護士對患者報告結局態度的研究進展

汪秧秧，劉于，張玉敏，余鵬蕾，黃明倩

患者對自身狀況的表達可以更好地幫助護士理解患者需求，促進以患者為中心的護理[1]?；颊邎蟾娼Y局(Patient-Reported Outcomes，PROs)是基于患者角度對健康狀況、疾病癥狀、生活質量等進行評估報告的測量方法，這種方法可以獲得患者主觀癥狀的自我報告信息，如疼痛、睡眠和疲勞等[2]。一直以來，護士被認為是促進PROs實施的最佳人選，因為護士時刻關注患者體驗、而且能更直接地與患者溝通并及時做出干預[3]。研究證實，以護士為主導，基于PROs提供支持性護理模式在改善肺癌[4]、結腸癌[5]、宮頸癌[6]等患者癥狀、滿足患者需求方面有顯著效果。在PROs逐漸融入臨床護理研究與實踐的情況下，探究護士對PROs的態度是必不可少的。本文綜述國內外護士對PROs的態度和看法，以及測量態度的評估工具和主要影響因素、改善護士態度的主要措施等，以期為護士更好地應用PROs，促進PROs發展提供參考依據。

1 護士對PROs態度的概念及現狀

1.1護士對PROs態度的概念 關于護士對PROs的態度，國內外文獻沒有給出明確的概念。Edbrooke-Childs等[7]在研究中做出了相關闡述，認為護士對PROs的態度指的是對PROs及其評估措施的使用和管理，以及通過PROs數據進行反饋的態度。一項調查研究發現，持積極態度的護理人員更愿意在臨床護理中使用PROs措施對患者評估[8]。其他研究也表明態度積極的護理人員能夠更好地收集PROs數據并且作出反饋[9-10]。由此可知，目前護士對PROs的實施意向，主要由對PROs的行為態度決定，態度越積極，實施意向也就越大。

1.2護士對PROs的態度現狀

1.2.1國外護士對PROs的態度現狀 國際生活質量研究協會(International Society for Quality of Life Research，ISOQOL)在創建的PROs用戶實施指南中提出，應當努力提升利益相關者參與患者報告結局的積極態度和價值感知[11]。在國外，有不少學者致力于探討醫護人員尤其是護士，對于PROs的態度、看法和體驗。Basch等[12]在一家腫瘤中心調查研究發現，79%護士認為PROs信息有助于臨床護理記錄，84%認為這種做法提高了與患者的溝通交流。Schick-Makaroff等[13]對11名護士訪談的質性研究結果顯示，PROs可以很好地評估患者需求，為護理實踐及時提供信息。但有研究者[14]在訪談中得出相反的結論，他們認為PROs的應用給臨床護理帶來巨大挑戰，如大量的患者信息、臨床工作負擔等，這阻礙護士使用PROs措施。由此可見，護士對PROs既肯定其價值，但又存有顧慮。在一項系統評價中，有研究者[15]總結了34篇探究健康專業人員對PROs態度的定性研究，最終歸納4項主題：對使用PROs識別患者問題和需求的態度，比如是否有助于識別與患者福祉相關的問題，促進敏感性問題的溝通與交流；對使用PROs管理和解決患者問題的態度，如是否有助于做出臨床決策、采取全面的治療和干預方法等，這與Sasseville等[16]在研究中發現的結果一致；對使用PROs如何影響患者護理體驗的態度，如是否促進護患之間的溝通、鼓勵患者在護理中發出自己的聲音；對PROs與臨床實踐相結合的態度，如如何與現有的系統結合、與現存的醫院文化環境融合，或者是否需要投入更多的精力和時間以及產生額外的工作需求。這些主題的歸納將更大程度地、更具體地補充護士對PROs及其評估工具在臨床實踐的看法和態度，為今后在臨床的設計和發展提供幫助。

1.2.2國內護士對PROs的態度現狀 PROs雖在國外發展已久，但近年國內才開始在這方面展開研究，主要局限于患者報告結局措施(Patient-Reported Outcomes Measures，PROMs)的構建與漢化[17-18]。目前探究護士對PROs態度的研究較少，劉歡[19]通過對2名臨床醫生，8名護士進行訪談，探討其對PROs融入臨床實踐的態度和看法。黃躍師等[20]同樣對醫護人員進行了半結構式訪談來探究其對PROs的認知和態度。兩項質性研究中都得出類似結論，即護士雖然對PROs的認知率偏低，而且對PROs的應用有所顧慮和擔憂，但是認可PROs的應用價值，對PROs實施持肯定態度。

