家庭參與老年人機構養老的干預研究進展

吳雪婷，趙明利

老年人入住養老機構后，缺乏歸屬感，較易出現焦慮、抑郁等負性情緒，嚴重影響其養老生活質量[1]。與此同時，家庭成員的角色雖發生轉變，但其作為老年人的重要支持者，在參與老年人機構養老的過程中仍然發揮著不可替代的作用[2-4]。據《中華人民共和國2019年國民經濟和社會發展統計公報》數據顯示，我國60周歲及以上老年人口達25 388萬人，占總人口18.1%[5]。隨著家庭養老功能的逐漸弱化，加上“老少分居”現象顯著，空巢老人增多，機構養老成為越來越多家庭的選擇[6]。目前，國外積極嘗試家庭參與老年人機構養老的干預研究，開展系列干預項目用于提高家庭參與水平，干預效果顯著。國內對家庭參與老年人機構養老的報道為相關概念介紹、量表研制、動機及行為探討等方面[7-10]，對如何具體開展家庭參與干預尚缺乏報道。本文對家庭參與老年人機構養老的干預研究進行綜述，旨在為實施家庭參與老年人機構養老的干預提供參考。

1 家庭參與的內涵及類型

目前針對家庭參與尚無統一明確的定義。Gaugler[11]認為，家庭參與是一個多維度的結構，包括拜訪、社會-情感關懷、倡導和提供個人護理。韓夢丹[10]在其研究中指出，家庭參與老年人機構養老主要有參與生活照護、監督照護、經濟支持、決策支持、情感慰藉、指導建議6種類型。多項研究發現，家庭成員通過探望、提供日常生活所需物品、協助老年人日常活動等參與老年人的機構養老生活[12-14]。Puurveen等[15]在其研究中指出，家庭成員認為自己在為機構老年人提供情感支持方面扮演著不可替代的角色。Thoresen等[16]研究表明，家庭成員參與老年人臨終關懷決策的意愿較為強烈。Gaugler等[17]指出，在家庭成員擔心老年人的護理質量以及老年人對機構生活的適應時，會更多地參與到監督照護和指導建議中去。

2 家庭參與干預的理論依據

家庭參與老年人機構養老的干預研究使用的理論框架包括家庭系統理論[18]、平衡理論[19]、家庭參與概念模型[20]。家庭系統理論[18]將家庭看作一個整體，家庭成員之間形成一個互動的系統，一個成員的行為會影響其他成員的行為、認知和情感變化，同時也會導致他們對行為、認知和情感的反思，因此家庭成員作為老年人的重要支持力量，對老年人的身心健康起著至關重要的作用。平衡理論[19]認為正式組織與主要群體二者并不矛盾，養老機構可扮演正式照護的角色，家庭成員作為非正式照護角色，兩者之間相互合作，為實現機構老年人的“人性化照護”共同作出各自的貢獻。家庭參與概念模型[20]明確了家庭參與的類型，包括探望、社會情感支持、日常生活照護、工具性日常生活照護、監督照護和指導照護。

3 干預的內容和方法

家庭參與老年人機構養老的干預內容主要為家庭成員的溝通技能培訓，舉辦家庭會議制訂滿足老年人利益并促進持續護理的策略，參與老年人醫療服務與計劃制訂，為老年人提供情感支持、社會支持等方面。干預方式可為團體干預、個體干預，并基于移動電話、智能應用程序、面對面等途徑進行。干預時長多為16周內，主要通過評價護理人員對家庭成員的滿意度，家庭成員的負擔感，養老院的護理服務質量，老年人的孤獨感，生理健康等情況來驗證干預效果。

3.1護理合作伙伴項目(Partners in Caregiving Program，PIC) 該項目由Pillemer等[21-22]開發，旨在減少沖突，改善家庭成員和護理人員之間的溝通。PIC項目是一個“基于單元”的干預，要求護理人員與老年人家屬必須在同一個單元，通過頭腦風暴、角色扮演、小組討論等開展溝通技巧和解決沖突的培訓，促進護患伙伴關系。Pillemer等[21]從6所養老機構隨機抽取66名護理人員和41名家庭成員實施干預，2個月后，對參與者進行訪談顯示，家庭成員和護理人員對該項目的滿意度較高。2003年，Pillemer等[22]從20所養老機構招募932名家屬和655名護理人員，隨機分到干預組和對照組，針對護理人員進行1次7 h培訓，針對老年人家屬進行2次共7 h培訓，分別在基線評估后2個月、6個月進行2次電話訪談，結果顯示，干預組護理人員的同理心感知能力提升、職業倦怠水平有所下降，家庭成員與護理人員的沖突減少，家庭成員對家庭行為支持度的感知有所增加。該研究培訓次數少，持續時間長，未能有效保證效果的延續性，也未對老年人進行客觀評估。我國可借鑒項目培訓中的內容，結合實際情況進行文化調適，確保效果的延續性，并可以針對老年人情況進行客觀評估。

