老年人胸骨后疼痛或不適的鑒別和應(yīng)對(duì)

王娟，陳飛雪，左秀麗

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科，濟(jì)南 250012

胸骨后疼痛或不適是患者就診于醫(yī)院的常見(jiàn)主訴，涉及多個(gè)學(xué)科，多種疾病。根據(jù)病因可分為心源性胸痛和非心源性胸痛，醫(yī)生評(píng)估胸骨后疼痛或不適患者的首要任務(wù)是排除可能危及生命的疾病，盡快對(duì)其進(jìn)行專(zhuān)科處理。近年來(lái)，隨著新的生物標(biāo)志物的不斷出現(xiàn)、成像方式的改進(jìn)以及新的臨床決策評(píng)分的發(fā)布，胸骨后疼痛或不適的診斷評(píng)估方式逐步優(yōu)化[1-2]。然而老年人通常胸痛癥狀不典型，缺乏疾病的典型特征，且合并多系統(tǒng)疾病，容易造成誤診而貽誤治療[3]。本文將系統(tǒng)闡述老年人胸骨后疼痛或不適的鑒別和相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，指導(dǎo)臨床醫(yī)生及時(shí)對(duì)危重癥患者進(jìn)行處置，提高生存率，改善老年患者疾病預(yù)后。

1 心源性胸痛

心源性胸痛包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等，病情危重，死亡率高，快速診斷和處理能降低患者病死率，改善預(yù)后。

1.1 ACS 老年人大多伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖等危險(xiǎn)因素，ACS發(fā)病率高，臨床漏診率高，需及時(shí)識(shí)別。

ACS診斷多依靠胸痛特點(diǎn)、特征性心電圖改變和心肌損傷標(biāo)志物檢查?；颊咝赝创蠖辔挥谛毓呛蠡蜃笮夭浚ǔ３蕢赫バ浴炌春途o縮性，胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，服藥不緩解，可伴有出汗、呼吸困難、煩躁不安等。心電圖ST段的動(dòng)態(tài)改變及心肌酶學(xué)指標(biāo)的升高提示心肌損傷，其中心肌肌鈣蛋白I/T診斷心肌損傷特異性高、靈敏性好。ACS的治療包括解除疼痛、抗血小板治療、抗凝治療、抗心肌缺血治療等，早期再灌注治療可降低死亡率、改善預(yù)后[4]。

1.2 急性肺栓塞 40%～70%的急性肺栓塞患者有突發(fā)性胸痛表現(xiàn)[5]，因此以突發(fā)胸痛和呼吸困難就診的老年患者需評(píng)估導(dǎo)致血液高凝的危險(xiǎn)因素，通過(guò)Geneva評(píng)分和Wells評(píng)分并結(jié)合D-二聚體檢測(cè)評(píng)估急性肺栓塞的概率。高度疑診為急性肺栓塞的患者可行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。確診為急性肺栓塞者宜盡早啟動(dòng)抗凝治療，根據(jù)患者血栓栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)抗凝治療的持續(xù)時(shí)間。對(duì)于高危和接受抗凝治療后血流動(dòng)力學(xué)惡化的非高危患者，建議全身溶栓或介入治療。

1.3 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層發(fā)病急、病情重，死亡率高，通常表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣或刀割樣疼痛，發(fā)病時(shí)疼痛即為最高峰。血壓升高、主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音、血管性雜音等均提示主動(dòng)脈夾層的可能。床旁經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖和CT主動(dòng)脈造影是最常用的診斷方法。對(duì)于主動(dòng)脈夾層的老年患者應(yīng)首先穩(wěn)定生命體征，減輕疼痛，老年患者多合并高血壓，有效控制血壓可以改善預(yù)后。內(nèi)科輔助治療前提下可考慮外科手術(shù)治療或介入治療。覆膜支架植入腔內(nèi)修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高且并發(fā)癥發(fā)生率低，是目前主動(dòng)脈夾層的主要治療方法。

2 非心源性胸痛(NCCP)