2 護士對PROs態度的測量工具

國內外探究護士對PROs態度和看法的研究雖然較多，但以質性研究為主，調查問卷較少，主要有以下幾種工具用于研究。

2.1患者結局評估態度問卷(Outcome Measures Questionnaire，OMQ) 2009年由澳大利亞學者Willis等[21]研制OMQ，主要目的是測量心理健康背景下醫護人員對患者結局評估態度，目前應用最為廣泛。問卷分為兩個部分共23個條目，第一部分為結局測量的“反饋態度”，共8個條目；第二部分為結局測量的“一般態度”，共15個條目。問卷采用6級評分法(強烈不同意1分，不同意2分，輕微不同意3分，輕微同意4分，同意5分，強烈同意6分)，條目1、5、10、13、15、21、23等采用反向計分，總分越高則代表對PROs越積極。2019年，劉歡等[22]對該問卷進行漢化，在351名醫護人員中的信度檢驗結果顯示，問卷的整體Cronbach′s α系數為0.907。中文版OMQ刪除1個條目，并進行因子分析獲得3個因子，分別命名為“一般態度”“負性態度”和“實踐障礙”。

2.2標準化評估與反饋態度量表(Attitudes towards Standardized Assessment Scale-Monitoring and Feedback，ASA-MF) 由Jensen-Doss等[23]在修改標準化評估量表(Attitudes toward Standardized Assessment Scales，ASA)的基礎上獲得的，目的是為了測量醫護人員使用標準化的測量工具幫助臨床決策的態度。ASA-MF是一個包含18個條目的5分Likert量表，由3個維度組成：實用性維度評估臨床醫護人員對于結局評估實施障礙的態度，治療計劃維度和臨床效用維度均用來評估醫護人員對于結局評估實施價值的態度。ASA-MF各維度均具有良好的內部一致性，Cronbach′ s α系數分別為0.85、0.85和0.81。Kennedy[24]使用該量表對161名臨床醫生進行調查研究顯示，絕大部分醫護人員支持在患者的治療過程中使用結局評估措施跟蹤患者疾病進展。

2.3循證實踐態度量表-常規結果測量(Evidence-based Practice Attitude Scale-Routine Outcome Measure，EBPAS-ROM) 是Rye等[25]為探究醫護人員對患者結局評估的態度而構建，量表分為9個維度共27個條目，內容包括是否在組織要求下使用結局評估工具、結局評估的吸引力、是否符合醫患的價值和需求、應用結局評估所需工作保障、結局評估的負擔、局限性、消極看法、組織支持和對積極反饋的感知，每個條目采用Likert 5級評分，0分代表“很少/從不”，4分代表“非常/總是”。Rye等[25]通過該問卷對622名醫護人員進行調查，研究顯示量表Cronbach′s α為0.85。

3 護士對PROs態度的主要影響因素

3.1護士對PROs的認知 護士對PROs的重要性和潛在益處的認知是促進PROs成功實施、形成積極態度的關鍵因素。研究表明，護士缺乏有關PROs的知識，包括對PROs概念、相關評估工具、數據的收集與分析，這將在一定程度上影響護士對PROs的價值感知和評估態度[26-28]。如果護士不知道如何在與患者的對話中優化、管理、解釋和整合PROs數據，他們可能會在臨床護理中體驗到應用PROs是一種負擔，如收集過多的患者信息，花費時間尋找和審查PROs數據識別患者問題，無法及時采取適當的干預措施等，而使用PROs可能最終弊大于利，降低護士參與和應用PROs的動機，形成消極態度[29-30]。

3.2患者參與意愿 患者作為PROs數據的直接來源，對PROs的理解和感受將影響數據的真實性、有效性以及護士實施PROs的態度。裘佳佳等[31]在研究中指出患者不了解PROs的真實含義，缺乏參與自我報告的意愿和行為。黃躍師等[20]訪談結果發現，患者對于PROs的認知也較局限。在這種情況下，患者的配合程度降低將影響護士應用PROs的積極態度。此外，研究顯示患者的自評能力包括語言能力、書寫能力等將會引起護士對PROs及其措施臨床應用的擔憂，如果患者無法理解PROs評估工具的條目含義將增加PROs的應用難度和工作壓力[32]。

3.3其他因素 除上述因素外，有較長的工作年限、更高職稱和更高學歷的護士往往對PROs持有更加積極的態度。其次，Fullerton等[33]在研究中發現，管理者對PROs的積極態度，將影響整個醫療團隊參與PROs的想法、態度以及行為轉變。

