經(jīng)食管超聲心動圖無痛檢查患者的麻醉護理配合

陳罡，劉秋麗，周靜，余遙，劉尚昆，杜丹丹

經(jīng)食管超聲心動圖(Transesophageal Echocardiography，TEE)是將食管超聲探頭經(jīng)食管插入到心臟后方的左心房附近，從心臟后面探測心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流進行超聲顯像的方法，目前是心腦血管疾病診斷、治療及療效評價的主要方法和金標準[1-2]。TEE具有分辨率高、圖像清晰、并發(fā)癥少的特點[3]，但探頭置入具有很強的刺激性，患者產(chǎn)生的緊張情緒，增加超聲醫(yī)生操作難度和食管損傷、心血管疾病等相關(guān)并發(fā)癥的風險。無痛TEE是在保留患者自主呼吸的鎮(zhèn)靜或淺麻醉狀態(tài)下完成檢查，抑制大腦對操作中疼痛、不適等不良刺激的反應(yīng)，對血流動力學影響小、鎮(zhèn)靜效果好，提高檢查效率及患者滿意度[4]。該方法在國內(nèi)尚未規(guī)模化開展，臨床相關(guān)護理經(jīng)驗欠缺。我院超聲科、麻醉科于2020年9～12月對60例患者行TEE無痛檢查，現(xiàn)將護理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 接受TEE無痛檢查患者60例，男37例，女23例；年齡18～65(50.1±11.6)歲。操作前診斷：腦血管疾病22例，心律失常20例，心臟瓣膜病變12例，先天性心臟病6例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級8例，Ⅱ級35例，Ⅲ級17例。納入需進一步明確診斷的患者。排除標準：上消化道疾病(食管縮窄、食管腫瘤、食管瘺或潰瘍、活動性上消化道出血等)、內(nèi)臟穿孔、嚴重心肺功能不全及麻醉藥過敏，毒麻藥過敏，精神疾病。所有患者簽署知情同意書。

1.2無痛TEE檢查 患者均在靜脈麻醉下完成TEE檢查。常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，開放上肢靜脈通路。麻醉護士協(xié)助患者擺屈膝左側(cè)臥位，頭下墊軟枕，使頭與身體在同一高度，靜脈麻醉前使用牙墊保護TEE探頭，同時避免患者牙齒受到損傷。協(xié)助麻醉醫(yī)生靜脈推注舒芬太尼5～10 μg，丙泊酚1 ～2 mg/kg，超聲探頭從門齒到進入食管25～30 cm，探頭位于左心房后，可觀察心房與心底大血管結(jié)構(gòu)，獲取心底短軸圖。繼續(xù)深入距門齒約30 cm，獲取心臟四腔心切面，距門齒35～40 cm時進入到胃，獲取經(jīng)胃短切面，常用于觀察整個心臟的運動及局部心臟功能。探頭置入過程中松開鎖止鍵，始終保持探頭位于正中位置，動作輕柔、穩(wěn)定，探頭上下移動到合適的觀測深度后，順反轉(zhuǎn)動選擇心臟合適的切面觀察，探頭尖端屈曲可以獲得更好的超聲圖像，通過調(diào)整探頭進入的深度和角度(管體轉(zhuǎn)動、探頭尖端屈曲、探頭晶片選擇)獲得心臟各個切面的圖像。操作中，間斷推注舒芬太尼、丙泊酚使患者保留自主呼吸的鎮(zhèn)靜或淺麻醉狀態(tài)，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)60～85。完成檢查后，送入蘇醒室觀察。

1.3結(jié)果 本組患者檢查順利，未出現(xiàn)食管穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥，操作時間7～21(13.2±3.9)min。蘇醒時靜息下咽喉部疼痛(NRS)評分0～2分，生命體征平穩(wěn)，均順利轉(zhuǎn)回病房。

2 麻醉護理配合

2.1操作前準備

2.1.1患者評估 麻醉護士于術(shù)前1 d到病房訪視患者，介紹術(shù)前注意事項、操作時體位、操作過程等，降低患者檢查前的焦慮情緒，使其能以良好的心態(tài)配合檢查。了解患者操作前禁食水情況，檢查新冠核酸咽拭子、抗體結(jié)果及凝血功能、乙肝抗體、血常規(guī)等生化結(jié)果，按照ASA風險評估表[5]、術(shù)后惡心嘔吐風險[6]等麻醉量表對患者進行評估，簽署麻醉知情同意書。

