飲食及生活方式干預對老年人胃食管反流病的影響

李子俊，林夏怡

廣東省人民醫院(廣東省醫學科學院)協和高級醫療中心全科醫學科，廣州510000

老年人胃食管反流病(GERD)常見癥狀包括吞咽困難、嘔吐、納差、體重下降、貧血或呼吸系統癥狀，而反酸燒心、胸痛等典型的癥狀較少或缺如，部分患者也可出現消化道出血。在治療策略的選擇上，飲食和生活方式的改變是一線治療。研究認為生活方式改變是質子泵抑制劑(PPI)等藥物治療的合理替代方案[1]。

1 生活方式干預

飲食以及生活方式干預措施，包括控制體重(減肥)、戒煙、改變體位(抬高床頭，左側臥位，避免餐后3 h內平臥)、避免酗酒以及飲食結構調整或飲食量限制。2020年中國胃食管反流病專家共識中也提出調整生活方式是GERD患者的基礎治療手段，在該共識意見中等級評級為高質量級別[2]。

1.1 減肥 肥胖可由于多種因素引起GERD，包括胃食管括約肌壓力異常[3]，食管裂孔疝的發生增加[4]，腹腔內壓力增加[5],膽汁和胰酶輸出增多[6]等。體重指數(BMI)與GERD癥狀發生關系密切，BMI的增加與GERD癥狀發生風險以及嚴重程度均呈正相關，BMI>35 kg/m2時GERD癥狀發生風險比高達2.93[7]。橫斷面研究[8-9]發現肥胖患者每周反流癥狀較高。大規模人群隊列調查發現，減肥可明顯減少GERD的癥狀，BMI下降超過3.535 kg/m2，對于沒有應用藥物治療和正在進行藥物治療的GERD患者癥狀都可明顯改善，表明減輕體重能夠減輕GERD癥狀，提高GERD患者藥物治療的成功率，療效與BMI下降程度明確相關[10]。Fraser-Moodie等[11]在一項針對34例肥胖GERD患者的非對照研究中顯示，體重減輕與食管pH之間存在相關性(OR=0.55，P<0.001)。Mathus-Vliegen等[12]的研究也顯示出相似的相關性，13周內平均體重減輕了12.4 kg的患者，直立pH值低于4(8.0%比5.5%，P<0.05)和餐后反流發作(49.0%比32.1%，P<0.05)均明顯下降。

減肥的策略包括改變行為生活方式(如減少熱量攝入、增加體力活動)、減肥手術和服用減肥藥物。但是針對老年人，手術或者藥物治療支持的證據不足。由于減肥可能帶來營養攝入不均衡，骨密度降低，增加骨折風險，肌肉量減少以及病死率增加等負面影響，因此，針對老年人(>65歲)的最佳BMI問題需要得到關注。美國針對11項大樣本和長期隨訪研究結果的回顧發現，老年人病死率最低的BMI范圍從24 kg/m2到35 kg/m2，其中大多數研究顯示病死率最低風險的BMI在27 kg/m2到30.66 kg/m2之間[13]。因此，老年人患者進行減肥時需權衡利弊,建議減肥前需進行全面體檢和營養評估。

1.2 戒煙 吸煙與GERD發生密切相關。與不吸煙者相比，吸煙者反流癥狀發生率更高[14]。長期持續吸煙與GERD反流癥狀增加明顯相關，吸煙史超過20年與小于1年的吸煙者相比，前者反流癥狀增加(OR=1.7，95%CI：1.4～2.0；P<0.001)。吸煙也將會延長食管清除酸的時間并且降低基線食管下端括約肌壓力(LESP)[15]，吸煙開始時LESP會突然下降，并在停止吸煙后幾分鐘內恢復正常。吸煙者會因慢性咳嗽或深吸氣，導致腹腔內壓力突發增高，引起反流癥狀發生和加劇[16]。吸煙者的唾液分泌率和唾液中碳酸氫鹽濃度降低，這與酸清除時間延長有關。對8例不吸煙者和16例每天吸煙的無GERD者研究發現，吸煙導致酸清除時間即刻延長，唾液分泌率明顯降低；對無GERD癥狀的每日吸煙者進行了檢測發現，戒煙后唾液中碳酸氫鹽分泌增加。這表明了GERD患者戒煙受益匪淺[17]。Kohata等[18]的研究納入141例GERD患者在治療后1年戒煙成功(成功組)和50例未戒煙(失敗組)比較發現，成功組GERD改善率(43.9%)明顯高于失敗組(18.2%)，反流癥狀的發生率也僅在成功組顯著降低，戒煙后GERD癥狀和每日反流次數明顯改善。

勸導戒煙，應掌握戒煙“ABC”，即給予詢問(A)、建議(B)并向有意戒煙者提供戒煙幫助(C)。可轉診至設有戒煙門診或有戒煙醫師的醫院，幫助制定戒煙計劃，設定戒煙日期，采取非藥物治療、心理支持和有針對性的干預措施，并定期隨訪。

