床旁超聲用于壓力性損傷評估的研究進展

劉歡，丁乾容，尹萬紅，田永明

壓力性損傷(Pressure Injury，PI)在重癥患者中的發病率和患病率高達39.3%和32.7%，給患者和社會帶來沉重的負擔[1-2]。目前，壓力性損傷的臨床診斷主要參照相關指南[3]，其本質是基于肉眼可見或直接觸診可得的組織缺損或累及的組織結構[4]，無法獲取損傷的全面信息，因此，臨床上對壓力性損傷進行準確鑒別存在一定困難。深層壓力性損傷起源于肌肉層面，7～10 d才會呈現出全層組織缺損，其內部變化可能遠遠早于皮膚潰瘍或破損等外觀表現，且損傷范圍可能比最初顯現的更廣泛[5]。膚色較深者很難依靠視診、問診和觸診鑒定患者是否有壓力性損傷，也難以判斷該損傷是1期還是深部組織損傷[6]。此外，部分損傷如失禁性皮炎與壓力性損傷較為類似，臨床上也難以通過視診或觸診進行準確判斷[7]。早期發現和識別壓力性損傷并與其他類似損傷鑒別，是壓力性損傷預防和管理的關鍵。隨著床旁超聲在護理領域的廣泛使用，其為壓力性損傷的可視化診療和護理提供了重要支持和幫助。本研究對床旁超聲在壓力性損傷評估中的研究進展進行綜述，以為壓力性損傷早發現、早干預提供參考。

1 床旁超聲評估壓力性損傷的機制

1.1超聲評估壓力性損傷的基礎 壓力性損傷發生的機制尚未完全清楚，目前較為認可的是缺血、缺血再灌注損傷、淋巴功能受損、細胞持續變形學說[8-11]。局部缺血阻礙了細胞的氧供應和能量代謝，導致細胞死亡，進而組織壞死。缺血再灌注損傷是由于富氧血液再灌注到先前缺血的局部區域后產生大量的氧自由基而導致細胞損傷，進而導致組織損傷。淋巴功能受損是由于受壓時局部淋巴管阻塞，影響細胞和組織活動產生的廢物排泄。細胞變形是由于持續暴露于外部機械力的作用，局部細胞持續變形，引起細胞代謝障礙，從而發生后續損傷。無論基于哪種學說，壓力性損傷發生時細胞水平的變化均會導致炎癥反應和水腫，損傷區域的組織間液異常增加，這些壓力性損傷發生的初步跡象可以被超聲早期發現[12]。超聲成像的基本原理是超聲探頭發射超聲波，當超聲波經過不同組織后發生回波，回波再次作用于超聲探頭，通過探頭內部的壓電晶體作用產生電流，經過處理后形成超聲影像。如果超聲波遇到液體，就會被吸收，在圖像中形成一個暗區，即低回聲區或無回聲區。相反，超聲波遇到致密組織時，產生明亮的反射，即為高回聲或強回聲。正常皮膚及皮下組織超聲影像依次為：表皮層為回聲較亮的光帶；真皮層回聲稍低，呈密集的中等疊狀回聲即短細狀回聲，與真皮內緊密排列的纖維組織有關；皮下脂肪層一般呈低回聲，有筋膜包裹時，在筋膜與脂肪之間可顯示稍強回聲帶；肌肉組織的回聲較脂肪組織強，回聲較為粗糙，各層肌纖維回聲清晰，長軸切面呈羽毛狀或水紋狀回聲，短軸則呈斑點狀；骨皮質呈強回聲帶，連續性良好，光滑致密，后方聲影；骨髓呈弱回聲[13]。當局部組織有損傷，如出現炎癥和水腫，超聲探測時就會發現局部組織反射性減弱，在皮膚和皮下組織出現低回聲區等一些異常征象[14]。

