子宮動脈及黃體血流多普勒參數(shù)在早期妊娠不確定丟失中的臨床意義

李祥碧，黃燕玲，陸永萍，他林昆，尹愛桃，湯夢霞

（云南大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650021）

在已經(jīng)確定宮內(nèi)妊娠的孕婦中，約有10%的孕婦早孕期胚胎存活力不確定（pregnancies of uncertain viability，PUV），其診斷標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)陰道超聲檢查顯示妊娠囊平均直徑 ＜ 25 mm 無明顯胚芽，或胎芽長 ＜ 7 mm 無明顯胎心活動[1]，當(dāng)存在上述情況時(shí)，可能表示正常妊娠孕齡在4～6 周間，也可能意味著早孕期妊娠丟失，最終難免流產(chǎn)[2]。針對PUV，臨床傳統(tǒng)常用的方法是超聲檢查跟蹤隨訪，直至做出存活或不可存活的明確診斷，這至少需要7 d 的時(shí)間[3]。

對于確定早孕期不可存活宮內(nèi)妊娠，可直接進(jìn)入早孕期妊娠丟失的處理，這將能極大改善患者預(yù)后。因?yàn)樗劳龅呐咛ピ隗w內(nèi)停留時(shí)間越久，對于女性生殖功能的損害就越大。

對于早孕存活力不確定的妊娠，如果能有更多的指標(biāo)對PUV 存活力進(jìn)行預(yù)測，將對減少孕婦焦慮，完善早孕妊娠流產(chǎn)管理十分有必要[4]。

本研究以64 例PUV 孕婦為研究對象，通過超聲隨訪其轉(zhuǎn)歸，探討子宮動脈及黃體血流多普勒參數(shù)在早期妊娠不確定丟失中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年10 月至2022 年3 月于云南大學(xué)附屬醫(yī)院就診并接受經(jīng)陰道超聲檢查、血或尿hCG 陽性的早期妊娠孕婦115 例為研究對象，通過納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終符合PUV 診斷標(biāo)準(zhǔn)的64例孕婦被納入此項(xiàng)研究，根據(jù)臨床需要常規(guī)對PUV 孕婦7～14 d 后進(jìn)行超聲檢查跟蹤隨訪，直至根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]對PUV 做出明確診斷，將33例可存活妊娠歸為研究組，31 例不可存活妊娠歸為對照組。在可存活妊娠組中，5 例在首次檢查中可見胎芽組織但未見心管搏動，在不可存活妊娠組中，6 例在首次檢查中可見胎芽組織但未見心管搏動。病例入組見圖1。

圖1 病例入組圖Fig. 1 Case group chart

收集研究對象的一般臨床資料，包括身高、體重、血壓、血清hCG 值、孕產(chǎn)史、月經(jīng)史及吸煙史等。本研究方法通過云南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核（批準(zhǔn)號：2021132），所有研究對象均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎宮內(nèi)自然妊娠；（2）超聲顯示平均孕囊直徑 ＜ 25 mm，未見胚芽；（3）超聲顯示妊娠囊內(nèi)可見胚芽，胚芽長徑 ＜ 7 mm，未見心管搏動。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有子宮肌瘤或子宮腺肌癥等子宮疾?。唬?）合并其他類型全身性疾病；（3）可見胎芽心管搏動者；（4）非存活胚胎（經(jīng)陰道B 超）：平均孕囊直徑≥25 mm，未見胚芽；胚芽長徑≥7 mm，未見胎心搏動（觀察時(shí)間≥ 30 s）。

1.3 研究方法

對所有血或尿hCG 陽性孕婦進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，檢查前孕婦排空膀胱，取截石位，使用三星UG E0 WS80A 超聲診斷儀和V5-9 陰道探頭，頻率為5.0～7.0 MHz。首先常規(guī)掃查子宮、雙側(cè)卵巢，明確妊娠情況。根據(jù)以下公式計(jì)算平均孕囊直徑：[高（mm）+寬（mm）+深（mm）]/3，若觀察到胚芽，測量胎芽長徑，同時(shí)觀察是否存在心管活動。若符合PUV 診斷標(biāo)準(zhǔn)，則根據(jù)臨床需要常規(guī)對孕婦在7～14 d 后進(jìn)行超聲檢查跟蹤隨訪，直至根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]對PUV 做出明確診斷。

