區域神經阻滯領域的不斷發展，不僅使區域神經阻滯的有效性和安全性得到了極大的提高，同時可以為更多傳統區域阻滯無法覆蓋的手術范圍提供良好的鎮痛效果[1]。例如超聲引導下胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）和豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是臨床常用的阻滯方式，在胸科手術后，復合術后靜脈鎮痛較之以往單純術后靜脈鎮痛有更好的鎮痛效果[2]。此外，有國外學者發現前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）能有效緩解胸壁術后急性疼痛[3]。雖然現階段有較多的文獻報道對以上提到的3 種神經阻滯，及TPVB、ESPB 和SAPB，進行了各方面鎮痛效果的比較[4-7]，由于3 者的具體操作和阻滯部位不同，它們的安全性、阻滯范圍等也各具優缺點，而在現有的研究成果中，缺乏3 種神經阻滯方法對胸前壁和側壁皮膚痛覺阻滯范圍的比較，鑒于此，本研究前瞻性觀察并探討 TPVB、ESPB 和 SAPB 在擇期胸科手術中對胸前壁和側壁皮膚痛覺阻滯范圍的影響，為胸科各類手術患者術后鎮痛聯合區域神經阻滯選擇提供直觀的參考和不同的選擇。

1 資料與方法

1.1 病例資料

隨機選擇需在昆明醫科大學第一附屬醫院擇期行胸科手術的住院患者，時限為2020 年5 月至2021 年5 月期間，年齡18～70 歲，性別不限，體重40～80 kg，BMI 指數在18～27 kg/m2范圍內，ASA 分級為I～III 級。排除標準：（1）背部局部皮膚有破損及感染；（2）患嚴重先天性心臟病或器質性心臟病；（3）有嚴重相關藥物過敏反應史；（4）患精神疾病。研究對象隨機分為：胸椎旁神經阻滯組（T 組）、豎脊肌平面阻滯組（E 組）、前鋸肌平面阻滯組（S 組），每組25 例，本研究經昆明醫科大學第一臨床學院倫理委員會審批通過[倫理號：（2022）倫審L 第121 號]，家屬以及患者知情同意。術前3 組患者一般情況，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 3 組患者一般情況比較[（n=25），（）]Tab.1 Comparison of general conditions of the three groups [（n=25），（）]

表1 3 組患者一般情況比較[（n=25），（）]Tab.1 Comparison of general conditions of the three groups [（n=25），（）]

1.2 研究方法

患者術前常規禁飲至少4 h、禁食至少8 h，無術前用藥，進入手術間后開放手術側上肢外周靜脈通路一條，吸氧并常規監測心電、SpO2及無創血壓。至氧飽和度穩定達到98%及以上，給予芬太尼靜脈注射 0.1 mg，待起效后選擇非手術側橈動脈，在局麻下行穿刺置管，穿刺困難者可用超聲引導，并監測有創動脈壓力。T 組患者采用手術側朝上的側臥位，在超聲引導下行神經組織穿刺，囑患者膝蓋彎曲，充分暴露穿刺的部位，選擇術側距脊柱中線 1.5～2 cm 的胸7 椎旁間隙為穿刺點，探頭方向與脊柱垂直，超聲下可見清晰的椎旁間隙影像，定位穿刺點，對以穿刺點為中心半徑至少為5 cm 的范圍內進行常規消毒后，采用平面內超聲引導穿刺技術，選用20G 穿刺針，在超聲直視下緩慢進針至椎旁間隙（T7），觀察針尖無誤，回抽無血及氣體后，根據患者身高注入0.5%羅哌卡因（15±3）mL，影像內可見局麻藥成功注入向兩側擴散，并伴隨有胸膜向下壓低提示阻滯位置正確。E 組患者體位同T 組，探頭方向取縱向矢狀位與脊柱平行置于胸6～7 棘突外側約3 cm 處，獲得豎脊肌以及胸6、胸7 橫突（橫突顯示為扁平的高回聲骨性結構）。選用超聲引導平面內穿刺法，確認穿刺點后消毒范圍同T 組，引導20G 穿刺針，并要求針尖朝向頭側，緩慢進針至T7 橫突骨質結構，觀察針尖位置準確并且回抽無血無腦脊液后注入局麻藥，超聲影像內可見局麻藥在橫突或肋間肌和豎脊肌之間的筋膜結構內擴散并撐開筋膜層。S 組患者取仰臥位并將術側稍墊高，上臂外展，探頭方向取縱向矢狀位與脊柱平行至腋窩下腋后第6 肋間，超聲影像顯示出第6、7 肋骨、背闊肌以及深部前鋸肌等解剖位置標志。采用超聲引導平面內穿刺法，確認穿刺點后消毒范圍同T 組，引導20G 穿刺針，并要求針尖朝向頭側，緩慢進針至針尖到達背闊肌和前鋸肌的筋膜結構處，觀察針尖位置準確無誤回抽無血無氣體注入局麻藥，超聲影像內可見局麻藥在筋膜間擴散。以上3 組患者使用局麻藥為0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（規格：75 mg/10 mL；生產廠家：阿斯利康；產品批號：LBYN；注冊號：H20140764），用藥量以身高170 cm 患者使用15 mL 為標準，身高每增減10 cm 藥量增減1.5 mL，注藥均為速度1.5 mL/s，注藥后20 min 左右由另外不知情的麻醉醫生用針刺法測定麻醉阻滯平面。3 組超聲引導穿刺均由同一具有10 a 以上臨床經驗的麻醉醫師操作完成。采用常規的麻醉誘導和維持方法，經口明視下插入雙腔氣管導管，以麻醉呼吸機行機控呼吸。在手術結束前30 min 和10 min 分別停止右美托咪定和丙泊酚的泵注，手術結束前2～3 min 停止瑞芬太尼泵注。手術結束后按相同的恢復標準拔除雙腔氣管導管，拔管后送入術后恢復室繼續觀察30 min。術后鎮痛聯合連續靜脈內自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCIA）。