1.2壓力性損傷的超聲影像學變化 Quintavalle等[15]研究發現，在壓力性損傷出現潰瘍癥狀之前，超聲可發現骨組織和皮膚之間的深層組織水腫。Kitamura等[16]利用超聲對胸部手術患者追蹤研究發現，在壓力性損傷發生早期，脂肪層水腫變厚和肌肉層變薄是明顯特征。Yabunaka等[17]研究則顯示，皮下脂肪起著保護肌肉和骨骼免受外力的作用，壓力性損傷引起炎性反應和水腫時，皮下脂肪層中的淺筋膜消失，超聲表現為粗糙的均勻的低回聲，增厚的脂肪層以及不清楚的層次結構；若炎癥和水腫改善，皮下脂肪層的結構重新變得清晰，若壓力性損傷進一步進展，脂肪會壞死并表現出不均勻的低回聲區域。Aoi等[18]將灰階超聲下壓力性損傷的影像學表現總結為層次結構不清、低回聲病灶、筋膜不連續和不均勻低回聲區4種典型類型。其中最常見的表現是粗糙回聲紋理的層次結構不清，為不能清楚分辨淺筋膜、深筋膜、肌肉層以及骨骼等皮下結構的超聲影像，往往呈現為低對比以及粗糙的分辨率，提示組織水腫。低回聲病灶則表現為無回聲或低回聲的局部病灶，如果低回聲區域相對小且邊緣清晰，則提示有積液，如膿腫、血腫等。若為相對較大且邊緣不清晰，則提示皮下組織層存在明顯水腫或炎性反應。筋膜不連續則表現為斷線狀或不連續的線狀筋膜，部分筋膜消失，提示肌肉脂肪層受損。不均勻低回聲區則表現為局部圓形或橢圓形低回聲或無回聲區內夾雜有高回聲信號，提示局部組織存在炎性滲出液、壞死組織或碎片。此外，壓力性損傷發生時其局部的血流狀況也有變化，如受長期、持續性的機械應力作用，深部組織損傷后會出現局部血管床減少、血流緩慢，通過彩色多普勒可檢測受損局部的血供狀況，協助對損傷情況和后續進展進行判斷[19]。另外，若使用超聲彈性成像技術，還可檢測局部組織因變形而引起的組織彈性減退及組織僵化，這也可協助診斷壓力性損傷的發生和進展[16]。因此，通過灰階超聲、彩色多普勒及超聲彈性成像技術，都能較客觀、可靠地反映局部組織的回聲、血供及組織彈性改變等情況，從而對壓力性損傷進行有效的評估。

2 床旁超聲在壓力性損傷評估中的作用

2.1早期發現潛在壓力性損傷 壓力性損傷的早期發現和識別是壓力性損傷管理中最重要的一環，床旁超聲可及早發現潛在壓力性損傷[20]。有研究對男、女殘疾籃球運動員骶骨和雙側坐骨部位進行超聲檢查發現，盡管皮膚表面無明顯損傷，但45%的男性運動員和68.2%的女性運動員有深部組織損傷，其中中樞神經系統障礙者的發生率高于骨骼系統疾病者，日常生活中使用輪椅者的發生率高于僅比賽時使用輪椅者[21-22]。Swaine等[23]利用超聲對急診23例有壓力性損傷風險(Braden評分<18分)的患者進行全身13個好發部位(評估部位無現存壓力性損傷)的評估和追蹤，299個掃描部位中133個部位呈陽性，其中79個皮下組織損傷陽性，54個深部組織(肌肉骨骼)損傷陽性，10個超聲掃描陽性部位在2～7 d出現肉眼可見的深部組織損傷。Quintavalle等[15]利用超高頻超聲對長期照護機構中119例壓力性損傷高風險患者(Braden評分<18分)的足跟、骶骨和坐骨結節進行檢查(評估部位無現存壓力性損傷)，并與15名健康志愿者進行對比發現，壓力性損傷高風險患者的630處(占55.3%)超聲影像結果與健康志愿者相比有差異，主要表現為皮膚層次結構不清楚，皮膚或皮下組織水腫或滲出，其中79.7%超聲影像異常的部位，局部外觀上沒有發紅等異常表現。Kanno等[24]采用超聲、視診和觸診對43例男性脊髓損傷患者骶骨和雙側坐骨部位進行評估，其中112個部位超聲、視觸診評估結果均正常，9個部位單純超聲檢查異常，6個部位超聲和觸診檢查異常，3個部位超聲和視、觸診檢查均為異常，超聲能夠比視診和觸診更早發現可能存在的深部組織損傷。Deprez等[25]采用超聲彈性成像對小鼠檢查發現，超聲能較早檢測到小鼠深部組織變性引起的組織彈性減退，也可更早發現深部組織損傷。

2.2協助判斷壓力性損傷分期 壓力性損傷準確分期是護理質量管理和臨床干預的前提。Porter-Armstrong等[26]對50例血管外科住院患者的足跟和/或骶尾部皮膚同時采用超聲和臨床觀察評估壓力性損傷，發現超聲影像的定性分類與臨床評估結果不匹配。臨床評估時認為2例患者骶尾部損傷為1b級(不可褪色的紅斑)，但超聲影像表現卻正常；16例患者的足跟損傷臨床評估時判斷為不超過1a級(可褪色的紅斑)，但超聲影像卻有明顯異常，表現為表皮下炎癥、帶狀皮膚損傷和嚴重的皮下損傷，相當于2期壓力性損傷的嚴重程度。因此，超聲能夠更為準確地協助判斷壓力性損傷的真實分期。國內研究也發現，通過超聲協助診斷，能夠顯著提高3期、不可分期和深部組織損傷期壓力性損傷的診斷達標率[27]。超聲檢查呈現的是局部組織病理生理改變，避免了局部皮膚老繭、色素沉著及解剖學差異等給視覺和觸覺評估帶來的干擾，也提高了完整皮膚或有痂殼皮膚下局部組織情況觀察的準確性。

