老年人胃食管反流病的臨床特點及診斷方法篩選

張夢宇，肖英蓮

中山大學附屬第一醫院消化內科，廣州 510080

胃食管反流病(GERD)是一種臨床常見的慢性消化系統疾病，它是由胃和(或)十二指腸內容物反流至食管,甚至達咽喉部、口腔和氣管等與食管相鄰的器官組織，從而引起一系列不適的食管或食管外癥狀和(或)并發癥，包括燒心、反流、胸骨后疼痛或不適、慢性咳嗽、哮喘等癥狀，以及食管黏膜糜爛出血、食管消化性狹窄、Barrett食管和食管腺癌等并發癥[1-2]。全球流行病學調查的統計數據[3]顯示，在世界范圍內大約有13%的人報告至少每周發作一次GERD癥狀。老年人群是罹患GERD的高危人群。隨著年齡增長，GERD的患病率明顯增高。據報道，在美國護理機構的老年人中，GERD的患病率達23%[4]。此外，就診于初級醫療機構的老年門診患者中罹患GERD的百分比約20%[5]。如今，在全球人口老齡化的背景下，GERD作為老年人群的常見疾病，已嚴重影響老年人的健康相關生活質量，給社會醫療資源帶來巨大的負擔[6]。

鑒于老年GERD患者往往缺乏典型的癥狀表現，臨床上漏診及誤診的情況時有發生。老年患者的食管病變程度往往較重，易發生食管狹窄、異型增生，甚至癌變等并發癥。因此，合理選擇診斷方法顯得尤為重要[7-8]。目前臨床上用于診斷GERD的方法包括：癥狀評估、診斷性抑酸治療、上消化道內鏡檢查、動態反流監測等[9]。盡管老年GERD患者的診斷方法與成年人無異，但鑒于老年患者的臨床特殊性，在選擇診斷方法時需要更多地考量。

1 老年人GERD的發病機制

GERD發病機制及致病因素錯綜復雜，包括抗反流屏障的解剖結構及功能異常、一過性下食管括約肌松弛、食管清除能力下降、食管動力障礙、胃排空延遲、反流感知異常等[10]。相比于中、青年患者，老年人群的GERD患病率更高，其可能的發病機制如下。

1.1 抗反流屏障異常 隨著年齡增長，膈肌力量下降，食管裂孔疝發生的概率上升，抗反流屏障受到破壞，從而促進反流的發生。研究表明，老年患者的食管裂孔疝發生比例相比于成年患者更高[11]。另外，足夠的唾液是構成食管黏膜上皮前防御的重要屏障。約25%的老年人存在口腔干燥，而黏膜保護蛋白，如黏蛋白和免疫球蛋白A的濃度隨著年齡的增長而降低，導致食管黏膜屏障受損[12]。

1.2 食管清除機制受損 當反流發生時，機體隨即產生吞咽,迅速清除反流物，并將唾液中的碳酸氫鹽輸送到遠段食管腔內，中和食管腔內的酸化狀態，從而完成容積清除和化學清除。由于老年人的唾液及碳酸氫鹽分泌減少，清除介質不足，且食管體部蠕動力度不足，最終導致食管清除機制受損。

1.3 食管動力障礙 老年患者食管動力不足[13]。最新研究發現，反流事件發生后，相比于青年人，老年人上食管括約肌收縮壓力及食管體部繼發性蠕動頻率顯著降低，導致其氣道保護機制和食管清除機制明顯受損[14]。

1.4 反流感知異常 老年患者食管黏膜對反流的感知閾值異常。既往研究發現，65歲及以上的老年人對食管擴張的感知閾值高于年輕人群[15]。食管酸灌注研究發現，與年輕患者相比，老年患者的酸灌注誘發癥狀發生所需的時間較長，GERD癥狀較輕[16]。

1.5 其他因素 老年患者常常合并其他疾病，如糖尿病、帕金森病等，對食管動力及自主神經功能造成影響[17-18]。部分老年人長期服用硝酸鹽、茶堿類、抗膽堿能藥、鈣拮抗劑或抗抑郁藥等，這些藥物可能會降低下食管括約肌壓力，削弱食管動力，從而導致GERD的發生。

