老年人胃食管反流病中西醫結合治療進展

楊小軍

重慶市中醫院脾胃病科，重慶 400021

胃食管反流病(GERD)是指胃內容物反流入食管引起的相關癥狀和(或)并發癥的一種疾病，發病原因多樣，主要與防御機制減弱有關，其中包括一過性下食管括約肌松弛等[1]。目前GERD主要分為非糜爛性反流病(NERD)、反流性食管炎和Barrett食管3種臨床類型。因老年人生理狀況不同于中青年人，具有下食管括約肌壓力偏低、食管黏膜修復功能低下、食管動力差，常有精神心理因素影響等特點導致老年患者的治療不同于普通患者[2]。近年來，隨著我國老齡化問題的逐步顯現，人群GERD發病率逐步升高，GERD的基礎和臨床研究也吸引了大家的關注，在中西醫結合治療方面取得了一定的進展。

1 中醫學對胃食管反流病的認識和治療研究

近年來中醫學對GERD的認識逐步深入，在涉及臟腑和辨證治療方面逐步形成共識。GERD病位在食管和胃，與肝脾肺密切相關。脾胃同居中焦，為人體氣機升降之樞紐，而中焦氣機的調暢，又依賴于肝氣的疏泄。若肝氣不疏或肝氣郁結，橫逆犯胃，導致胃失和降、胃氣上逆，則見噯腐吞酸；若肝氣郁結、久郁化火，導致肝胃郁熱生酸，上逆則引起燒心不適；久而灼傷胃陰，則似嘈似饑；若肝氣郁結、氣郁胸中，致肺氣宣降失司，加之脾胃濕食不化，則清濁相干，亂于水谷之道或梗塞咽中，則成痰凝，氣郁痰阻，作阻作咳；若肝氣郁結、氣滯胸脅，致肺氣失調，百脈不暢，氣滯血瘀，則胸脅作痛[3]。

在病因形成共識的基礎上，中醫藥的治法也相對趨向于統一和規范。張敏等[4]采取通降法治療GERD，并將GERD分為肝胃不和證、寒熱錯雜證和脾虛氣滯證；張聲生教授則以“胃以降為順”論治GERD，提出宣肺氣，肅降腑氣；健脾運，助脾升清；疏肝氣，清泄肝熱；通腑氣，降瀉濁氣[5]。同時疾病后期可輔以辛潤通降之法，以達氣機調暢、臟腑安和、胃氣通降，痰、熱、濕、滯、瘀等病理產物得除的治療目的。在選方用藥上，宣降肺氣方劑選用上以三子養親湯、橘皮竹茹湯、丁香柿蒂湯、旋復代赭湯；升補脾氣則選用上以六君子湯、香砂六君子湯、枳術丸、補中益氣湯為主；疏泄肝氣則選用以柴胡疏肝散、左金丸、化肝煎、丹梔逍遙散為主，以疏泄肝郁，和降胃氣；通降腑氣調胃承氣湯、增液湯、潤腸丸、厚樸三物湯為主，以通泄腑氣、和降胃氣，老年血虛津傷者用生地、當歸、柏子仁等油脂多、潤燥之藥。李依潔等[6]則強調辛開苦降法治療GERD重在調理氣機升降，平復胃氣，提升脾氣，從而改善反酸燒心等癥狀，是對本病采用的常見治法。

臨床研究顯示，中國老年人GERD患者伴有明顯的精神心理異常，且易處于焦慮和抑郁狀態[7-8]。耿華等[9]則尤其強調郁證在GERD發病機制中的作用，強調“久病必郁”“諸郁致病”的辨證方法，歸納出在以疏肝和胃，通腑降逆為基礎上強調從郁論治。處方則以柴平湯合旋覆代赭湯為基礎進行化裁。肝氣郁結，可取逍遙散合香附、郁金之類；如出現消極抑郁，悲傷欲哭，同臟躁癥者，當合甘麥大棗湯能效;夜不寐，加百合、當歸、首烏藤，心神得養，心陰得固，郁結自除，氣機暢達，醋逆可平。

2 中西醫結合的方法對胃食管反流病的治療

GERD中西醫結合治療常采用中藥、中成藥或中醫外治法與西藥聯合的方式進行治療，并用現代醫學技術的手段予以評價和驗證，從而達到從診斷上證實中醫學的發病機制，從治療達到協同提高治療效果的目的。