2.3明確判斷損傷范圍 根據現行的壓力性損傷評估流程，壓力性損傷范圍一般通過肉眼觀察或觸診(可借助工具如鑷子等)判斷，只能了解到表象損傷(如壞死區域的范圍)，對周圍組織亞損傷或表面不明顯的損傷無法準確判斷。潛行在3期和4期壓力性損傷患者中發生率可高達57%，若不能及時發現和治療，則會明顯延長傷口愈合時間[28]。臨床一般使用棉簽或鑷子進行潛行的評估，然而僅通過視覺評估很難觀察受損區域的邊緣，如果傷口很小，也沒法順利使用棉簽或鑷子進行準確探測。伴有潛行的壓力性損傷大多皮下組織、肌肉層及筋膜之間已存在脫落剝離，超聲能在皮膚完整處對潛行的范圍、內部回聲、周圍血管等進行觀察，明確損傷范圍和性質[29]。Aoi等[18]研究發現，部分損傷傷口床視診和探查無特殊，傷口周圍皮膚視診完好，但超聲檢測則顯示周圍皮下組織存在筋膜不連續和不均勻低回聲表現，傷口周圍皮下組織有潛行，通過超聲可評估亞損傷及潛行范圍。Andersen等[30]使用高頻超聲對壓力性損傷傷口、距離傷口床5 cm處和沒有損傷的參照皮膚探查發現，在壓力性損傷傷口床和傷口周圍皮膚中可見低回聲表現，但在參照皮膚中則未發現超聲影像異常，指出皮膚及皮下組織受到壓力等的影響比實際壓力性損傷呈現的范圍和嚴重程度更大，超聲可以協助發現周圍組織潛在損傷和真正損傷范圍。

2.4為臨床干預提供指導 精準的預防治療是壓力性損傷管理的核心，床旁超聲能為壓力性損傷的臨床干預提供高效指導。Aoi等[18]研究發現，所有類型壓力性損傷可能存在分層不清和低回聲病變，若某損傷僅存在皮下組織層次不清和(或)低回聲表現，則表示損傷較輕，積極減壓或早期干預一般可阻止壓力性損傷進展。若某個損傷的超聲影像出現筋膜不連續和不均勻低回聲區，即使目前該損傷肉眼評估為1或2期壓力性損傷，但其未來發展為深部組織損傷的可能性極大，需引起高度重視并采取更為積極高效的應對措施。Matsumoto等[31]使用超聲對11例不同分期壓力性損傷傷口床下及傷口床周圍組織的損傷情況進行評估并追蹤。5例皮下組織超聲影像呈云朵征，其損傷隨著時間進行性加重(傷口增大和深度增加)，而4例皮下組織超聲影像呈鵝卵石征的壓力性損傷則逐漸好轉，2例皮下組織既無云朵征也無鵝卵石征(僅呈現層次結構不清)的壓力性損傷完全愈合。因此，對超聲影像呈云朵征的損傷，臨床需積極清創，而對呈鵝卵石征的損傷，主要策略則為增加活動或減壓，護理干預措施更為保守。此外，超聲還可為傷口床準備提供有力支持。對有潛行的壓力性損傷，當傷口明顯愈合不良，若超聲評估發現其潛行區域存在云朵征(壞死組織)時，則需積極清創進行傷口床準備以促進傷口愈合。對不可分期壓力性損傷需清創時，可以通過使用超聲的能量多普勒模式來確定無血流的范圍和深度，以精準指導清創的最佳范圍和深度，快速和徹底去除壞死組織，保護具有活力的組織不被過度清除。

2.5協助鑒別壓力性損傷與類似損傷 失禁相關性皮炎和壓力性損傷均好發于危重癥患者臀部或骶尾部，失禁相關性皮炎是最容易與壓力性損傷混淆的損傷之一。韓國和歐洲國家調查顯示，護士鑒別壓力性損傷和失禁相關性皮炎平均正確率為22%～53%[32-33]。國內研究顯示，ICU護士對壓力性損傷和失禁相關性皮炎的鑒別正確率為65%[34]。雖然二者在發病機制上有明顯差異，但部分傷口較為相似容易混淆，臨床護士鑒別能力較差，床旁超聲可作為一種技術手段協助鑒別。研究發現，高頻超聲下壓力性損傷的發生和進展過程為：首先在深部皮下組織中出現水腫，隨之水腫從皮下組織層進展到真皮層，再進展到真皮/表皮交界處，并形成聚集。整體來說是從骨部位開始的深層水腫逐步向淺層延伸。而對于失禁導致的皮膚損傷，其水腫表淺，一般聚集在表皮下，在皮下組織和深層組織中未見水腫[15]。此外，由于壓力性損傷有不同深度和分期，超聲影像中可看到低回聲區、筋膜不連續等不同表現，但失禁相關性皮炎深部組織的超聲影像一般正常。超聲影像的差異也驗證了壓力性損傷和失禁相關性皮炎的發病機制不同，即壓力性損傷是“從下到上”的損傷，而失禁相關性皮炎為“從上到下”的損傷[35]。