2 老年人GERD的臨床特點

2.1 癥狀表現不典型，容易誤診漏診 GERD典型癥狀包括燒心和反酸，不典型癥狀包括胸痛、吞咽困難以及咳嗽、哮喘、聲音嘶啞等食管外癥狀。臨床實踐中，老年人GERD常常被忽略。由于老年人食管黏膜對反流刺激的感知閾值異常，老年患者對GERD癥狀的耐受性往往較高，因此常常不報告癥狀[5]。典型的GERD癥狀在老年患者中并不常見，而不典型癥狀更為常見。醫生可能無法通過癥狀評估直接甄別老年GERD患者，誤診和漏診時有發生。據報道，約50%的糜爛性食管炎患者并無燒心癥狀[19]。一項納入超過600例糜爛性食管炎患者的研究表明，只有40%的老年患者(65歲或以上)報告典型的GERD癥狀，隨著年齡增長，不典型癥狀如吞咽困難、嘔吐、體重下降等更為常見[20]。另一項納入行胃底折疊術的GERD患者的研究發現，與年輕患者相比，年齡大于65歲的老年患者的燒心癥狀較少見，咳嗽癥狀更為常見[21]。因此，對于伴有不典型的食管外表現的老年患者應考慮GERD的可能，以避免漏診誤診。

2.2 食管病變程度較重，更傾向出現并發癥 老年GERD患者的食管損傷程度相比于年輕患者明顯加重[4,22]。一項納入燒心患者行內鏡檢查的研究[23]發現，近90%的70歲以上老年患者存在食管黏膜損傷，其患病率是60歲以下人群的2倍。隨著年齡增長，食管黏膜損傷的患病率呈現遞增趨勢。一項系統回顧顯示，隨著年齡增長，食管酸反流及糜爛性食管炎的嚴重程度增加[24]。此外，老年GERD患者出現并發癥的風險更高。相比于年輕GERD患者，60歲以上GERD患者患有糜爛性食管炎和Barrett食管的比例更高(分別為81%比47%；25%比15%)[23]。老年患者更容易發生食管狹窄、食管潰瘍及出血[25-26]。鑒于老年人的氣道保護機制和食管清除機制明顯受損，伴有食管外呼吸道癥狀的老年患者發生反流誤吸的風險亦更高。

總的來說，老年人GERD呈現出臨床表現較輕或不典型，但食管病變程度較重的不平衡現象，急需合理的診療措施，加強隨訪監測，以減少漏診誤診及并發癥的發生。

3 老年人GERD的診斷

3.1 癥狀評估 由于GERD的臨床表現具有異質性，單純癥狀評估缺乏足夠的敏感性和特異性。據報道，燒心和反酸癥狀診斷GERD的敏感度和特異度分別為30%～76%、62%～96%[27-28]。癥狀問卷，如反流病問卷(RDQ)和GERD問卷(GERDQ)亦存在類似的局限性[29-30]。鑒于老年人GERD臨床表現往往較輕或不典型，單純癥狀評估可能會導致漏診或誤診，尤其是對于伴有不典型的食管外表現的老年患者應警惕GERD的可能，需完善消化道內鏡或動態反流監測等檢查以進一步明確診斷。

3.2 診斷性抑酸治療 對于疑診GERD患者，診斷性抑酸治療在臨床上常被作為GERD診斷手段，然而其特異性不足且具有安慰劑效應；目前常用抑酸藥物是質子泵抑制劑(PPI)。對于燒心患者，與上消化道內鏡及反流監測相比，診斷性抑酸試驗的敏感性和特異性分別為71%、44%[28,31]。然而，對于不典型癥狀(胸痛、慢性咳嗽、咽喉癥狀等)，其對抑酸治療的應答率遠遠低于燒心癥狀[32]。鑒于老年人GERD患者常缺乏典型燒心癥狀，導致該方法在老年人群中的診斷效能大大下降。當抑酸治療反應不佳時，臨床上常盲目加大PPI的劑量或延長療程、加用其他藥物等，容易造成醫療資源的浪費。長期濫用PPI亦可能導致潛在的不良反應風險增加[33]。因此，對于老年人GERD患者，應當避免盲目濫用PPI藥物。鉀離子競爭性酸阻滯劑(P-CAB)是近年來推出的新型抑酸藥物。目前仍缺乏P-CAB用于診斷性試驗的數據，未來需進一步研究探索其用于診斷GERD的效能。