NCCP指在排除了心血管原因后，與缺血性胸痛難以區(qū)分的復(fù)發(fā)性胸痛。老年人NCCP最常見(jiàn)的原因是消化系統(tǒng)疾病，包括胃食管反流病(GERD)、食管裂孔疝、食管動(dòng)力障礙、嗜酸性食管炎(EoE)、功能性胸痛、心理共病、藥物誘發(fā)的潰瘍、感染性食管炎以及異物滯留等。老年患者出現(xiàn)胸骨后疼痛或不適時(shí)應(yīng)在排除心血管因素后重點(diǎn)評(píng)估有無(wú)消化系統(tǒng)疾病。

2.1 GERD GERD是導(dǎo)致NCCP的常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一，應(yīng)作為老年人胸骨后疼痛或不適的主要鑒別診斷，特別是患者同時(shí)合并有反流、燒心等典型癥狀。

GERD相關(guān)性胸痛和心絞痛很難鑒別，胸痛癥狀反復(fù)發(fā)作的患者可行心臟負(fù)荷試驗(yàn)或CT冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估有無(wú)心肌缺血或冠狀動(dòng)脈狹窄。在排除心臟因素導(dǎo)致的胸痛癥狀后可以通過(guò)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗(yàn)識(shí)別潛在的GERD患者，服用PPI藥物后胸痛癥狀緩解提示胸痛為反流性胸痛[6]，食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)可用于證明GERD與胸痛的相關(guān)性。部分食管動(dòng)力障礙疾病也會(huì)出現(xiàn)胸痛癥狀，可通過(guò)食管高分辨測(cè)壓試驗(yàn)評(píng)估食管動(dòng)力狀態(tài)并與GERD相鑒別。隨著年齡的增長(zhǎng)，食管惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐步增高，因此建議有報(bào)警征象或有腫瘤家族史的患者積極行胃鏡檢查，評(píng)估食管黏膜損傷程度，以及早發(fā)現(xiàn)其他病變或疾病，避免延誤治療。

老年人GERD治療分為生活方式干預(yù)、藥物治療、抗反流手術(shù)治療。癥狀較輕的老年患者可以通過(guò)調(diào)整生活方式減少胃酸反流，緩解胸痛癥狀。老年患者應(yīng)盡量戒煙戒酒，減輕體重，防治便秘，少食多餐，睡前避免進(jìn)食。藥物治療包括抑酸藥(鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑、PPI、H2受體拮抗劑)、促胃腸動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)劑等。伏諾拉生、PPI是治療GERD的有效藥物，伏諾拉生作為一種新型的鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑，在促進(jìn)食管黏膜愈合和改善反流癥狀方面不劣于PPI[7]。奧美拉唑競(jìng)爭(zhēng)性干擾氯吡格雷的代謝過(guò)程，H2受體拮抗劑會(huì)降低華法林、苯妥英鈉、苯二氮等藥物的清除率，因此合并應(yīng)用上述藥物的老年患者盡量改用其他抑酸藥物，如泮托拉唑或雷貝拉唑[8]。老年人基礎(chǔ)疾病多，各器官、系統(tǒng)功能下降，用藥不安全因素多，用藥過(guò)程中要注意觀察藥物療效，警惕潛在的不良反應(yīng)。內(nèi)科保守治療無(wú)效的老年患者可考慮抗反流手術(shù)治療，包括內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療。其中內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)、經(jīng)口無(wú)切口胃底折疊術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門(mén)縮窄術(shù)、抗反流黏膜切除術(shù)等。老年人選用手術(shù)治療時(shí)應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 食管裂孔疝 食管裂孔疝分為滑動(dòng)疝和食管旁疝，是老年人不可忽視的GERD的病因。年齡增長(zhǎng)使食管肌層組織及膈肌的食管裂孔周?chē)M織松弛，容易形成食管裂孔疝，疝囊刺激迷走神經(jīng)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注不足，部分患者會(huì)出現(xiàn)胸骨后疼痛或不適，疼痛發(fā)作時(shí)常伴心電圖異常，易誤診為心絞痛。如果患者胸骨后疼痛癥狀進(jìn)食后發(fā)作，臥位加重，站立或坐位時(shí)緩解，同時(shí)伴反流、燒心等消化道癥狀，需警惕食管裂孔疝并發(fā)GERD。懷疑食管裂孔疝的患者可以通過(guò)上消化道造影明確有無(wú)食管裂孔疝及其大小和位置。食管高分辨率測(cè)壓可反映胃食管交界處的形態(tài)，明確膈肌和食管下括約肌之間的位置關(guān)系，診斷食管裂孔疝靈敏度較高。