1.3 觀察指標

采用針刺法沿C8～L1 對雙側皮區感覺進行對比并記錄3 組神經阻滯成功后20 min 胸前壁和側壁皮膚痛覺平面阻滯范圍，記錄阻滯側在鎖骨中線、腋前線、腋中線和腋后線上痛覺較對側減退所對應的平面，痛覺減退或消失最高節段（頭側）至最低節段（尾側）之間的總節段數即皮區痛覺阻滯范圍，并記錄各部位自T7 平面向上（不含T7平面）、向下（含T7 平面）分別阻滯的節段數。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 26.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用方差分析；若3 組間差異存在統計學意義，則兩兩間再采用t檢驗分析。所有統計均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 3 組患者各部位向上阻滯節段比較

T 組在鎖骨中線的平均阻滯節段較另外2 組更廣，S 組在腋前線、腋中線和腋后線的平均阻滯節段較另外2 組更廣，3 組間各部位向上阻滯節段數比較差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 3 組患者各部位向上阻滯節段數[（）個，n=25]Tab.2 The number of upward block segments in each part of the three groups [（）n，n=25]

表2 3 組患者各部位向上阻滯節段數[（）個，n=25]Tab.2 The number of upward block segments in each part of the three groups [（）n，n=25]

與T組比較，*P ＜ 0.05；與E組比較，ΔP ＜ 0.05。

2.2 3 組患者各部位向下阻滯節段比較

T 組在鎖骨中線和腋前線上的阻滯節段數較另外2 組更廣，在鎖骨中線和腋前線處3 組比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）；在腋中線和腋后線處3 組及各組間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 3 組患者各部位向下阻滯節段數[（）個，n=25]Tab.3 The number of segments of downward block in each site in the three groups [（）n，n=25]

表3 3 組患者各部位向下阻滯節段數[（）個，n=25]Tab.3 The number of segments of downward block in each site in the three groups [（）n，n=25]

與T組比較，*P ＜ 0.05；E組比較，ΔP ＜ 0.05。

2.3 3 組患者皮膚痛覺阻滯總節段范圍

T 組在鎖骨中線和腋前線上阻滯的平均總節段范圍最廣，S 組在腋中線和腋后線上阻滯的平均總節段范圍最廣，3 組皮膚痛覺阻滯總節段范圍比較差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 3 組患者皮膚痛覺阻滯總節段范圍[（）個，n=25]Tab.4 Total segmental range of skin nociceptive block in the three groups [（）n，n=25]

表4 3 組患者皮膚痛覺阻滯總節段范圍[（）個，n=25]Tab.4 Total segmental range of skin nociceptive block in the three groups [（）n，n=25]

與T組比較，*P ＜ 0.05；E組比較，ΔP ＜ 0.05。

3 討論

胸科手術術后疼痛劇烈，并且疼痛可導致肺不張、高碳酸血癥甚至肺部感染等多種并發癥，因此胸科手術患者對術后鎮痛的需求高[8]。目前胸部區域神經阻滯也在不斷的應用到臨床術后鎮痛中以減輕患者術后疼痛、煩躁等不良反應，同時超聲技術發展也在不斷成熟，將兩者相結合使得神經阻滯的安全性、準確性得到進一步保障，更直觀地觀察到神經阻滯的效果，大幅度提高阻滯的有效性和安全性，減少了患者術中及術后阿片類藥物的使用，使其所致并發癥也得到了有效的降低[9]。