2.1.2評估插管條件 患者在鎮(zhèn)靜、催眠、保留自主呼吸的麻醉狀態(tài)下進行TEE檢查，此麻醉方式緊急情況下可能會進行氣管插管。麻醉操作前使用聽診器聽診患者雙側(cè)呼吸音，評估患者頭頸活動度、甲頦距離、張口度、Mallampati氣道分級等，根據(jù)評估結(jié)果準備相應(yīng)的插管設(shè)備和應(yīng)急預案，并向麻醉醫(yī)生匯報。

2.1.3用物、藥品準備 ①備好儀器設(shè)備及搶救裝置。95彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司生產(chǎn)，型號Vivid E)，6VT或6T經(jīng)食管超聲探頭，頻率1.7～3.4 MHz。監(jiān)護儀、麻醉機、氧氣裝置、吸引裝置處于備用狀態(tài)。一次性耗材，如超聲耦合劑、超聲無菌保護套、電極片、一次性牙墊等。準備氣管插管喉鏡、氣管導管、喉罩等搶救物品，應(yīng)對無痛TEE操作中出現(xiàn)的緊急事件。根據(jù)患者需求和麻醉風險，可配置BIS進行患者麻醉深度監(jiān)測。檢查操作前，醫(yī)護人員必須更換清潔手套，防止醫(yī)院感染，實行一人一口墊一治療巾。②準備鎮(zhèn)靜、催眠藥物，如舒芬太尼、丙泊酚等。檢查前應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚注射液抑制唾液腺和氣道腺體分泌，預防檢查中過多分泌物引起誤吸。此外還需要準備急救藥品，如腎上腺素、納洛酮、多巴胺等，以應(yīng)對患者操作中出現(xiàn)的循環(huán)波動、呼吸抑制等麻醉藥反應(yīng)。麻醉藥品應(yīng)雙人核對無誤，并抽取后置于無菌盤中備用[7]。

2.2操作中配合

2.2.1靜脈麻醉護理配合 患者入手術(shù)間后，右上肢建立靜脈通路，面罩6～8 L/min給氧。連接監(jiān)護儀監(jiān)測患者生命體征變化。遵醫(yī)囑靜脈推注，小劑量舒芬太尼(5～10 μg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)，維持BIS值60～85，使患者處于鎮(zhèn)靜或淺麻醉狀態(tài)。

2.2.2體位管理 麻醉誘導前協(xié)助患者取左側(cè)屈膝臥位。TEE檢查開始后患者體位改變會影響探頭定位和B超顯影，麻醉護士需協(xié)助患者雙膝并攏屈曲，背部放置“L”型翻身枕增加體位的穩(wěn)定性。同時將患者左上肢置于身前側(cè)，有利于麻醉醫(yī)生操作?；颊哳^部墊軟枕，枕頭高度依據(jù)患者體型調(diào)整，確保頭與脊柱在同一水平面，采取仰面抬頜法將麻醉面罩輕扣于鼻部，顯露出口腔位置并使患者頭頸前屈后伸，有助于超聲醫(yī)生順利置入TEE探頭。在無痛TEE操作過程中，麻醉護士需隨時調(diào)整患者頭頸的屈曲度，協(xié)助超聲醫(yī)生操作。

2.2.3醫(yī)護人員站位及布局 麻醉醫(yī)生、超聲醫(yī)生、麻醉護士緊密配合才能順利完成無痛TEE檢查。B超、監(jiān)護儀分別置于患者頭部上方左右兩側(cè)。超聲醫(yī)生位于患者頭部右側(cè)進行操作，同時升高檢查床位平齊超聲醫(yī)生腰部，有利于TEE探頭順利置入，同時方便觀察監(jiān)護儀、B超顯示來判斷患者對操作的反應(yīng)。麻醉醫(yī)生位于患者左側(cè)，方便從左上肢靜脈給予麻醉藥物和監(jiān)護儀上觀察患者生命體征變化。麻醉護士位于患者頭部上方，給予面罩持續(xù)給氧和協(xié)助超聲醫(yī)生探頭置入。