與胸痛相關(guān)的食管裂孔疝需根據(jù)其類(lèi)型決定治療方案。滑動(dòng)疝以?xún)?nèi)科治療為主，包括避免誘發(fā)因素、抑酸、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等抗反流措施。食管旁疝需行手術(shù)修復(fù)，目前腹腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)逐漸發(fā)展，其中經(jīng)口無(wú)切口胃底折疊術(shù)、內(nèi)鏡下賁門(mén)縫合術(shù)等內(nèi)鏡手術(shù)和腹腔鏡下疝囊修補(bǔ)術(shù)、胃底折疊術(shù)、磁括約肌增強(qiáng)術(shù)等均取得了良好療效。腹腔鏡下疝囊修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)安全有效，改善反流相關(guān)癥狀的同時(shí)還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。因此，食管裂孔疝導(dǎo)致胸痛癥狀反復(fù)發(fā)作的老年患者應(yīng)積極行內(nèi)科干預(yù)和外科手術(shù)治療。

2.3 食管動(dòng)力障礙 食管動(dòng)力障礙中的賁門(mén)失弛緩癥和痙攣性食管運(yùn)動(dòng)障礙，如Jackhammer食管、胡桃?jiàn)A子食管、食管遠(yuǎn)端痙攣，均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛癥狀，因此表現(xiàn)為胸痛的老年患者應(yīng)考慮食管動(dòng)力障礙的可能性，可以通過(guò)高分辨率食管測(cè)壓評(píng)價(jià)NCCP患者食管動(dòng)力功能。食管動(dòng)力障礙和GERD可合并存在，對(duì)于同時(shí)伴有反流、燒心和胸痛的老年患者，可進(jìn)行PPI試驗(yàn)、食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)評(píng)估是否合并GERD。

目前食管動(dòng)力障礙的治療主要集中在以平滑肌松弛劑為主的藥物治療，硝酸鹽、鈣通道阻滯劑、5型磷酸二酯酶抑制劑等可以改善痙攣性食管運(yùn)動(dòng)障礙患者的胸骨后疼痛癥狀。賁門(mén)失弛緩癥患者食管下括約肌功能失調(diào)，對(duì)流出物阻力增加，因此通過(guò)內(nèi)科或外科手段使食管下括約肌松弛是治療賁門(mén)失馳緩癥胸骨后胸痛或不適的主要手段。內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(POEM)可顯著改善賁門(mén)失馳緩癥和痙攣性食管動(dòng)力障礙患者的胸痛癥狀[10]。雖然目前內(nèi)鏡治療已顯示出良好的效果，但仍缺乏評(píng)價(jià)安全性和有效性的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)，因此老年患者在進(jìn)行內(nèi)鏡治療前應(yīng)明確胸痛和食管動(dòng)力障礙之間的因果關(guān)系。

2.4 EoE 老年人EoE最常見(jiàn)的癥狀為吞咽困難，部分老年人可表現(xiàn)為胸痛、燒心、腹痛和食物嵌塞等。50%～80%的EoE患者同時(shí)患有過(guò)敏性疾病，表現(xiàn)為胸痛、吞咽困難的老年患者如果同時(shí)合并過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎、特應(yīng)性皮炎和哮喘等[11]疾病，應(yīng)警惕EoE的可能。懷疑EoE導(dǎo)致胸骨后疼痛或不適的老年患者需要內(nèi)鏡下活檢明確診斷。

糖皮質(zhì)激素或飲食中去除過(guò)敏食物的治療效果肯定。長(zhǎng)期局部應(yīng)用布地奈德或氟替卡松可明顯改善EoE的癥狀。從飲食中去除某些食物，包括牛奶、小麥、雞蛋、大豆、堅(jiān)果和海鮮等，其療效佳、成本低，已逐漸被接受為EoE患者的一線治療。病程長(zhǎng)、控制不佳的老年患者容易形成食管狹窄，可以考慮食管擴(kuò)張治療改善癥狀。