1.3 改變體位 平躺時酸性的胃內容物更容易反流到食管內，Stanciu和Bennett應用pH監測比較了63例有GERD癥狀患者坐姿、臥姿及抬高床頭(床頭抬高28 cm)3種體位對食管內pH影響，結果顯示，與平臥睡覺患者相比，抬高床頭(28 cm)患者反流發作次數明顯減少，反流發作時間縮短，酸清除速度更快，反流癥狀也更少[19]。在另一項針對質子泵抑制劑治療反流癥狀患者的研究顯示，抬高床頭2周與使用抗酸藥治療兩者間癥狀改善沒有差異[20]。因此，床頭抬高或者使用楔形床墊插入物這種簡單易行的方法，對改善老年GERD患者疾病癥狀是一種有效措施。

研究發現，右側臥位會增加患者的反流，這可能與右側臥位時的短暫性食管括約肌松弛有關，與左側臥位相比，右側臥位患者總反流時間，平均酸清除率和食管下括約肌(LES)松弛時間明顯延長[21]。盡管這些證據表明右側臥位會加重反流，但是這種生活方式改變在日常生活中不易實施。

1.4 避免酗酒 飲酒通過刺激胃泌素分泌，導致胃酸分泌增多，降低食管下括約肌壓力，增加自發性食管下端括約肌松弛等機制引起酸反流，并影響食管動力以及胃排空減緩[22]，飲酒者癥狀性反流的發生率增加。飲酒與胃食管反流病的風險顯著增加相關，飲酒量和飲酒頻率的增加與胃食管反流病有較強的相關性，比起歐洲人，亞洲人飲酒與胃食管反流病的相關性更加顯著[23]。盡管停止飲酒后食管運動異常得以改善，但沒有足夠的證據支持戒酒對食管內pH值或GERD癥狀發生有直接影響。

2 飲食干預

2.1 飲食習慣 人們普遍認為，某些飲食不良習慣，如進食快、不規律、食量大、兩餐之間吃零食或睡前進食，都可能導致GERD癥狀的發生。但是也有研究證實這些習慣對疾病癥狀發生和加重影響有限；還有研究顯示進餐不規律和進餐速度以及兩餐之間進食對胃食管反流癥狀的發生無影響。研究發現進餐次數減少(1～2餐/d)也易引起胃食管反流癥狀，推測原因可能與長期1～2餐/d，而每餐進食量過多和胃底部空氣積累，導致胃壁過度牽拉進而削弱食管括約肌的調節功能[24]。因此，對于老年GERD患者來說，應該建議多餐次，最少3餐，最好是4或5餐。宵夜行為與食管反流的關系，研究者監測了深夜餐(21：00后)和晚餐(19：00前)2組進餐時間20例患者食管內pH值與癥狀關系，發現這2組食管酸暴露、反流發作次數和平均反流發作持續時間3方面差異均無統計學意義[25]。

2.2 飲食種類及結構 據報道最常見觸發反流癥狀的食物有：高脂肪、辣或酸的食物、柑橘類水果和果汁、蔥屬植物、番茄和番茄汁、巧克力、咖啡、飲料和含有薄荷的產品、碳酸飲料和酒精等。這些食品和飲料通過降低食管括約肌的張力、延遲胃排空、刺激食管內的感受器、增加胃液分泌等多種機制引起或加重GERD癥狀。Jarosz等[26]研究表明油膩、油炸、酸味或辛辣食物、水果和糖果(主要是巧克力)也常誘發胃食管反流癥狀發生。其中最主要的幾類食物如下。

2.2.1 高脂肪飲食 高脂肪食物會降低食管括約肌的壓力，延緩胃排空，從而導致胃食管反流癥狀[27]。Nebel和Castell的研究評估了攝入具有同等熱量值的脂肪和蛋白質飲食的健康個體反應，發現與蛋白質飲食相比，脂肪飲食顯著降低了LES壓力[28]。在一項針對20例健康者的研究中，食用高脂肪飲食者比低脂者酸暴露顯著增加，同時還發現，攝入脂肪量愈多，個體酸暴露也隨之增加[29]。但也有研究未能證實高脂肪飲食與胃食管反流的關系。因此，避免高脂肪飲食對于GERD患者癥狀改善雖然有爭議，但是低脂飲食肯定對于體重控制和機體健康是有幫助的。

2.2.2 碳水化合物 高碳水化合物飲食也易誘發胃反酸，加重胃食管反流。Wu等[30]研究發現高碳水化合物飲食可延長胃食管反流時間，延長食管下段酸暴露，引起胃食管反流癥狀發生；低碳水化合物飲食有相反的效果。該研究招募了12例胃食管反流病患者[(52±12)歲，5例女性]用于前瞻性交叉研究，結果顯示高碳水化合物飲食后，總反流時間和超過5 min的長時間反流時間顯著增加，表明碳水化合物攝入高低與食管酸暴露以及反流癥狀嚴重程度相關[31]。因此，建議患反流性食管炎老年人應避免高碳水化合物的攝入。

3 小結

老年人是GERD患病的高發人群，更易出現食管內外并發癥。預防胃食管反流癥狀發生的生活措施應該被推薦。有研究依據支持的方法包括有減肥，抬高床頭，戒煙等生活方式的干預；減少酒精、巧克力、脂肪或柑橘類食物的攝入等可能對降低食管內pH和減少GERD癥狀發生有積極影響。盡管目前針對病理生理研究支持的數據還不多。但是生活方式干預作為老年人GERD的預防措施，簡便易行，長久有效。