2.2.4無痛TEE操作護理配合 檢查TEE探頭完整性，將超聲探頭與主機連接，打開探頭驅(qū)動軟件，根據(jù)病情選擇合適的檢查模式；將超聲藕合劑涂于食管探頭頂端及前段的表面以潤滑食管，避免與探頭之間的氣體阻隔[8]。探頭置入前清除患者口腔內(nèi)異物，有假牙者取下假牙。靜脈麻醉后，超聲醫(yī)生調(diào)整角度準備將超聲探頭從口腔置入時，麻醉護士采用仰面抬頦法向上向前輕提患者下頜，打開口、咽腔，觀察患者生命體征變化，協(xié)助醫(yī)生置入探頭。探頭置入困難時，更換小一號探頭重新嘗試或由麻醉護士手持喉鏡暴露會厭部進行協(xié)助，以減少探頭暴力置入造成的創(chuàng)傷，同時使用牙墊保護TEE探頭和避免患者牙齒受到損傷。探頭置入或退出遇到阻力時，提醒醫(yī)生探頭前端是否處于彎曲或者被卡鎖固定狀態(tài)，以免探頭前端被固定時進行移動造成患者損傷和儀器損壞。長時間使用時還需注意觀察探頭溫度，如探頭溫度過高及時停用降溫。

2.3超聲探頭消毒 按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004年版)》的要求[9]，內(nèi)鏡嚴格按照預處理-清洗-漂洗-消毒-終末漂洗-干燥-儲存的程序處理和保存。內(nèi)鏡從患者體內(nèi)取出后立即用1∶270多酶液濕紙巾或濕紗布擦去外表面污物進行預處理，將鏡體浸泡在1∶270多酶液中清洗，刷洗鏡身至無污物，將鏡體在流動水下沖洗至無酶液殘留后浸泡在0.5%鄰苯二甲醛不少于5 min[10]，最后進行終末漂洗至少3 min，將TEE鏡體置于專用干燥臺，待鏡體干燥后懸掛于儲存柜中備用。

2.4無痛TEE相關(guān)并發(fā)癥的護理

2.4.1TEE操作并發(fā)癥 無痛TEE操作中，雖然降低了探頭置入時患者的不適和應(yīng)激反應(yīng)，但對置入探頭困難的患者仍會造成創(chuàng)傷。超聲醫(yī)生通過熟練、輕柔的手法，麻醉護士可調(diào)整患者體位、可視喉鏡來協(xié)助檢查，必要時更換小一型號探頭進行操作，避免暴力置入造成的損傷?；颊咴诼樽頎顟B(tài)下不能做出有效的反饋，麻醉護士密切觀察超聲醫(yī)生的操作進程和患者生命體征變化，特別是血壓變化。操作結(jié)束后，3例出現(xiàn)探頭帶血，蘇醒期7例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、咽喉疼痛等癥狀，本組患者操作中無大出血等危重并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.2呼吸抑制 無痛TEE在靜脈麻醉下完成檢查，患者有可能出現(xiàn)呼吸抑制。當患者呼吸頻率變慢變緩，甚至出現(xiàn)呼吸停頓，及時提醒超聲醫(yī)生，必要時停止操作；麻醉護士抬下頜，高流量(6～8 L/min)吸氧，直到呼吸恢復，脈搏血氧飽和度上升至0.96及以上，超聲醫(yī)生可繼續(xù)操作。如呼吸無改善，超聲醫(yī)生退出TEE探頭后，麻醉護士面罩加壓給氧并手控麻醉機幫助患者恢復呼吸保證機體氧合狀態(tài)，麻醉醫(yī)生根據(jù)患者病情變化決定是否進行氣管插管，而后超聲醫(yī)生完成后續(xù)操作。本組2例出現(xiàn)呼吸抑制，麻醉護士面罩加壓給氧后呼吸恢復，無氣管插管情況出現(xiàn)。

3 小結(jié)

TEE檢查是一種半創(chuàng)傷性技術(shù)，麻醉護士應(yīng)熟悉各種探頭操作手法，加強技術(shù)培訓，嚴密觀察患者生命體征及操作中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好充分的準備，以配合醫(yī)生對突發(fā)情況做出積極應(yīng)對，提高檢查成功率和安全性。