腹內壓監測用于ICU患者早期腸內營養的研究進展

楊博，李黎明，黃志紅

ICU患者由于創傷、感染等原因，機體長期處于應激、高分解狀態[1]。危重癥患者通常不能維持足夠的營養攝入來滿足自身的新陳代謝需求，極易發生營養不良[2]。營養不良可導致ICU危重癥患者的并發癥、死亡風險和住院時間增加[3]。根據臨床實踐指南，推薦對ICU危重癥患者進行早期腸內營養[4]。危重癥患者可以從早期腸內營養中獲得營養和非營養益處，包括維持腸道完整性、避免腸道菌群移位、維持腸道免疫功能和支持微生物群多樣性[5-8]。危重癥患者在進行早期腸內營養的過程中易出現喂養不耐受(Feeding Intolerance，FI)，造成患者住院時間延長和病死率增加，采用正確合理的方法評估可有效預防喂養不耐受的發生，改善患者的臨床結局[9]。研究表明，腹內壓(Intra-Abdominal Pressure，IAP)與喂養不耐受的發生存在相關性[10]。本文綜述了腹內壓監測在ICU患者早期腸內營養中的應用研究進展，以期提高危重癥患者早期腸內營養的安全性和有效性，減少相關并發癥。

1 相關定義

1.1腹內壓 腹內壓是指腹腔內潛在的壓力，胃腸道是腹內壓升高時最敏感的器官[11]。正常人的腹內壓波動范圍為0～5 mmHg，危重患者的平均腹內壓為5～7 mmHg[12-13]。腹內高壓定義為腹內壓持續或反復病理性升高至≥12 mmHg。根據所監測的腹內壓數值可分為4級[11]：正常為12 mmHg以內，腹內高壓Ⅰ級為12～15 mmHg，Ⅱ級為16～20 mmHg，Ⅲ級為21～25 mmHg，Ⅳ級為>25 mmHg。

1.2喂養不耐受 根據2012年歐洲危重病學會腹部問題協作組確定的喂養不耐受的定義[14]，包括：①發生嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘、反流、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、24 h胃殘余量≥500 mL等胃腸道不良反應導致腸內營養停止；②經72 h腸內營養嘗試，不能由腸內營養途徑實現83.6 kJ/(kg·d)的能量供給目標。

2 腹內壓監測

2.1腹內壓監測的方法 根據世界腹腔間隔室綜合征協會(World Society on Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)2013年提出的腹內壓標準化監測方法[12]，間接測量腹內壓的標準是經膀胱，患者取仰臥位，留置導尿管后，排空膀胱并夾閉導尿管，導尿管連接測壓管，在確保腹部肌肉無收縮情況下，向膀胱內緩慢注入37℃的生理鹽水25 mL(時間>1 min)，取患者髂嵴與腋中線交點為零點，校準零點后在患者呼氣末測出的壓力值為腹內壓，將讀數的單位cmH2O換算為mmHg(1 cmH2O=0.74 mmHg)并記錄，整個操作過程遵循無菌操作原則。

2.2腹內壓監測的影響因素 研究表明，體位、參照點、注入液體的速度及溫度和機械通氣是腹內壓監測的影響因素[15]。Yi等[16]在對88例ICU患者的前瞻性研究中，將床頭由0°增加到45°并通過膀胱導管每4小時測量1次腹內壓，發現當床頭抬高的角度為30°和45°時，腹內壓測量值顯著增加，這與劉志梅[17]的研究結果一致。因此，臨床中在監測腹內壓時應盡量取平臥位。直接測壓法是腹腔引流管連接壓力傳感器來監測，是腹內壓測量最可靠的辦法，但此方法屬于有創操作，會對機體造成危害，可用于腹膜透析或經皮下引流腹水的患者[18]。Waele等[19]在對132例危重患者的前瞻性研究中，發現以恥骨聯合水平、右心房水平為參照點所測出的腹內壓值偏差較大，以腋中線與髂嵴的交點為參照點測量腹內壓時，間接測量法與直接測量法測出的腹內壓值更接近，這與白琳等[20]的研究結果一致，支持了世界腹腔間隔室綜合征協會的結論。因此，建議在臨床操作過程中，選擇腋中線髂嵴交點作為腹內壓監測的參照點，避免因參照點位置的不同造成腹內壓值的差異。仇成秀等[21]在對40例行機械通氣且監測膀胱壓患者的研究中，發現機械通氣患者的呼氣末正壓值≤3 cmH2O時所監測出的腹內壓值最精確，同時保證了患者的安全性和舒適性。此外，使用胸腹帶、煩躁不安、屏氣及泌尿生殖系統因素會對腹內壓的測量值造成影響[18]。