同時(shí)觀察黃體回聲形態(tài)，開啟CDFI 檢查，觀察黃體壁上血流，將脈沖多普勒取樣線置于血流最豐富處，通過檢查儀自動追蹤測量其阻力指數(shù)（resistantindex，RI）和搏動指數(shù)（pulsativeindex，PI），測量3 次取平均值，黃體血流測量，見圖2。

圖2 黃體血流參數(shù)測量Fig. 2 Measurement of luteal blood flow parameters

使用彩色多普勒確定位于宮頸內(nèi)口水平兩條子宮動脈的位置，脈沖多普勒采樣門設(shè)置為2 mm，覆蓋整個(gè)血管，每次測量前確保取樣線與血管長徑角度小于30°，保證脈沖頻率相同，所有測量均由自動追蹤計(jì)算完成，分別測量兩側(cè)子宮動脈，測量3 次取平均值，獲得平均子宮動脈搏動指數(shù)（mean uterine artery pulsative index，mUAPI，）和平均子宮動脈阻力指數(shù)（mean uterine artery resistant index，mUARI），子宮動脈測量，見圖3。所有檢查均由同一高年資醫(yī)師完成，以上檢查時(shí)間控制在3～5 min 內(nèi)。

圖3 子宮動脈參數(shù)測量Fig. 3 Measurement of uterine artery parameters

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 26.0 處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分布采用S-W檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，正態(tài)分布的2 組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)或FISHER 確切概率法；對可能影響子宮動脈及黃體血流參數(shù)測量的因素進(jìn)行多元線性回歸分析。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床資料

分析2 組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及臨床資料，見表1，2 組年齡、體重、BMI、平均動脈壓、停經(jīng)時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。不可存活妊娠組31 例血清hCG（7 752.97±4 240.45 ）IU/L、平均孕囊直徑（14.8±0.67）mm，可存活妊娠組33 例血清hCG（13 926.00±4 958.90）IU/L、平均孕囊直徑（9.9±0.37）mm，2 組血清hCG、平均孕囊直徑相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表1 2 組孕婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及臨床資料[（）/n（%）]Tab.1 Demographic characteristics and clinical data of pregnant women in the two groups [（）/n（%）]

表1 2 組孕婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及臨床資料[（）/n（%）]Tab.1 Demographic characteristics and clinical data of pregnant women in the two groups [（）/n（%）]

BMI為體質(zhì)指數(shù)（體重除以身高的平方）；*P ＜ 0.05。#該處P值由FISHER確切概率法所得，故無χ2值。

2.2 子宮動脈及黃體血流多普勒測量參數(shù)

通過多元線性回歸分析顯示，mUAPI、mUARI 及黃體血流PI、黃體血流RI 的測量與孕婦的年齡、體重、BMI、孕次、產(chǎn)次以及停經(jīng)時(shí)間無關(guān)。此外，通過多元線性回歸分析顯示，平均孕囊直徑、血清hCG 對mUAPI 及黃體血流PI的測量無影響。

2 組子宮動脈及黃體血流多普勒參數(shù)對比，見表2。不可存活妊娠組mUAPI（2.16±0.50）、mUARI（0.82±0.07），低于可存活妊娠組mUAPI（2.93±0.48）、mUARI（0.89±0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；不可存活妊娠組黃體血流PI（0.85±0.13）、RI（0.56±0.06）、高于對照組黃體血流PI（0.75±0.13）、黃體血流RI（0.50±0.06），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表2 2 組子宮動脈及黃體血流多普勒參數(shù)比較（）Tab.2 Comparison of Doppler ultrasound parameters of uterine artery and luteal blood flow between two groups（）

表2 2 組子宮動脈及黃體血流多普勒參數(shù)比較（）Tab.2 Comparison of Doppler ultrasound parameters of uterine artery and luteal blood flow between two groups（）

*P ＜ 0.05。

3 討論

3.1 子宮動脈PI、RI 分析

Dane 等[6]研究顯示子宮螺旋動脈阻力增加可能預(yù)示著妊娠失敗。研究者們認(rèn)為從懷孕11 周開始，子宮動脈血流阻力未出現(xiàn)降低趨勢意味著子宮螺旋動脈重塑不良，未能將子宮螺旋動脈從未妊娠時(shí)的高阻力低容量血管轉(zhuǎn)化為妊娠后的低阻力高容量血管[7]，胎盤血流灌注阻力增加導(dǎo)致了胎盤血流量減少，而胎盤血流量減少又與不良結(jié)局有關(guān)[8]。人們普遍認(rèn)為，一旦胚胎著床，便需要豐富血流來供給氧氣和營養(yǎng)，以保證胚胎的生長發(fā)育。上述觀點(diǎn)基于孕11 周以后的數(shù)據(jù)，本研究結(jié)果顯示，在更早的孕周，與可存活妊娠組相比，不可存活妊娠組的子宮動脈血流阻力明顯降低。