3.2家庭參與照護(Family Involvement in Care，FIC)干預 Maas等[23]針對癡呆老年人設計的FIC干預，旨在幫助家庭成員與工作人員形成新的照顧伙伴關系角色。FIC干預方案的4個關鍵要素包括：確定家庭照顧者的角色定位；培訓家庭成員按既定角色參與照顧；協商并達成伙伴關系；家庭成員和工作人員評價效果并根據目標達成情況重新修訂家庭照顧者的角色定位。干預的核心是家庭工作人員會議，協商家庭成員參與護理的形式和程度，將參與數量、強度、時長等記錄在合作協議表格內。在FIC干預實施前，工作人員需接受3次(每次8 h)培訓，培訓內容主要是與家庭成員協議技巧、FIC干預及原理。對家庭照顧者的培訓主要通過研究者制作的FIC教育資源手冊進行，手冊內容主要是為癡呆患者設計的活動以及相關信息。Chang等[24]對日托中心19例腦卒中老年患者及家庭照顧者進行為期12周的干預，干預組家庭成員接受每周1 h的關于家庭參與腦卒中患者護理重要性和照料技巧的教育，干預結束后與護士一起針對老年人起草健康管理計劃，結果顯示，干預組家庭成員對機構的滿意度提高，改善了腦卒中老年人的感知健康。Jablonski等[25]在美國中西部14所養老機構實施FIC干預，將164名老年人家屬隨機分為對照組和干預組，干預組接受為期9個月、每月1次的會議，協議家庭成員參與護理的形式和程度，結果顯示干預組老年人病情惡化的進程減緩。但其并未對癡呆老年人的功能和認知狀況產生相應影響，下一步可考慮多方面因素，進一步制訂有針對性的干預措施。

3.3基于網絡的視頻干預 隨著信息化技術的快速發展，研究者借助網絡對養老院老年人及家庭成員進行干預的研究逐漸增多。Tsai等[26]使用通訊軟件(MSN或Skype)對養老院老年人每周與家人進行5 min視頻互動，每周1次，持續3個月，為老年人提供了社會支持，減輕了老年人的抑郁狀態和孤獨感。之后，Tsai等[27]深度訪談我國臺灣北部10所養老院的34名老年人，要求他們描述在養老院與家人進行3個月視頻交流的經歷，研究者建議為視頻會議開發更多的互動內容，如為老年人及其家庭成員使用培訓光碟，以幫助家庭更好地了解養老院護理質量以及老年人狀況。2011年Tsai等[28]選取16所養老機構的90名老年人進行至少3個月的視頻會議互動，分別在基線、基線后3個月、6個月和12個月，以面對面訪談的形式進行干預效果評價，研究發現，視頻會議項目對緩解養老院老年人的抑郁癥狀和孤獨感有長期效果。這種干預還提高了長期情感社會支持和短期評價支持，降低了老年人的工具性社會支持。2020年，該學者又將7所養老機構的62名老年人隨機分為干預組和對照組，干預組使用智能手機和“LINE”應用程序每周與家人互動1次，持續6個月，結果顯示，基于移動電話的視頻會議有效改善了老年人的孤獨感、生理健康、活力和疼痛等方面的情況[29]。未來研究可考慮利用信息化技術，結合家庭成員和老年人意愿，促進兩者雙向溝通互動，立足老年人的需求，為老年人提供更多的支持。

3.4臨終關懷決策干預 入住養老機構的老年人存在年齡大、患病率高等特征，可能比社區及居家老年人更多地面對和思考死亡的問題[30]。Livingston等[31]對倫敦1所護理院的護理人員及癡呆癥老人的家庭成員進行臨終關懷決策干預，干預前先就提供臨終護理的問題對護理人員進行訪談，之后對護理人員進行10次臨終關懷決策培訓，再通過4次會議，由護理人員與老年人及其家屬共同制訂預先護理計劃，確保老年人的利益最大化，研究結果顯示，書面形式的預先護理計劃顯著增加，家屬表示向護理人員咨詢與討論臨床決策的次數增多，家屬滿意度提高。王業青等[30]調查也發現，家庭內討論死亡情況、子女看望次數對老年人死亡態度有顯著影響。因此，將臨終關懷作為家庭參與機構養老的一項內容值得探討，尤其是如何促進家庭內討論死亡話題。

4 啟示

4.1開展家庭參與老年人機構養老干預具有必要性 我國目前針對家庭參與老年人居家護理的干預較豐富[32-34]，但對老年人入住養老機構后，家庭參與老年人機構養老方面的干預有所忽略。老年人入住養老機構后，與家人、朋友分離，生活環境改變，缺乏歸屬感，生活質量受到一定的影響。家庭成員作為老年人情感支持的主要來源，雖從主要照護者變成非主要照護者，但其在老年人養老過程中仍然發揮著不可替代的作用。因此，家庭參與老年人機構養老對提升老年人機構養老幸福體驗和生活質量具有重要意義。

4.2形成符合我國文化背景的家庭參與老年人機構養老干預項目 國內探討家庭參與老年人機構養老的研究多見于家庭成員探望老年人的頻次與老年人的主觀幸福感、孤獨、焦慮抑郁等相關性研究。老年人入住養老機構后，面對家庭角色的轉變，出現情緒負性化、生活質量下降，如何調動家庭成員參與到老年人機構養老的過程中，找到家庭成員與養老機構職責的“平衡點”十分關鍵。因此，應結合我國實際情況，借鑒國外相關研究經驗，以老年人需求為出發點和落腳點，探討我國家庭參與老年人機構養老的影響因素，發揮機構護理人員的優勢，利用信息化技術，注重從不同角度或層面制訂切實可行的干預方案，豐富家庭參與的形式，為我國機構老年人獲得幸福體驗和提高晚年生活質量提供基本保障。