3 喂養不耐受的評估方法

3.1胃殘余量監測 目前臨床中監測胃殘余量是評估喂養不耐受的重要方法，其中注射器回抽法監測胃殘余量方便簡單，但缺乏準確性，易受到患者體位、胃管長度、測量方法等因素影響[9]。隨著重癥床旁超聲的推廣，超聲監測胃殘余量被廣泛應用，但此方法對操作人員的超聲技術有一定要求，患者肥胖、大量胃內容物、脹氣會影響監測結果。2016年美國重癥醫學會和腸外腸內營養學會建議不再把胃殘余量作為危重癥患者腸內營養過程中的常規監測指標[22]。

3.2胃腸道癥狀監測 由喂養不耐受定義可知，可以根據患者出現的胃腸道不適癥狀來判斷是否發生了喂養不耐受[23]。研究表明，大多數護士通過觀察患者有無惡心、嘔吐和腹部不適來評估喂養不耐受[24]。但這種評估方法具有一定的局限性，對于昏迷或使用鎮靜藥物或無法溝通的患者，一些主觀感受不易被觀察到，而且胃腸道不適癥狀表明患者已發生喂養不耐受，并不能作為預防喂養不耐受的最佳評估方法[9]。

3.3腹內壓監測 腸道是對腹內壓升高反應最敏感的、受影響最早的器官，腹內壓水平通常代表了患者的腸道功能[23]。趙媛媛等[25]在對203例行早期腸內營養的ICU患者研究中發現，腹內壓監測組不耐受的發生率、呼吸機相關性肺炎發生率和多臟器功能障礙綜合征的發生率均低于胃殘余量監測組。劉靜等[26]將186例實施腸內營養的ICU患者隨機分成試驗組和對照組各93例，對照組常規監測胃殘余量，試驗組采用腹內壓監測聯合胃殘余量監測方案，研究結果表明試驗組腹脹、嘔吐等并發癥的發生率顯著低于對照組，這與胡惠敏[27]的研究結果一致。這些研究均表明通過腹內壓監測來指導ICU患者早期腸內營養治療，喂養不耐受的發生率顯著降低。

4 腹內壓監測在早期腸內營養中的應用

4.1腹內壓監測預測喂養不耐受的可靠性 國外研究表明，腹內壓升高與呼吸、心血管、腎臟和胃腸道功能障礙有關，腹內壓值應包括在胃腸功能障礙的評分中[28]。邢柏等[29]在行早期腸內營養的ICU患者研究中發現，以ICU患者前3 d內早期腸內營養是否達到目標營養量的60%為標準將患者分為耐受組和不耐受組，不耐受組的基線腹內壓水平高于耐受組，多因素logistic回歸分析顯示，基線腹內壓水平≤15 cmH2O為標準預測腸內營養成功的敏感度為86%，特異性為72%，準確性為82%，基線腹內壓水平越高腸道對早期腸內營養的耐受性越差，腹內壓測定可作為危重癥患者進行腸內營養耐受性的有效指標。腹內壓測量方法簡便且測量結果科學準確，在臨床中可通過腹內壓監測來早期識別喂養不耐受，從而有效提高患者的營養達標率，減少不良臨床結局。