這個(gè)結(jié)果和近年來Taylor 等[9]、香港學(xué)者[10]針對體外受精的妊娠婦女的研究結(jié)果是一致的。Taylor 等[9]對913 例妊娠5～8 周的孕婦進(jìn)行研究，同時(shí)，香港學(xué)者[10]在妊娠6 周這一精確時(shí)間點(diǎn)對mUTPI 進(jìn)行研究均表明，子宮動脈阻力的下降與早孕期流產(chǎn)有關(guān)。

Jauniaux 等[11]通過病理檢查顯示，在流產(chǎn)孕婦中，近70%可見母體血液大量流入絨毛間隙和胎盤床，但在繼續(xù)妊娠婦女中未觀察到絨毛間血流，究其原因，母體血流過早、過多進(jìn)入絨毛間間隙反映了母體-胚胎界面的破壞，這可能與早期妊娠丟失有關(guān)。

Huppertz B 等[12]病理研究證實(shí)妊娠早期胎盤在低氧環(huán)境中發(fā)育似乎是一種生理狀態(tài)。早期妊娠中由于子宮螺旋動脈末端滋養(yǎng)細(xì)胞栓子的栓塞，使得絨毛間隙和母體血液中存在氧氣濃度梯度，這種低氧環(huán)境能提升早孕期滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖[12]，當(dāng)栓子移位，母體血液過早進(jìn)入絨毛間隙，消除了這種濃度梯度，使胎盤過早暴露在富氧環(huán)境中則可能導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥和妊娠丟失。

本研究結(jié)果顯示流產(chǎn)組和對照組子宮動脈阻力存在顯著性差異，對照組子宮動脈阻力較高間接反映了早孕期母體-胚胎界面的存在，避免母體血流過多、過早進(jìn)入絨毛間間隙，保證了胚胎生存力。隨妊娠進(jìn)展，子宮胎盤循環(huán)必須適應(yīng)血流量輸送增加需求以滿足代謝指數(shù)級的增長。然而本研究中，不可存活妊娠子宮動脈阻力降低提示在正常妊娠早孕期，絨毛間隙血流量是“先抑后揚(yáng)”的動態(tài)過程，提示早期妊娠低氧似乎才是使妊娠持續(xù)的生理狀態(tài)。

3.2 黃體血流PI、RI 分析

在妊娠早期胎盤形成前，妊娠黃體分泌雌激素和孕酮來維持妊娠，其功能狀況對維持早期妊娠至關(guān)重要[13]。黃體功能與其血流量密切相關(guān)，血管生成是影響黃體生成的重要因素[14]。有研究表明，非妊娠婦女排卵后卵巢內(nèi)血流阻抗下降，這反映了黃體新生血管增加，而黃體的灌注情況很大程度上反映了黃體的功能[15-17]，黃體血流多普勒參數(shù)可能成為評估黃體功能的重要工具[18]。以往對早孕黃體功能的研究多以激素為主，且研究結(jié)果表明血清孕酮水平可以預(yù)測自然流產(chǎn)[19]。與血清孕酮相比，超聲觀察黃體血流結(jié)果獲得更加快捷、簡便。

本研究中，妊娠黃體RI、PI 不可存活妊娠組明顯高于可存活妊娠組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），說明不可存活妊娠組妊娠黃體存在功能缺陷，與既往研究結(jié)果一致[20]。

黃體血管化異常、黃體血流調(diào)節(jié)異常，或者二者兼而有之，影響了妊娠黃體的血流量，引起妊娠黃體功能缺陷，從而導(dǎo)致妊娠丟失，本次研究中的數(shù)據(jù)也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示對于早期存活力不確定妊娠，子宮動脈及黃體血流多普勒參數(shù)在可存活妊和不可存活妊娠中存在顯著差異，子宮動脈阻力降低及黃體血流阻力增高對于確定早期妊娠丟失具有臨床指導(dǎo)意義。下一步本研究將繼續(xù)增加樣本量，確定子宮動脈及黃體血流參數(shù)預(yù)測診斷的截?cái)嘀?，并評估其聯(lián)合血生化指標(biāo)的預(yù)測效能。