中藥與西藥聯合使用是中西醫結合治療GERD的常用治療方式。程艷梅等[10]觀察了疏肝和胃方治療NERD療效觀察及對患者焦慮、抑郁狀態的影響，與以雷貝拉唑為治療藥物的西藥組相比，中藥組不僅能在改善GERD患者的臨床癥狀方面優于西藥組，而且能有效緩解患者的焦慮和抑郁。符秋婧[11]則研究了平沖降逆湯聯合奧美拉唑腸溶片和西沙必利片對GERD的療效觀察，結果顯示中西藥聯合使用不僅可顯著改善反流癥狀，而且降低血清血管活性腸肽水平，提升胃動素、胃泌素水平，從而達到抑制胃酸分泌，改善胃腸功能的目的。盡管中藥湯劑與西藥聯合使用取得了較好的療效，但是目前尚無研究顯示協同作用的機制，而且存在服用不方便的問題。

中成藥與西藥聯用也是一種被廣泛使用的GERD中西醫結合治療方式。龍云等[12]研究了枳術寬中膠囊聯合奧美拉唑鈉腸溶片對老年GERD的治療效果，結果顯示中藥和西藥聯合可顯著提高總有效率，同時食管24 h的pH值監測參數和健康狀況調查表(SF-36)所獲得數據聯合組也顯著優于對照組。熊莉娜等[13]研究枳術寬中膠囊聯合艾斯奧美拉唑鈉腸溶片對老年糜爛性胃食管反流病的臨床觀察，中西藥聯用組在癥狀評分，內鏡下反流性食管炎分級和胃管反流病診斷問卷(GERDQ)評分方面均優于單純西藥組。何海濤等[14]關注長期使用質子泵抑制劑(PPI)的不良反應，結果顯示老年GERD患者在長期服用PPI后患者腸道雙歧桿菌及乳酸桿菌數量明顯下降，聯合雙歧桿菌可糾正PPI導致的腸道菌群失調。盡管療效顯著，但中成藥的多靶點作用與西藥單一作用聯合使用產生的協同作用機制還需要廣泛研究，明確作用機制。

針灸等中醫外治法在GERD的治療方面也有較為廣泛的研究。白興華[15]強調不能單純一味抑制胃酸分泌，針灸療法對胃腸道動力和食管下括約肌有很好的調整作用，用于治療GERD有顯著的優勢。孫夢娟等[16]取雙側足三里、上巨虛、下巨虛、陽陵泉、委中、委陽。用迎隨補瀉法治療GERD，結果顯示總有效率為97.1%,6個月后的復發率為16.7%，采用口服奧美拉唑腸溶片治療的對照組總有效率則為85.2%，復發率為50.0%。楊丹等[17]采用耳穴療法對GERD患者酸反流的治療結果顯示，耳穴貼壓可以輔助泮托拉唑鈉腸溶膠囊減少GERD 患者酸反流發生次數、弱酸反流發生次數，縮短食管酸暴露時間，減輕反流癥狀。楊宇龍等[18]研究了針刺聯合中藥對肝郁脾虛型老年頑固性GERD患者的臨床觀察，中藥方劑為柴胡疏肝散加減，選穴三陰交、足三里、公孫、內關、行間、中脘、胃俞，給予針刺治療；對照組采用胃腸動力藥+氟哌噻噸美利曲辛片+雙倍 PPI治療，治療周期為8周；中老年組治療前后RDQ積分比較及中醫證候積分差異有統計學意義，且復發率較低。王玥等[19]觀察了溫膽湯聯合針刺對合并焦慮抑郁的GERD患者的臨床觀察，針刺點為督脈背段胸椎棘突下陽性反應點，療程為8周；治療后，觀察組中醫癥狀積分、焦慮抑郁狀態評分、自主神經功能及生活質量(QLQ-C30)較對照組和治療前均有顯著改善。

綜上所述，中醫學對GERD病因病機的認識和治則治法逐步成熟，同時可選擇的中醫治療方法較多，特色優勢突出，臨床效果明顯。采用中西醫結合的方法可明顯提高單獨使用中醫或西醫治療的臨床效果，在一定程度上降低不良反應。