2.5 功能性胸痛 根據(jù)羅馬Ⅳ分類(lèi)，如果源于食管的胸骨后疼痛不能用反流疾病、動(dòng)力障礙或其他黏膜異常來(lái)解釋?zhuān)瑒t可診斷為功能性胸痛。功能性胸痛的生理機(jī)制包括食管超敏反應(yīng)、食管擴(kuò)張刺激的中樞系統(tǒng)處理的改變和自主神經(jīng)活動(dòng)失調(diào)等[12]。功能性胸痛的診斷需建立在胃鏡檢查、食管活檢、反流監(jiān)測(cè)和高分辨率食管測(cè)壓均未有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上。

功能性胸痛的治療主要集中在食管疼痛調(diào)節(jié)和認(rèn)知行為療法、催眠等補(bǔ)充性行為治療兩個(gè)方面。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑等可調(diào)節(jié)食管疼痛感知，減輕胸骨后疼痛癥狀[1]。研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，文拉法辛、舍曲林能明顯改善NCCP患者胸骨后疼痛或不適癥狀。同時(shí)，認(rèn)知行為治療、催眠療法、Johrei療法、團(tuán)體心理治療等可降低患者胸痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。評(píng)估應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練和舍曲林在NCCP中作用的隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練和舍曲林單獨(dú)或聯(lián)合使用均能顯著降低患者胸痛強(qiáng)度和不愉快程度[13]。評(píng)估為功能性胸痛的老年患者可在考慮藥物治療的基礎(chǔ)上加用心理治療策略。

2.6 心理共病 焦慮、抑郁和驚恐障礙等心理共病在NCCP患者中很常見(jiàn)，常調(diào)節(jié)老年患者對(duì)胸骨后疼痛或不適的嚴(yán)重程度的感知[14]，近一半的NCCP患者存在焦慮(49.7%)和抑郁(40.1%)[15]。老年人由于軀體疾病的困擾、負(fù)性生活事件的干擾更容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，反復(fù)發(fā)作胸骨后疼痛或不適的老年患者在排除了心血管因素后可通過(guò)焦慮抑郁評(píng)分和驚恐篩查評(píng)分識(shí)別潛在的心理合并癥，相應(yīng)的心理干預(yù)可能對(duì)NCCP患者的治療有幫助，行為治療和抗抑郁藥聯(lián)合治療可改善患者情緒、減輕疼痛癥狀。

2.7 其他 藥物誘發(fā)的潰瘍、感染性食管炎、異物滯留等也會(huì)使患者出現(xiàn)胸骨后疼痛或不適癥狀。服用非甾體抗炎藥、抗菌藥物、氯化鉀的老年人需警惕藥物性潰瘍[16]，患者可在口服藥物數(shù)天后出現(xiàn)胸骨后疼痛或不適，停用相關(guān)藥物及服用黏膜保護(hù)劑疼痛癥狀可緩解。長(zhǎng)期服用抗生素的老年患者免疫力低下，容易出現(xiàn)真菌感染，導(dǎo)致食管潰瘍，老年人由于咀嚼功能差、咽喉部敏感度下降，容易誤吞假牙、棗核等異物，異物損傷食管黏膜同樣會(huì)造成胸骨后疼痛或不適。對(duì)于有誤吞史或吞咽阻塞感的患者可行X線或CT檢查判斷食管異物的位置，確診食管異物后可選擇內(nèi)鏡或外科手術(shù)去除。

綜上所述，老年人胸痛的診斷重點(diǎn)在于快速識(shí)別威脅生命的疾病，包括ACS、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層，排除了心血管原因后，需要評(píng)估有無(wú)GERD、食管裂孔疝、食管動(dòng)力障礙、EoE、功能性胸痛和心理共病等，針對(duì)疾病種類(lèi)進(jìn)行相應(yīng)的生活方式指導(dǎo)、藥物治療、手術(shù)治療、心理干預(yù)等。針對(duì)性地評(píng)估胸骨后疼痛或不適產(chǎn)生的潛在原因并進(jìn)行治療可提高老年患者的生活質(zhì)量，改善患者疾病預(yù)后，避免患者因反復(fù)就診造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)和負(fù)擔(dān)。