4 改善護士對PROs態度的措施

4.1加強教育，提高護士對PROs的認知 有學者在研究中提出，制定實施PROs策略的第一步在于提高醫護人員的PROs水平，包括在與患者的溝通過程中收集、解釋和報告PROs數據[34-35]。歐美等國家早期通過觀看教學視頻、臨床案例演示、角色扮演等方式推動PROs的學習，研究發現隨著健康相關人員對PROs相關知識的增加態度也有更加積極的變化，而且更加認可PROs的應用價值[36-37]。劉歡[19]通過對護士進行PROs相關理論培訓，發現培訓后參與者能更好地理解PROs的相關知識和概念。護士是收集PROs數據和實施PROs措施的主力軍，然而大部分護士缺乏對PROs的認知，甚至不熟悉這個名詞，存在消極的態度，適當的培訓將增加護士對PROs在各種臨床環境(如心理健康、癌癥、慢性病護理等)中的效用認知和興趣。

4.2提升患者對PROs的認知，強化參與意愿 除提高護士的認知外，患者群體更應該轉變自身思想，主動進行自我報告行為，提供信息，促進護患溝通，獲得更好的護理體驗。加強患者教育，鼓勵患者參與PROs的應用，包括通過簡單的培訓促進患者對PROs的評估工具條目的理解，提高PROs數據的準確性。這種做法已被證實可以有效減少護士對患者自我報告能力的顧慮，促進使用PROs措施的信心[38]。其次，通過電子或紙質版的方式可以為不同年齡段的患者提供收集PROs數據的機會[39-40]。最后，在PROs數據收集的過程中應當注意保護患者信息隱私，并且對患者自我報告的問題給予適當的回復和解釋，將進一步提高患者自我報告的參與意愿[41]。

4.3加強相關政策的支持與引導 雖然大部分研究表明護士肯定PROs價值，支持PROs在臨床實施，但在實際情況中，護士缺乏實施的勇氣。一方面是缺乏組織支持，以及PROs領域專家的領導；另一方面是缺乏相關醫療文件、規定和實施指南。Roe等[42]通過系統綜述2000～2018年15個國家80個大型PROs實施項目后發現，在缺乏強有力政策支持的情況下，PROs的可持續性實施面臨挑戰。

4.4加強電子信息技術的支持 信息技術的進步將為PROs的應用提供一定的助力，如電子化患者報告結局(Electronic Patient Reported Outcome，ePRO)系統的構建可以簡化數據的收集和展現。國外研究中對于ePRO平臺的構建提出一下幾點要素：創建安全鏈接并且簡化登錄流程；評估流程應盡可能便捷靈活、與當前護理評估步驟相似；選擇適合不同患者的評估工具構建報告平臺；電子信息系統面板應當一目了然、易于尋找[43]。在電子化評估方式的設計上，越來越多的學者關注將計算機自適應測試系統(Computer Adaptive Test，CAT)與項目反應理論(Item Response Theory，IRT)相結合。這種方法可以有目的性地根據被試者能力水平給出評估條目，在一定程度上給護理人員評估帶來極大的靈活性，促進PROs實施的積極性。目前，由美國國立衛生研究院(National Institutes of Health，NIH)于2004年研制的患者報告結局測量信息系統(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS)在國際上獲得廣泛認可和關注。國內將PROs融入臨床電子評估系統的做法尚在起步階段，戴維等[44]根據國內網絡發展情況初步構建基于ePRO的肺癌患者癥狀管理系統，該系統可以監測患者癥狀(如疼痛、咳嗽、乏力等)并預警，一旦達到設定閾值即發送信息給醫生采取相應的干預措施，但是此系統還需進一步優化升級?？偟膩碚f，信息技術的幫助將在一定程度上減少PROs的實施難度，并將最大化地減輕護理人員的工作負擔。

5 小結與展望

5.1完善護士的態度測量工具 目前，使用評估工具廣泛調查護士對PROs實施態度的研究并不多，然而科學有效的測量工具可以更好地評估對護士使用PROs的看法和態度。相比于國外，我國探究護士對PROs實施態度和看法的研究尚處于萌芽階段，缺乏實證研究，相關測量工具尚不完善，并未構建和開發本土化的態度測評工具。因此，在今后的研究中可以通過認知、情感、行為傾向方面等多方面評價護士參與和應用PROs的態度看法。

5.2進一步探究提升護士態度、促進PROs發展的措施 國內探究護士對PROs態度的報道較少，隨著各種PROs評估工具的構建，護士人員對PROs的態度和認知將影響這些評估工具順利應用。今后可以進一步提供更多樣的PROs的培訓以及宣傳，如在臨床環境中與患者共同演示如何應用PROs措施進行評估，收集患者信息，護士之間共同交流、提問、建議的方式將促進對PROs的理解和認知，提高護士應用PROs的興趣和能力。與此同時，加強有關不同科室護士對PROs態度和看法的動態監測，從多個層面深入分析并針對性地干預，以提高PROs在不同科室環境下的應用和發展。