理論上，不同的神經阻滯部位或節段對皮區痛覺阻滯節段數是存在差異的。TPVB、ESPB 及SAPB 3 種神經阻滯常用作胸科手術聯合術后鎮痛的區域神經阻滯手段，本研究通過對比3 組神經阻滯在阻滯后20 min 對胸前壁和側壁皮膚痛覺阻滯平面，記錄各阻滯范圍后發現，T 組較E 組、S 組在鎖骨中線和腋前線處對皮膚感覺阻滯節段數較多，即阻滯范圍更廣，共分別平均阻滯12 個節段和9.7 個節段，且在腋中線和腋后線處平均阻滯也達到8.8 個節段。此前，Richardson 等[10]采用的解剖標志定位法行單個胸椎旁節段單次注射0.3 mL/kg 局部麻醉藥研究結果顯示，向頭側平均阻滯1.4 個節段，向尾側平均阻滯2.8 個節段，共平均阻滯5 個節段。和本研究結果有一定差異，可能是由于操作方法、穿刺部位、用藥量和濃度差異而造成，但也證實了超聲引導下的胸椎旁神經阻滯相對于其他操作方法的胸椎旁神經阻滯不僅更直觀更安全，同時對阻滯平面也可明顯提高，以達到更好的鎮痛效果。E 組與T 組在腋中線、腋后線處無統計學差異，向上（頭側）平均阻滯約4～5 個節段，向下（尾側）平均約3～4 個節段，阻滯范圍在8～9 個節段，該結果與張競雄等[11]的研究結果相穩合。而S 組較T 組、E 組在腋中線和腋后線處對皮膚痛覺阻滯的范圍更廣，尤其在向上（頭側）的擴散阻滯節段數可平均約達6.5個節段，總阻滯范圍腋中線約9.8 個節段、腋后線約10.5 個節段，顯然SAPB 對胸側壁的神經阻滯效果較其余兩者更優。查閱發現崔杰，楊立榮等[12]將椎旁阻滯和前鋸肌平面阻滯運用到肋骨骨折術后鎮痛，用溫差法測阻滯平面后對比發現兩者在阻滯平面上存在統計學差異。此結論與本研究所得綜合一致，證實了SAPB 與TPVB 2 種阻滯方法在胸前壁和胸側壁的阻滯范圍有差異，各有所長。

ESPB 和SAPB 在操作上不易刺破胸膜，在安全性方面比TPVB 要高。ESPB 主要是通過局麻藥滲透進椎旁間隙間接發揮作用[13]；SAPB 主要是在局麻藥在前鋸肌間隙擴散，不僅對胸長神經產生明顯的阻滯效果，而且對胸背神經的阻滯效果也很明顯，與此同時還能間接對皮區痛覺產生鎮痛阻滯效果[14]，這一解剖特點更好的解釋了SAPB 在較其余2 者對胸側壁的阻滯范圍最廣這一結果。該結果提示筆者將SAPB 選做乳腺外科等對胸側壁鎮痛要求較多的手術的聯合神經阻滯麻醉，術后能獲得較滿意的鎮痛效果。超聲引導下TPVB 較傳統盲探方法更直觀安全準確，在胸椎處脊神經通過椎旁間隙穿過椎間孔，在此處其內外側分別與硬膜外腔和肋間隙相通，注入局麻藥后，藥物不僅在椎旁間隙處發揮作用，也會順著椎間孔等結構進入其他間隙而間接發揮不同的阻滯效果，擴大了阻滯范圍[15]。因此TPVB 在胸前壁處的阻滯范圍比ESPB 和SAPB 都好，而在側胸壁的阻滯效果雖比SAPB 稍弱，但其阻滯范圍也能達到平均8.8 個節段，足夠滿足胸科手術患者的鎮痛要求。因此普遍認為TPVB 的鎮痛效果更接近硬膜鎮痛，也是替代硬膜外鎮痛作為胸科手術患者術后鎮痛最好的方法。

綜上所述，選擇將胸椎旁神經阻滯作為輔助術中麻醉效果和加強術后鎮痛方法更為合理；而前鋸肌平面阻滯可能更適合作為乳腺外科手術的輔助麻醉鎮痛。