3 床旁超聲評估壓力性損傷的挑戰

3.1壓力性損傷超聲判斷標準和標準實施方案尚未建立 盡管國內外越來越多的學者開始對不同分期壓力性損傷和壓力性損傷發展過程的超聲影像學改變、特征性表現進行研究，但各類研究的側重點或關注點并不一致，超聲評估的角度也不一致，研究成果的一致性和系統性存在較大差異，因此，目前尚無與現行的壓力性損傷臨床診斷標準對應的壓力性損傷超聲影像學診斷標準，也無統一的、規范化的壓力性損傷超聲評估執行方案。如目前研究中對超聲檢查的部位(如傷口床或周圍皮膚)尚未達成一致。當傷口床已經開放，并且深部組織已經暴露時，超聲評估傷口床是否有必要；在檢查時是否考慮到損傷可能延伸到傷口外并有潛在破壞，從而需要常規檢查周圍皮膚等，目前都尚未達成一致。因此，需建立一套包括壓力性損傷超聲診斷標準、超聲評估指征、評估部位選擇、超聲評估執行方案在內的執行標準，以規范臨床行為。另外，有學者也強調超聲掃描中發現的異常不一定與實際的組織變化或異常相對應，因此，需要在廣泛獲得健康人群正常掃描結果基線上去提取壓力性損傷最具標志性的特征[36]。在急性護理環境中，對每例患者進行超聲掃描的可行性較低，超聲評估的最優掃描時間、掃描設置和探頭頻率等要求都需要建立。

3.2床旁超聲用于壓力性損傷臨床實踐具有較高要求 現有研究對評估壓力性損傷的超聲探頭頻率存在較大差異性，為7.5～50.0 MHz。臨床一般選用10 MHz左右的探頭，可以較為清楚地看到表皮層、真皮層、皮下組織層(脂肪層)、肌層和骨膜，但對一些微小改變可能不易察覺。探頭頻率越高，皮下組織成像越清晰，但由于穿透性降低，20 MHz探頭只能在皮膚表面下20 mm處成像，此時雖可以清晰觀察到表皮和真皮的細微變化，但沒法判斷皮下深層組織的改變。因此，在壓力性損傷測量時，操作者需根據不同部位的組織厚度以及預期觀測目標來選擇不同頻率的探頭。患者不同體位時超聲測量結果有較大變化。Gabison等[37]研究發現，在仰臥位和側臥位對坐骨結節皮膚及皮下組織進行檢查時，雖然肌肉組織的厚度和對比度測量結果較為一致，但仰臥位肌肉回聲度較低，由于深部組織損傷一般起源于肌肉，回聲在異常組織成像診斷中起著重要作用，不同體位可能對研究結果的真實性有差異性影響。使用超聲檢測壓力性損傷時，需規定和報告患者的體位，至少同一患者每次測量時需保持體位的一致(包括屈髖屈膝角度等)，以減少體位對測量結果的影響。超聲成像質量會影響其預測性，臨床上由于各種操作原因，圖像質量存在差異，導致超聲掃描結果難以解釋[36]。壓力性損傷一般在骨突部位進行超聲探測，由于部分部位的皮膚及皮下組織較為薄弱，不同輕重的探頭壓力會造成影像中皮膚及皮下組織的層次結構有明顯差異，這對操作技術提出了較高要求。Grap等[38]制訂評分量表來規范采集圖像的質量，以保證測量結果的準確性和一致性。高質量的壓力性損傷影像至少需要能夠看出表皮、真皮和皮下組織之間的層次邊緣結構。此外，由于局部皮膚存在異質性，如局部存在老繭，或者并存失禁相關性皮炎等病變，可能給超聲影像解讀帶來困難。

4 小結

壓力性損傷的早期發現、識別以及合理處置具有重要意義。目前臨床壓力性損傷的識別和評估存在較多挑戰，如深層壓力性損傷難以早期發現和識別，肉眼可能無法準確判斷損傷分期、損傷性質和損傷范圍等。床旁超聲作為無創、無輻射、可視化的評估工具，可協助護士應對以上臨床困境，但目前仍然存在缺乏明確的超聲影像分級標準、科學標準的操作流程和適用范圍、對臨床人員的操作及技術要求較高等問題，使臨床應用受到局限，需要進一步深入研究。