臨床醫(yī)生應(yīng)重視老年人胃食管反流病的診斷與處理

侯曉華

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢 430022

胃食管反流病(GERD)是常見病，隨著人們不良生活習(xí)慣增多，發(fā)病逐漸增多，年齡也是GERD發(fā)病的重要因素。有研究[1]指出,65歲以上GRED患病率(17.5%)顯著高于非老年群體(9%),而且發(fā)生嚴重食管炎、食管消化性狹窄、Barrett食管，甚至食管腺癌的比例明顯高于年輕患者[2]。老年GERD患者臨床癥狀不典型、食管外癥狀較為常見，又常常與呼吸功能不全、冠心病合并發(fā)生，臨床極易誤診。老年GERD治療效果不理想，多種疾病合并多種藥物共服，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。我們組織國內(nèi)專家從不同角度對老年人GERD的特點進行細致論述，包括發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療，旨在提高臨床醫(yī)生，特別是青年醫(yī)生，對老年GERD的認識，服務(wù)好廣大患者。

1 老年人病理生理學(xué)退行性改變極易發(fā)生GERD

老年人抗反流屏障、食管清酸能力、食管動力功能、胃排空延遲等多方面功能較年輕人減低。老年人食管裂孔疝較為常見，有報告年齡在60歲以上患者60%確診有食管裂孔疝，而中青年僅為17%[3]，大于3 cm的食管裂孔疝較多；老年人食管下括約肌(LES)壓力減低較多，與他們常用茶堿類、抗膽堿能、鈣通道阻滯劑、止痛劑、非甾體類抗炎藥等藥物有關(guān)，老年人一過性LES松弛，使病理性反流增加。

老年人食管清酸能力下降，一是唾液分泌減少[4]，大約25%的老年人患有口腔干燥，唾液分泌隨著年齡的增長而減少，碳酸鹽分泌減少，食管清除能力下降，與年輕對照組(約28歲)相比，老年受試者(>55歲)對食管酸灌注的唾液碳酸氫鹽反應(yīng)顯著降低；二是隨年齡增加，GERD患者食管遠端振幅降低，反流后清除能力下降，老年GERD患者(>75歲)比年輕GERD患者(<50歲)更容易出現(xiàn)異常的食管運動(68.7%比45.7%)，老年患者(>65歲)比年輕患者(<40歲)正常吞咽誘導(dǎo)的蠕動百分比明顯更低[5]。如果合并糖尿病、帕金森病，食管動力功能會進一步下降。

老年人在水灌注入食管后食管括約肌反應(yīng)減弱，食管蠕動的頻率降低，但非蠕動性食管收縮的頻率增加，加重反流到咽部或吸入至氣道[6]。老年患者食管黏膜對反流的感知閾值增加，癥狀反應(yīng)較弱。唾液中黏蛋白以及免疫球蛋白A(IgA)的濃度隨著年齡的增長而降低，食管黏膜抵損傷因素的能力減弱。

2 老年人臨床癥狀不典型極易發(fā)生誤診與漏診

隨年齡增長,GERD患者的典型癥狀發(fā)生率逐漸降低，老年人GERD燒心<54%，反酸<25%，嚴重食管炎的患者中老年組(>70歲)燒心發(fā)生率僅僅為34%，而年輕組(<21歲)發(fā)生率為82%[7]。即使是C、D級食管炎患者，典型癥狀發(fā)生率也非常低。老年GERD患者的食管損傷程度相比于年輕患者明顯加重，相當多的老年人GERD患者有食管炎、Barrett食管、食管狹窄、食管潰瘍、出血[8]。

隨年齡增長GERD患者的不典型癥狀發(fā)生率逐漸增高，65歲以上和85歲以上患者的不典型癥狀發(fā)生率約40%和65%[9]，包括上腹痛、消化不良、吞咽困難、慢性咳嗽、聲音嘶啞、非心源性胸痛、復(fù)發(fā)性中耳炎等。需要注意的是，約60%的老年GERD患者至少有一種呼吸道癥狀，如聲音嘶啞、慢性咳嗽、哮喘等，后者與食管上括約肌功能不全有關(guān)。

由于老年人GERD的臨床表現(xiàn)不典型或癥狀較輕，難以及時確診，而老年患者合并其他疾病較多，如慢性呼吸道疾病、心臟疾病，極易造成漏診或誤診。需要提醒臨床醫(yī)生注意，當患者治療效果不滿意時一定要考慮其他疾病的可能性，也可以有2種疾病合并發(fā)生。內(nèi)鏡檢查是鑒別診斷中必要的措施，還可以考慮膠囊內(nèi)鏡檢查。

3 老年人GERD治療應(yīng)該堅持糾正不良生活習(xí)慣、合理使用藥物

GERD的基礎(chǔ)治療是糾正不良生活習(xí)慣，例如減肥、抬高床頭、戒煙，減少酒精、巧克力、脂肪或柑橘類食物的攝入等，這些措施能夠減少胃食管反流的發(fā)生，對于老年人也是有效的，應(yīng)該長期堅持。

GERD可能是老年人長期伴隨的慢性疾病，大多數(shù)老年患者需要長期藥物維持治療。臨床醫(yī)生應(yīng)該充分了解反流控制情況，指導(dǎo)患者尋找用藥的“滴定劑量”，即最小的控制癥狀劑量；充分了解患者的合并用藥情況，關(guān)注藥物相互作用帶來的可能副作用；充分了解癥狀的變化，及時調(diào)整用藥，監(jiān)測可能出現(xiàn)的GERD并發(fā)癥，如Barrett食管、出血、狹窄、癌變等。