3.3 上消化道內鏡檢查 借助上消化道內鏡檢查，我們可以對食管病變及并發癥情況進行評估。由于老年人GERD的臨床表現較輕或不典型，但食管病變程度較重，更容易發生潰瘍出血、食管狹窄、Barrett食管甚至食管癌等并發癥。另外，我國是上消化道腫瘤高發的國家，內鏡檢查普及率高、成本低。我中心早期一項研究發現，無報警癥狀的初診燒心患者的食管癌和胃癌檢出率為0.8%[34]。一則薈萃分析結果顯示，亞洲地區上消化道癥狀患者的腫瘤檢出率達1.3%[35]。胃鏡檢查對于老年患者具有較高的診斷價值，據估計，約一半行內鏡檢查的老年人存在上消化道解剖學或黏膜病變[36]。因此，對于老年患者，尤其是伴有不典型癥狀、報警癥狀(吞咽困難、不明原因的體重下降、持續嘔吐、消化道出血等)或腫瘤家族史的患者，應盡早完善胃鏡檢查，以進行腫瘤篩查和疾病狀態評估。

3.4 動態反流監測 動態反流監測可提供胃食管反流的客觀證據，并可評估癥狀與反流事件的關聯性，是目前公認的用于診斷GERD的金標準[37]。對于臨床癥狀不典型、內鏡下表現正常或擬行抗反流手術的患者需行動態反流監測[38]。食管單純pH監測僅能檢測酸反流事件，pH-阻抗監測還可檢測非酸反流，并區分反流物的性質，從而大大提高GERD的檢出率。根據導管pH電極放置位置，可分為遠端食管、近端食管、咽喉部和胃內pH監測。對于臨床癥狀不典型，尤其是伴有食管外癥狀(慢性咳嗽、哮喘等)的老年患者，可推薦進行咽喉反流監測，以明確有無咽喉反流證據并評估其與癥狀的關聯性[39-40]。然而，目前尚缺乏被廣泛公認的咽喉反流正常參考值，未來研究方向可通過大規模多中心的健康志愿者研究建立穩健的正常參考值數據。

3.5 唾液胃蛋白酶檢測 胃蛋白酶是一種蛋白水解酶，其前體胃蛋白酶原是由胃主細胞釋放的。近年來興起的唾液胃蛋白酶檢測有望成為一種診斷GERD的無創檢測手段[41]。Hayat等[42]以食管反流監測作為金標準，研究發現GERD患者的唾液胃蛋白酶檢出率和濃度均顯著高于功能性燒心患者和健康對照者，診斷GERD的敏感度為78.6%，特異度為64.9%。唾液胃蛋白酶檢測對于食管外癥狀患者亦有潛在的診斷價值。英國的1項多中心研究發現咽喉癥狀患者的唾液胃蛋白酶陽性率為69.2%～85.8%，診斷敏感度為76.4%，特異度為100.0%[43]。然而，Woodland等[44]無法重復該方法診斷GERD的高特異度。還有研究發現，唾液胃蛋白酶檢測無法有效區分GERD患者和無癥狀健康對照[45]。因此，唾液胃蛋白酶檢測診斷GERD的價值仍需進一步探討。

4 小結

老年GERD 患者的臨床表現輕且不典型，食管外癥狀多見，但內鏡下食管病變程度較重，具有漏診誤診率高、易出現并發癥的特點。單純的癥狀評估可能會導致診斷延誤；食管外癥狀對抑酸治療反應欠佳，故診斷性抑酸治療在老年人群中的診斷價值較低；對于伴有不典型的食管外表現的老年患者，建議盡早完善上消化道內鏡或動態反流監測等檢查以明確診斷、評估食管病變嚴重程度及并發癥情況。

合理選擇恰當的診斷方法并開展多學科聯合診治對老年GERD 患者顯得尤其重要，有助于減輕癥狀、防治并發癥，改善老年GERD患者的生活質量。