4.2腹內壓水平與喂養不耐受的相關性 Bejarano等[30]在對72例行腸內營養的ICU患者的研究表明，腸內營養的耐受性與腹內壓之間存在聯系，不耐受患者的腹內壓值更高，腹內壓值可以預測腸內營養的耐受性。Sun等[31]在對60例重癥急性胰腺炎患者的隨機對照試驗研究中，早期腸內營養組于入院后24 h內放置鼻空腸管，24 h后開始腸內營養，延遲腸內營養組于入院后第7天放置鼻空腸管，第8天給予腸內營養，營養液與喂養目標均無差異，結果表明早期腸內營養組不會使患者腹內壓增加，早期腸內營養還可以阻止腹內高壓的發生，且不同水平的腹內壓對喂養不耐受的發生率有不同的影響。韋波[32]在對100例行早期腸內營養的ICU機械通氣患者的研究中發現，危重患者腹內壓值與腸內營養喂養不耐受呈正相關，腹內壓越高，腸內營養喂養不耐受表現越明顯。張偉等[33]指出，腹內壓水平升高會引起危重患者腸內營養喂養不耐受。由于腹內壓的升高，腸壁和腸管血管受到的壓力越高，腸道血液循環灌注量減少，腸道蠕動變慢，出現胃腸道功能障礙，從而導致喂養不耐受。在臨床實踐中，可通過實施腹內壓監測，進而在不同水平的腹內壓下實施干預，確保腸內營養治療的實施，改善ICU患者的營養狀況，減少喂養不耐受的發生。

4.3腹內壓監測對早期腸內營養的指導作用 國外相關指南[34]提出，腹內壓的增高與喂養不耐受的高發生率呈正相關，并建議對進行早期腸內營養的腹內高壓患者監測腹內壓值變化，當進行早期腸內營養時腹內壓值進一步增加，可考慮逐漸減少或暫時停止腸內營養，來預防喂養不耐受的發生。宮雪梅等[35]指出，在腹內壓為12～15 mmHg時可以保持原輸注速度，繼續進行常規腸內營養；腹內壓為16～20 mmHg時應減少原輸注速度的50%，并根據病情使用胃動力藥物，必要時可采取滋養型喂養；當腹內壓>20 mmHg時則應暫停腸內營養，重新評估腸道情況。這與Du等[36]的研究結果一致。高婷婷[37]在對158例經鼻胃管行腸內營養的重癥肺炎患者研究中發現，干預組采取在腹內壓為12～15 mmHg時按照常規速度泵入腸內營養液，腹內壓為16～20 mmHg時泵入速度調整為40～60 ml/h，腹內壓為21～25 mmHg時暫停腸內營養；對照組按照胃殘余量調整腸內營養液泵入速度；結果干預組患者喂養不耐受發生率顯著降低。趙麗麗等[38]對98例行腸內營養的機械通氣患者進行研究發現，對照組泵送腸內營養液的速度為30 ml/h，3～5 h后無任何不適將速度調整至50～80 ml/h，干預組根據腹內壓的高低來調整腸內營養的速度，結果不耐受的發生率顯著低于對照組，表明根據腹內壓分級來調整腸內營養的速度可以預防喂養不耐受的發生。在臨床中，醫護人員常根據自身經驗來調整營養液泵速，當患者出現喂養不耐受時通常會減慢或停止腸內營養，導致ICU患者營養狀況得不到改善，如根據動態監測腹內壓水平[39-40]來指導腸內營養，則可有效預防喂養不耐受的發生。

5 小結

腹內壓升高是早期腸內營養喂養不耐受的重要原因，腹內壓監測對指導危重患者早期腸內營養具有積極作用。根據監測腹內壓的相應分級水平及時調整患者的腸內營養，可以有效預防喂養不耐受的發生，改善預后。國內外有關腹內壓監測指導ICU患者早期腸內營養的相關研究仍缺少大樣本隨機對照試驗，在未來的研究中，可以從以下幾方面進一步探索：①開展大樣本隨機對照試驗，確定腸內營養耐受性的腹內壓標準值；②傳統的腹內壓監測方法在數據質量、使用環境和患者舒適度方面都有局限，希望改進或開發新一代的壓力傳感器，并對行腸內營養的危重患者動態監測腹內壓，提高監測水平。